靜注復(fù)合氨基酸與充氣式升溫機(jī)對(duì)腫瘤術(shù)后低體溫?zé)o寒戰(zhàn)患者的治療效果比較

羊晰君，繆長(zhǎng)虹，徐亞軍，張燕影，蘇子敏，侯文婷，葛圣金

1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；

2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科，上海 200032

靜注復(fù)合氨基酸與充氣式升溫機(jī)對(duì)腫瘤術(shù)后低體溫?zé)o寒戰(zhàn)患者的治療效果比較

羊晰君1，繆長(zhǎng)虹1，徐亞軍1，張燕影2，蘇子敏2，侯文婷1，葛圣金2

1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；

2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科，上海 200032

背景與目的：圍術(shù)期低體溫會(huì)影響腫瘤患者的預(yù)后，靜脈輸注氨基酸可以通過內(nèi)源性產(chǎn)熱升高體溫，充氣式升溫機(jī)是普遍使用的治療低體溫的一種物理方式。本研究探討靜脈輸注氨基酸對(duì)腫瘤患者術(shù)后低體溫是否有治療效果及與升溫機(jī)相比的療效。方法：選取57例胃癌患者，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡18～60歲，在硬膜外復(fù)合全身麻醉下行胃癌根治術(shù)，術(shù)后中心溫度低于36 ℃。進(jìn)入蘇醒室后隨機(jī)分為3組（n=19）：A組靜脈輸注氨基酸，速度2 mL·kg-1·h-1；B組給予充氣式升溫機(jī)；C組未給予干預(yù)措施。1 h內(nèi)每5 min記錄1次直腸體溫及熱舒適度，之后在2、6和24 h時(shí)分別記錄口腔溫度及熱舒適度?；颊哌M(jìn)入蘇醒室時(shí)及1 h后分別進(jìn)行1次血?dú)夥治觥＝Y(jié)果：1 h時(shí)，A組和B組之間體溫和熱舒適度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但均顯著高于C組（P＜0.05）；2和6 h時(shí)，A組體溫和熱舒適度明顯高于B組和C組（P＜0.05），B組和C組之間體溫和熱舒適度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；24 h時(shí)，3組之間體溫和熱舒適度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：靜脈輸注氨基酸升溫效果優(yōu)于充氣式升溫機(jī)，是治療術(shù)后低體溫更為有效便捷的方法。

復(fù)合氨基酸；充氣式升溫機(jī)；術(shù)后低體溫；腫瘤轉(zhuǎn)移

低體溫一般指中心溫度低于36 ℃，是圍術(shù)期常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)20%［1］。圍術(shù)期低體溫會(huì)引起患者凝血異常、失血量增大，術(shù)后感染機(jī)會(huì)增加，延長(zhǎng)住院時(shí)間［2-3］，使高危患者心臟不良事件如室速發(fā)生率增加3倍［4］。對(duì)于術(shù)后低體溫患者，充氣式升溫機(jī)是普遍使用的一種物理治療方式，其效果確切，操作安全方便，是較理想的治療方法［5］。但在很多不發(fā)達(dá)地區(qū)，蘇醒室內(nèi)配置的充氣式升溫機(jī)數(shù)量有限，其使用范圍明顯受到限制。靜脈輸注氨基酸可以通過內(nèi)源性產(chǎn)熱升高體溫［6］，既往研究認(rèn)為術(shù)前和術(shù)中輸注氨基酸可以預(yù)防術(shù)后低體溫的發(fā)生［7-8］。但靜脈輸注氨基酸對(duì)術(shù)后已發(fā)生低體溫患者治療效果的研究仍較少。對(duì)于圍術(shù)期腫瘤患者，低體溫可能會(huì)增加腫瘤細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，顯著影響腫瘤患者的預(yù)后［9］。因此，圍術(shù)期腫瘤患者一旦發(fā)生低體溫，必須及時(shí)接受治療。本研究以圍術(shù)期腫瘤患者為研究對(duì)象，將靜脈輸注氨基酸與使用充氣式升溫機(jī)比較，觀察輸注氨基酸對(duì)術(shù)后低體溫腫瘤患者的治療效果，以尋求治療術(shù)后低體溫更經(jīng)濟(jì)方便的方法。

1　資料和方法

1.1 一般資料

選取57例患者，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡18～60歲，男女不限，在硬膜外復(fù)合全身麻醉下行胃癌根治術(shù)，術(shù)后進(jìn)入蘇醒室時(shí)中心溫度低于36 ℃。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕期及哺乳期女性；內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；手術(shù)時(shí)間低于2 h或超過4 h（從劃皮開始），選擇此手術(shù)時(shí)間范圍是因?yàn)槿绻中g(shù)時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)嚴(yán)重影響患者的體溫調(diào)節(jié)功能；術(shù)前及術(shù)中輸血的患者；在蘇醒室內(nèi)發(fā)生寒戰(zhàn)；發(fā)生需要心血管活性藥物治療的低血壓或高血壓。本研究通過復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，并在術(shù)前與患者簽署知情同意書。

將57例患者隨機(jī)分為3組，每組19例患者。A組給予輸注復(fù)合氨基酸（樂凡命，復(fù)方氨基酸注射液，購(gòu)自華瑞制藥有限公司，以2 mL·kg-1·h-1（相當(dāng)于0.92 kcal·kg-1·h-1）的輸注速度持續(xù)輸注1 h。B組使用充氣式升溫機(jī)復(fù)溫1 h，充氣式升溫機(jī)包括主機(jī)Thermacare TC3146和Thermacare TC1050充氣式保溫毯（購(gòu)自美國(guó)Gaymar公司）。溫度設(shè)定在“high（43 ℃）”。C組未接受任何治療。3組患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量和手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表 1 患者一般資料Tab. 1 The characteristics of patients

表 1 患者一般資料Tab. 1 The characteristics of patients

Characteristics　Group A　Group B　Group C Gender（Male/Female）　15/4　13/6　16/3 Age/year　57.6±7.2　56.2±7.2　57.5±6.9 Weight m/kg　64.2±9.0　63.1±10.0　65.6±12.9 Height l/cm　168.0±5.6　168.5±7.4　166.7±6.3 Time t/min　178.4±7.8　188.0±4.5　181.6±5.5

1.2 方法

蘇醒室溫度保持22～24 ℃，相對(duì)濕度為40%～50%?；颊呷胩K醒室后置入直腸體溫探頭（Drager體溫探頭，食道-直腸型，成人3M），溫度探頭連接于監(jiān)護(hù)儀（購(gòu)自美國(guó)Drager公司）?；颊呷胩K醒室時(shí)記錄基礎(chǔ)溫度并詢問患者熱舒適度（熱舒適度評(píng)估采用VAS視覺分析法，0為極冷，50為溫度適宜，100為極熱）。之后1 h每隔5 min記錄1次。隨后在2、6和24 h時(shí)，因?yàn)榛颊咭呀?jīng)由蘇醒室轉(zhuǎn)至病房，測(cè)量直腸溫度存在困難，因此分別記錄患者口腔溫度和熱舒適度?；颊哌M(jìn)入蘇醒室時(shí)及1 h后分別進(jìn)行1次血?dú)夥治觥?/p>

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)　果

2.1 直腸溫度的變化

3組患者入蘇醒室時(shí)基礎(chǔ)體溫差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。入蘇醒室1 h后，A組體溫［（36.50±0.33） ℃］與B組體溫［（36.45±0.39） ℃］均顯著升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而A組、B組體溫均顯著高于C組［（36.01±0.40） ℃，P＜0.05］。

2.2 口腔溫度的變化

2 h時(shí)，C組體溫［（36.30±0.33） ℃］顯著低于A組［（36.82±0.37） ℃］和B組［（36.52±0.42） ℃］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且A組顯著高于B組（P＜0.05）。6 h時(shí)，A組體溫［（37.66±0.46） ℃］顯著高于B組［（37.26±0.32） ℃］和C組［37.30±0.37） ℃，P＜0.05］。B組和C組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。24 h時(shí)，3組之間體溫差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.3 熱舒適度

1 h時(shí)，A組（50.00±1.41）與B組舒適度（51.11±1.44）之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均優(yōu)于C組（41.55±2.10，P＜0.05）。2 h時(shí)，A組（50.00±2.61）優(yōu)于B組（41.51±1.81）和C組（41.36±2.36，P＜0.05），B、C組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。6 h時(shí)，A組（50.00±3.12）優(yōu)于B組（42.00±1.13）和C組（41.91±1.98，P＜0.05），B、C組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。24 h時(shí)，3組之間熱舒適度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

2.4 血?dú)夥治?/p>

3組之間血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示，除A組1 h血糖水平［（8.9±2.2） mmol/L］顯著高于入蘇醒室時(shí)［（7.2±2.1） mmol/L，P＜0.05］，其他指標(biāo)前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表 2 患者平均體溫Tab. 2 The mean temperature data from patients

表 2 患者平均體溫Tab. 2 The mean temperature data from patients

*: P＜0.05， intragroup comparison with 0 min；?: P＜0.05， group A vs group B；?: P＜0.05， group A vs group C；§: P＜0.05， group B vs group C

Temperature t/℃　Group A　Group B　Group C T0min　35.68±0.36　35.66±0.34　35.68±0.30 T5min　32.05±3.02　35.66±0.34　35.68±0.26 T10min　35.75±0.40*?　35.74±0.37　35.68±0.30 T15min　35.84±0.37*?　35.76±0.37*　35.70±0.30 T20min　35.89±0.39*?　35.80±0.35*§　35.72±0.30 T25min　35.91±0.40*?　35.85±0.36*§　35.77±0.33*T30min　35.96±0.39*?　35.89±0.35*§　35.82±0.32*T35min　35.99±0.38*?　35.97±0.35*§　35.86±0.33*T40min　36.15±0.37*?　36.05±0.34*§　35.90±0.35*T45min　36.26±0.34*?　36.11±0.34*§　35.93±0.36*T50min　36.30±0.34*?　36.25±0.34*§　35.95±0.25*T55min　36.39±0.34*?　36.38±0.40*§　35.98±0.37*T60min　36.50±0.33*?　36.45±0.39*§　36.01±0.40*T2h　36.82±0.37*??　36.52±0.42*§　36.30±0.33*T6h　37.66±0.46*??　37.26±0.32*§　37.30±0.37*T24h　37.70±0.37*　37.69±0.36*　37.69±0.22*

表 3 患者熱舒適度Tab. 3 The thermal comfort data from patients

表 3 患者熱舒適度Tab. 3 The thermal comfort data from patients

*: P＜0.05， intragroup comparison with 0 min；?: P＜0.05， group A vs group B；?: P＜0.05， group A vs group C；§: P＜0.05， group B vs group C

Time t/min　Group A　Group B　Group C 0 　30.50±3.03　31.51±2.83　30.55±2.27 5 　32.05±3.02　32.60±2.48　32.80±2.44 10 　39.25±3.39*　38.67±2.18*　34.60±2.21 15 　41.00±3.80*?　41.01±2.16*　35.75±2.27*20 　44.85±3.62*?　43.96±1.84*§　36.85±2.39*25 　45.20±3.90*?　44.55±1.80*§　37.10±2.60*30 　46.35±2.68*?　46.20±1.81*§　39.20±2.87*35 　46.85±2.23*?　47.23±1.71*§　40.20±2.70*40 　47.40±1.84*?　48.35±1.70*§　40.90±2.65*45 　48.35±1.72*?　48.41±1.77*§　40.85±2.57*50 　49.70±1.48*?　48.96±1.67*§　41.05±2.48*55 　49.70±1.31*?　49.24±1.54*§　41.75±2.38*60 　50.00±1.41*?　51.11±1.44*§　41.55±2.10*120　50.00±2.61*??　41.51±1.81*　41.36±2.36*360　50.00±3.12*??　42.00±1.13*　41.91±1.98*1440　50.00±3.44*　50.00±2.72*　50.00±2.27*

表 4 患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果Tab. 4 The ABG data from patients

表 4 患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果Tab. 4 The ABG data from patients

Item　Group A　Group B　Group C pH0　7.33±0.03　7.3±0.09　7.3±0.03 pH60　7.37±0.1　7.4±0.04　7.3±0.03 pCO20　47.3±6.2　44.9±4.8　49.3±4.4 pCO260　45.1±4.4　44.8±3.9　47.3±4.6 pO20　206.2±74.6　192.3±49.3　189.7±74.7 pO260　205.8±62.7　200.9±56.4　191.6±75.1 K0cB/（mmol·L-1）　4.3±0.7　4.1±0.6　4.0±0.4 K60cB/（mmol·L-1）　4.4±0.6　4.2±0.6　4.1±0.5 Na0cB/（mmol·L-1）　140.9±4.9　141.4±5.6　139.3±4.5 Na60cB/（mmol·L-1）　140.1±4.0　140.7±4.3　140.3±4.2 Glu0cB/（mmol·L-1）　7.2±2.1　7.1±1.3　7.4±1.6 Glu60cB/（mmol·L-1）　8.9±2.2*　7.3±1.7　7.6±1.6

3　討　論

因?yàn)樾g(shù)后低體溫發(fā)生率較高，且會(huì)引起一系列不良后果。現(xiàn)在研究一般側(cè)重于術(shù)前和術(shù)中預(yù)防。在術(shù)前及麻醉中輸注氨基酸可以降低術(shù)后低體溫的發(fā)生率。術(shù)中使用強(qiáng)制空氣升溫系統(tǒng)等物理方法也能減少熱量丟失從而降低術(shù)后低體溫的發(fā)生［10-11］。但有實(shí)驗(yàn)認(rèn)為術(shù)前預(yù)熱至少要30 min，才可以預(yù)防熱量的重新分布和最后的低體溫［11］。沒有術(shù)前保溫，即使術(shù)中使用升溫措施也不能消除最初的體溫下降。而即使使用預(yù)防性保溫措施，術(shù)后低體溫仍會(huì)發(fā)生。因此術(shù)后對(duì)低體溫的治療也同樣重要。

本小組既往有研究針對(duì)術(shù)后低體溫發(fā)生寒戰(zhàn)的患者，明確輸注氨基酸對(duì)術(shù)后寒戰(zhàn)患者有顯著療效［12］。至于靜脈輸注氨基酸對(duì)于術(shù)后輕至中度低體溫未發(fā)生寒戰(zhàn)患者是否有治療作用，既往無相關(guān)研究。因此本研究?jī)H選取術(shù)后低體溫?zé)o寒戰(zhàn)的患者，剔除發(fā)生寒戰(zhàn)的患者。本研究對(duì)胃癌術(shù)后發(fā)生低體溫?zé)o寒戰(zhàn)患者靜脈輸注復(fù)合氨基酸，患者體溫和熱舒適度升高明顯。并且與充氣式升溫機(jī)相比較，氨基酸即使在停止輸注后，升溫作用可以持續(xù)至6 h。而充氣式升溫機(jī)在停止使用后，其升溫作用消失，患者熱舒適度也沒有顯著改善。因此，提示靜脈輸注氨基酸對(duì)術(shù)后發(fā)生的低體溫有顯著治療作用，并且其長(zhǎng)期升溫效果明顯優(yōu)于充氣式升溫機(jī)。

清醒患者和麻醉狀態(tài)下患者氨基酸升高體溫的機(jī)制并不相同。對(duì)清醒患者，Selldén等［13］認(rèn)為輸注氨基酸可以通過營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)生熱效應(yīng)激活氧化代謝，使代謝率增加大約20%，使得熱蓄積明顯增加，從而升高中心溫度；而Nakajima等［14］認(rèn)為氨基酸的產(chǎn)熱效應(yīng)可能是通過升高中樞體溫調(diào)節(jié)的調(diào)定點(diǎn)，影響中樞溫度調(diào)節(jié)控制來實(shí)現(xiàn)，氨基酸改變調(diào)定點(diǎn)的機(jī)制仍不是很清楚。但中心溫度的升高和調(diào)定點(diǎn)的升高是一致的。無論是哪種機(jī)制，氨基酸升高體溫主要是影響患者的中心溫度，這是明確的。充氣式升溫機(jī)一方面通過吹出溫暖的空氣通過對(duì)流增加皮膚表面的熱流，其傳至皮膚表面的熱量高達(dá)50 W［15］；另一方面升高覆蓋于皮膚表面的空氣溫度減少身體的熱輻射，很快升高體溫［16］。因此，充氣式升溫機(jī)主要是影響患者的體表溫度。

本實(shí)驗(yàn)中無論輸注氨基酸還是使用充氣式升溫機(jī)，在1 h內(nèi)對(duì)術(shù)后低體溫患者均有顯著治療效果，且升溫作用相似。Selldén等［17］對(duì)于清醒健康志愿者持續(xù)輸注氨基酸，結(jié)果顯示熱量積累在氨基酸輸注終止后仍然存在，在停止輸注后1.0～1.5 h體溫達(dá)到最高。本研究中術(shù)后低體溫患者在停止輸注氨基酸后，同樣表現(xiàn)出熱量積累的持續(xù)，升溫作用可以持續(xù)至6 h。充氣式升溫機(jī)在撤離后其升溫作用隨即消失。因此在實(shí)驗(yàn)2～6 h之間輸注氨基酸升溫效果要顯著優(yōu)于充氣式升溫機(jī)。

溫度相關(guān)感覺可以分為溫覺和熱舒適度［18］。熱舒適度主要依賴于大腦皮層整合中樞和外周溫度傳入信號(hào)產(chǎn)生［19］。體表溫度和中心溫度均能影響熱舒適度。本實(shí)驗(yàn)在1 h內(nèi)輸注氨基酸和使用充氣式升溫機(jī)分別通過升高中心溫度和外周溫度來提高熱舒適度。停用充氣式升溫機(jī)后，外來熱量對(duì)體表感受刺激消失，而輸注氨基酸仍有熱量累積影響中心溫度感受器，所以，2和6 h時(shí)氨基酸組的熱舒適度優(yōu)于升溫機(jī)組。

本研究顯示，氨基酸組患者在持續(xù)輸注氨基酸1 h后，血糖顯著升高，由（7.2±2.1） mmol/L上升至（8.9±2.2） mmol/L。輸注氨基酸可以為糖異生和內(nèi)源性葡萄糖生成提供底物，同時(shí)抑制葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)和磷酸化，糖原合成減少［20］。這和本小組既往研究相一致，輸注氨基酸會(huì)顯著升高血糖水平，同時(shí)促進(jìn)胰島素和C肽分泌［21］。但是本實(shí)驗(yàn)中氨基酸組血糖水平升高未超過10 mmol/L，在圍術(shù)期許可范圍之內(nèi)，所以無臨床意義。

綜上所述，對(duì)于胃癌術(shù)后低體溫?zé)o寒戰(zhàn)患者，靜脈輸注氨基酸升溫效果在24 h內(nèi)優(yōu)于充氣式升溫機(jī)，升溫作用持續(xù)時(shí)間遠(yuǎn)長(zhǎng)于充氣式升溫機(jī)；復(fù)合氨基酸價(jià)格便宜，方便獲取，是治療術(shù)后低體溫更為有效便捷的方法。

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Comparison of amino acid infusion with a forced-air warming system for rewarming hypothermic

postoperative cancer patients without shivering

YANG Xijun1， MIAO Changhong1， XU Yajun1， ZHANG Yanying2， SU Zimin2， Hou Wenting1， GE Shengjin2
（1.Department of Anesthesiology， Fudan University Shanghai Cancer Center， Department of Oncology， Shanghai Medical College， Fudan University， Shanghai 200032， China； 2.Department of Anesthesiology， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032，China）
Correspondence to: GE Shengjin E-mail: shengjinge@163.com

Background and purpose: Perioperative hypothermia will affect the prognosis of cancer patients. Amino acid infusion can increase the core temperature by endogenous thermogenesis. And the forced-air warming system has gained high acceptance as a measure for rewarming. This study aimed to find out whether amino acid infusion was effective to treat postoperative hypothermia and how well the treatment effect was when compared with the forced-air warming system. Methods: Fifty-seven ASA Ⅰ or Ⅱ patients aged 18-60 years undergoing elective esophageal or gastric cancer operation under epidural-general anesthesia and whose core temperature were below 36 ℃. When admitted to the recovery room were randomly divided into 3 groups （n=19）: Group Ⅰ-1·h-1（A）； Group Ⅱ Conclusion: The rewarming effect of infusion of mixed amino acid is better than that of the forced-air warming system. It is the more effective and convenient method to rewarm the postoperative hypothermia.

a forced-air system （B）； group Ⅲ

no therapy （C）. Rectal temperature and thermal comfort were recorded per 5 min during the first 1 h and oral temperature and thermal comfort were recorded at the 2， 6 and 24 h. ABG was recorded when patients were admitted to the recovery room and at the first hour. Results: At the first hour， the rectal temperature and thermal comfort of groups A and B were higher when compared with group C （P＜0.05）， and there was no difference between groups A and B（P＞0.05）. At the second and sixth hour， the temperature and thermal comfort of group A were higher when compared with group B and C （P＜0.05）， and there was no difference between groups B and C （P＞0.05）. At the 24th hour， there were no statistically significant differences in the temperature and thermal comfort among the three groups （P＞0.05）.

intravenous infusion of mixed amino acid at a rate of 2 mL·kg

Mixed amino acid； Forced-air warming system； Postoperative hypothermia； Tumor metastasis

10.19401/j.cnki.1007-3639.2016.08.007

R730.5

A

1007-3639（2016）08-0682-05

葛圣金 E-mail：shengjinge@163.com

（2015-12-31

2016-03-23）