應(yīng)用國(guó)際指南評(píng)價(jià)某院外科住院患者人血白蛋白臨床使用情況

蒙　龍，王　寧，馮　然，汪　盼，陳　邕（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，重慶　400016）

應(yīng)用國(guó)際指南評(píng)價(jià)某院外科住院患者人血白蛋白臨床使用情況

蒙龍＊，王寧，馮然，汪盼，陳邕#（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，重慶400016）

目的：為外科住院患者人血白蛋白臨床合理使用提供參考。方法：分析某院外科2014年1－3月住院患者人血白蛋白的使用情況，并以美國(guó)大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)（UHC）制訂的《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》（2010版）和歐洲《免疫球蛋白及白蛋白使用推薦》為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：556例患者共提交了895份人血白蛋白使用申請(qǐng)，主要集中在胃腸外科（29.7%）、肝膽外科（25.9%）和胸心外科（13.1%）。主要的用藥理由為糾正低白蛋白血癥（62.9%），其次是大手術(shù)期間的白蛋白補(bǔ)充（7.9%）和減輕肝硬化患者的腹水（4.4%）；僅95份（10.6%）人血白蛋白申請(qǐng)理由符合指南適應(yīng)證。最主要的不適宜用藥理由為糾正低白蛋白血癥。結(jié)論：該院外科住院患者人血白蛋白用量大，且其適應(yīng)證與指南相符率低，需加強(qiáng)人血白蛋白的合理、規(guī)范使用。

人血白蛋白；回顧性調(diào)查；臨床應(yīng)用；國(guó)際指南

人血白蛋白有維持血漿膠體滲透壓、運(yùn)輸代謝物等功能。人血白蛋白作為由注射乙型肝炎疫苗免疫的健康人血漿或血清通過(guò)提取制成的制劑，在臨床已經(jīng)廣泛使用超過(guò)70年。人血白蛋白原料的有限性決定了其供應(yīng)量有限，所以隨著臨床需求的增加，時(shí)有供應(yīng)短缺的情況發(fā)生，而且其昂貴的價(jià)格也給患者帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為了減少醫(yī)藥資源的浪費(fèi)、降低醫(yī)療成本，了解并規(guī)范人血白蛋白的使用顯得非常重要。本研究采用回顧性的方法，對(duì)某院外科人血白蛋白的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，并參考國(guó)外相關(guān)指南評(píng)價(jià)該藥的使用情況，為規(guī)范外科人血白蛋白使用提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1資料來(lái)源

某院為三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，由于該院要求人血白蛋白使用前由醫(yī)師提交申請(qǐng)，并由醫(yī)務(wù)處及住院藥房審核，故選擇該院2014年1－3月提交過(guò)人血白蛋白使用申請(qǐng)并使用過(guò)人血白蛋白（規(guī)格：10g/支）的外科住院患者為研究對(duì)象。

1.2方法

收集人血白蛋白使用申請(qǐng)，并通過(guò)病歷系統(tǒng)收集患者的相關(guān)資料，進(jìn)行回顧性調(diào)查分析。收集的資料包括：患者住院號(hào)、姓名、年齡、科室、性別、臨床診斷、人血白蛋白使用理由、用法用量和使用前的血清白蛋白濃度等。記錄的血清白蛋白濃度為離人血白蛋白使用時(shí)間最接近的患者血清白蛋白的濃度。在此基礎(chǔ)上，總結(jié)出某院人血白蛋白臨床應(yīng)用現(xiàn)狀及特點(diǎn)；同時(shí)，參考美國(guó)大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)（UHC）制訂的《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》（2010版）[1]和歐洲《免疫球蛋白及白蛋白使用推薦》[2]，對(duì)每份人血白蛋白使用申請(qǐng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。該評(píng)價(jià)由兩人獨(dú)立完成，如有異議則協(xié)商決定。

2　結(jié)果

2.1患者一般資料

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，該院外科科室在2014年1－3月共有556例患者申請(qǐng)并使用過(guò)人血白蛋白，其中男性333例（59.9%），女性223例（40.1%）。患者年齡為14～91歲，平均年齡（59.3±16.3）歲。這些患者共提交了895份人血白蛋白使用申請(qǐng)，共使用人血白蛋白3171支。

2.2人血白蛋白臨床應(yīng)用科室分布及用量統(tǒng)計(jì)

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，人血白蛋白共在外科13個(gè)科室中使用，人血白蛋白使用科室分布見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，該院人血白蛋白的使用主要集中在胃腸外科、肝膽外科和胸心外科，3個(gè)科室使用約占人血白蛋白使用總數(shù)的70%。

表1　人血白蛋白使用科室分布[例/支（%%）]Tab 1　Distribution of human serum albumin in departments [case/piece（%%）]

2.3患者個(gè)人人血白蛋白用量分布

通過(guò)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，患者人均提交1.6次人血白蛋白使用申請(qǐng)，每次平均申請(qǐng)人血白蛋白（3.5±1.1）支。患者人均人血白蛋白用量為（57.0±42.3）g，其中個(gè)人用量最高為360 g。患者個(gè)人人血白蛋白用量分布見(jiàn)表2。

表2　患者個(gè)人人血白蛋白用量分布Tab 2　Distribution of the amount of human serum albumin in each patient

2.4人血白蛋白使用理由統(tǒng)計(jì)及與指南推薦適應(yīng)證比較

對(duì)共計(jì)895份人血白蛋白使用申請(qǐng)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)顯示，有180例患者提交了多份人血白蛋白使用申請(qǐng)，其中有27例患者隨著病情的變化，人血白蛋白的使用理由發(fā)生了改變。該院人血白蛋白使用理由與符合適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)量及百分比見(jiàn)表3（由于部分患者有多個(gè)白蛋白使用理由，導(dǎo)致其被重復(fù)統(tǒng)計(jì)，所以總?cè)藬?shù)大于556）。由表3可見(jiàn)，人血白蛋白使用理由主要是低白蛋白血癥（62.9%），其次是大手術(shù)期間的白蛋白補(bǔ)充（7.9%）和減輕肝硬化患者的腹水（4.5%）。該院人血白蛋白的使用與指南的符合率偏低，而且絕大部分誤認(rèn)為可通過(guò)補(bǔ)充人血白蛋白來(lái)糾正低白蛋白血癥。

表3　該院人血白蛋白使用理由與符合適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)量及百分比Tab 3　Reasons for using human serum albumin and the number and percentage of them adapting to the indications in the hospital

2.5患者使用人血白蛋白前血清白蛋白濃度分布患者使用人血白蛋白前血清白蛋白濃度分布見(jiàn)表4。由表4可見(jiàn)，大部分患者使用人血白蛋白前血清白蛋白分布在20～＜25 g/L這個(gè)較低的范圍內(nèi)。其中，使用理由為低白蛋白血癥患者的平均血清白蛋白為（22.5±2.8）g/L。

表4　患者使用人血白蛋白前血清白蛋白濃度分布Tab 4　Distribution of human albumin concentration of patients before using human serum albumin

3　討論

本文通過(guò)對(duì)2014年1－3月間共556例患者及其895份人血白蛋白使用申請(qǐng)進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，了解了該院人血白蛋白使用現(xiàn)狀及特點(diǎn)，并通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，人血白蛋白使用申請(qǐng)中適應(yīng)證符合指南推薦適應(yīng)證的僅為10.6%，與目前國(guó)內(nèi)外的報(bào)道[3-4]相似，這也反映出目前人血白蛋白的不合理使用存在普遍性。相對(duì)于國(guó)內(nèi)，國(guó)外人血白蛋白使用的最常見(jiàn)的用法是用于心臟手術(shù)[3，5]和低白蛋白血癥[6-7]，而最常見(jiàn)的不合理用法是將人血白蛋白用于低白蛋白血癥[3，7]和營(yíng)養(yǎng)支持[6]。

本研究中低白蛋白血癥是主要的使用理由及不適宜用藥的原因。低白蛋白血癥通常與嚴(yán)重的疾病相關(guān)，其通常在老年、營(yíng)養(yǎng)不良、術(shù)后、急重癥（如嚴(yán)重感染、休克和失代償肝硬化）患者中出現(xiàn)，而且研究顯示低白蛋白血癥的嚴(yán)重程度也與患者的疾病嚴(yán)重程度和死亡率相關(guān)[8-9]。故有學(xué)者認(rèn)為，補(bǔ)充白蛋白能夠改善患者預(yù)后。雖然對(duì)于低白蛋白血癥患者是否需要補(bǔ)充人血白蛋白治療存在爭(zhēng)議，但是目前的研究越來(lái)越傾向于認(rèn)為低白蛋白血癥僅僅是一種疾病的“表現(xiàn)”，而不是“原因”，所以單純的補(bǔ)充白蛋白并不會(huì)有太大效果[10]。事實(shí)上，越來(lái)越多的研究表明，提高血清白蛋白雖然能暫時(shí)減輕癥狀，但并不能改善患者預(yù)后[11]。除此之外，雖然血清白蛋白有多種生理功能，而且在體內(nèi)非常重要，但是當(dāng)機(jī)體缺乏時(shí)常常顯得沒(méi)有多大影響[10]。如在先天性無(wú)白蛋白血癥患者中，盡管他們血漿中白蛋白含量極低（＜1 g/L），但是他們除輕微水腫外，全身情況仍然健康，而這有可能是血漿其他蛋白組分起了替代作用的結(jié)果[10]。所以，目前對(duì)于低白蛋白血癥的治療多是針對(duì)引起低白蛋白血癥的原發(fā)病進(jìn)行治療，當(dāng)原發(fā)病得以控制后，低白蛋白血癥便會(huì)得到糾正[10，12]。

圍術(shù)期的人血白蛋白使用也是值得注意的。首先，指南僅將大于40%的肝切除術(shù)和廣泛腸切除術(shù)認(rèn)定為可以補(bǔ)充人血白蛋白的大手術(shù)，而且需要滿足血清白蛋白低于20 g/L[2]。另外，部分醫(yī)師將人血白蛋白用作術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持，事實(shí)上人血白蛋白并不能作為蛋白質(zhì)的補(bǔ)充來(lái)源，這是由于白蛋白代謝半衰期長(zhǎng)，分解產(chǎn)物缺乏色氨酸，營(yíng)養(yǎng)價(jià)值較低，且營(yíng)養(yǎng)不良的根本原因是機(jī)體氮和熱量攝取不足或利用障礙。所以，針對(duì)此類(lèi)患者應(yīng)當(dāng)給予腸內(nèi)/外營(yíng)養(yǎng)支持及原發(fā)病治療。另外，指南也明確提出人血白蛋白并不能有效地起到促進(jìn)手術(shù)切口愈合或減輕手術(shù)切口水腫的作用[2]。

雖然部分人血白蛋白的使用理由與指南中提及的適應(yīng)證類(lèi)似，但是由于對(duì)其適應(yīng)證掌握不夠嚴(yán)格或者其人血白蛋白使用劑量/方法不夠規(guī)范，故仍被判定為不適宜。如對(duì)于出血性休克、非出血性休克及心臟手術(shù)患者，人血白蛋白僅為晶體溶液和非蛋白膠體的備選藥物，而部分患者優(yōu)先選擇人血白蛋白，或者在晶體溶液和非蛋白膠體液體復(fù)蘇后反應(yīng)良好而使用人血白蛋白均被認(rèn)為是不合理的。對(duì)于一般肝硬化伴腹水患者，通常首選利尿藥利尿，當(dāng)利尿效果不好且血清白蛋白濃度低于20g/L時(shí)方可使用人血白蛋白。

在人血白蛋白適應(yīng)證評(píng)價(jià)過(guò)程中，本文除了參考美國(guó)的《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》外，在國(guó)內(nèi)研究中首次將歐洲的《免疫球蛋白及白蛋白使用推薦》作為參考依據(jù)。人血白蛋白由于其來(lái)源的匱乏等原因，一直是一種治療地位特殊的藥品。本研究發(fā)現(xiàn)，該院人血白蛋白用量大，并且與相關(guān)指南相符率低。因此，應(yīng)當(dāng)重視循證醫(yī)學(xué)研究，加強(qiáng)合理用藥宣傳，改變醫(yī)師處方習(xí)慣，最終達(dá)到合理用藥的目的，使有限的資源發(fā)揮最大的作用。

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（編輯：晏妮）

Evaluation of Clinical Utilization of Human Serum Albumin in Surgical Inpatients in A Hospital by International Guidance

MENG Long，WANG Ning，F(xiàn)ENG Ran，WANG Pan，CHEN Yong（Dept.of Pharmacy，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

OBJECTIVE：To provide reference for rational use of human serum albumin for surgical inpatients.METHODS：The utilization of human serum albumin for surgical inpatients in a hospital during Jan.-Mar.2014 was analyzed and evaluated by UHC Guidelines for the Use of Album，Nonprotein Colloid，and Crystalloid Solutions（2010 edition）and European Immune Globulin and Albumin Use Recommendation.RESULTS：Among the 556 patients，totally 895 human serum albumin application were conducted，mainly involving development of gastrointestinal surgery（29.7%），hepatobiliary surgery（25.9%）and cardiothoracic surgery（13.1%）.The main reasons were correcting hypoalbuminemia（62.9%），followed by albumin supplemented during major surgery（7.9%）and alleviating ascites in patients with cirrhosis（4.4%）；only 95 applications（10.6%）were considered appropriate. The most prevalent inappropriate reason was for correcting hypoalbuminemia.CONCLUSIONS：Human serum albumin in the surgical inpatients in the hospital shows a large amount，and low consistent rate between indications and guidelines.The rational standardized utilization of human serum albumin should be strengthened.

Human serum albumin；Retrospective study；Clinical application；International guidance

R969.3；R977.8

A

1001-0408（2016）29-4061-03

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.29.08

＊藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：023-89011473。E-mail：Cpu0641022@sina.com

＃副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：023-89012413。E-mail：ccyao@163.com

（2016-03-10

2016-06-14）