腹腔鏡膽囊切除手術(shù)并發(fā)癥的防治

趙平

【摘要】近些年來，隨著LC（腹腔鏡膽囊切除手術(shù)）技術(shù)的日趨成熟，在LC已被醫(yī)生和病人普遍接受，但手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生仍然不容忽視。文章結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)實踐，列舉了一些手術(shù)后常見的并發(fā)癥，并總結(jié)了LC并發(fā)癥發(fā)生的原因、處理及預(yù)防和治療的方法。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡膽囊切除手術(shù)；并發(fā)癥；防治

【中圖分類號】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2016）04-0141-02

一、引言

隨著手術(shù)適應(yīng)證的范圍不斷擴(kuò)大，高齡、高危、高難度LC病人手術(shù)耐受力差，全身情況極差不能耐受麻醉，或者反復(fù)多次急性炎癥發(fā)作、慢性萎縮性膽囊炎致Calot三角區(qū)、肝門瘢痕形成，冰凍樣粘連，及膽囊管、膽囊頸部結(jié)石嵌頓，甚至發(fā)生Mirrizi綜合征等，增加了并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率。

二、臨床資料

1、一般資料：本研究資料對象來自于2010年1月至2013年7月期間本院收治的畸形膽結(jié)石膽囊炎患者531例病例資料，其中包括男性123例，女408例，年齡范圍在23——79歲，所以531例患者入院時治療之前均有不同程度的右上腹疼痛（壓痛）現(xiàn)象。統(tǒng)計資料入選標(biāo)準(zhǔn)：B超檢查結(jié)果確診所以患者為慢性結(jié)事性膽囊炎患者。統(tǒng)計資料排除標(biāo)準(zhǔn)：排除同時合并有其他嚴(yán)重的內(nèi)科疾病患者和其他對手術(shù)耐受性極差患者。531例病例資料按照患者入院治療前病程的長短不同分為三組：病程<3個月的180例患者定位A組，病程3個月—1年的241例患者定位B組，病程>1年的110例患者定位C組，統(tǒng)計學(xué)t檢驗方法對各組患者一般病例資料（平均年齡和性別比例等）檢驗結(jié)果是表面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。說明各組病程不同的患者治療后的療效具有可比性。

2、治療方法對所以慢性結(jié)石性膽囊炎患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)：患者常規(guī)全麻后，手術(shù)體位是保持頭高腳低和左側(cè)臥位置，手術(shù)切口為患者臍部上緣行1.5cm左右的切口，建人工氣腹，常規(guī)三孔法切口后進(jìn)行腹腔鏡置入，在腹腔鏡引導(dǎo)下通過對患者腹腔內(nèi)情況的探測（包括對炎癥情況和粘連度的觀察）對患者膽囊炎病況進(jìn)行評估，而后根據(jù)術(shù)中評估結(jié)果進(jìn)行針對性處理，所以患者手術(shù)治療后常規(guī)抗感染處理。

3、統(tǒng)計指示：在治療過程中統(tǒng)計患者行履腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的平均手術(shù)時間35（min），腹腔平均引流量20（ml）以及患者的平均住院時間3-7（d），最后統(tǒng)計治療后并發(fā)癥（例如感染等）情況。

4、統(tǒng)計學(xué)方法按照文中觀察指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計，數(shù)據(jù)結(jié)果經(jīng)平均值（平均值資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示），計算過，數(shù)據(jù)結(jié)果錄入SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件包中進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，對平均值資料的組間比較選擇X的平方值檢驗進(jìn)行。

5、結(jié)果A組平均住院時間（64.8±10.6）min，明顯低于BC兩組（P<0.05），另外，A組患者在術(shù)后并發(fā)癥和平均住院時間方面也顯著優(yōu)于BC兩組（P<0.05）。

三、討論

一些常見腹腔鏡膽囊切除手術(shù)并發(fā)癥產(chǎn)生的原因，及其防治措施：

1、膽管損傷的防治

（1）膽管損傷的常見原因：初學(xué)者經(jīng)驗不足，因牽拉不當(dāng)，容易誤將膽總管、肝總管、右肝管當(dāng)成膽囊管鉗夾切斷。不易辨認(rèn)右肝管膽囊管變異以及膽囊管增粗、膽囊壺腹部結(jié)石嵌 頓處理不當(dāng)。

（2）膽管損傷的預(yù)防：第一，初學(xué)者必須具備豐富的開腹膽囊切除經(jīng)驗，并要進(jìn)行嚴(yán)格、規(guī)范的技術(shù)培訓(xùn)。成立專門腹腔鏡手術(shù)小組，助手長期搭檔密切配合并不斷總結(jié)經(jīng)驗。第二，膽囊三角解剖應(yīng)圍繞壺腹部進(jìn)行分離，使壺腹部周圍懸空清晰，并打開三管匯合部肝十二指腸韌帶前漿膜層，以壺腹部、三管匯合部為膽囊切除的重要解剖標(biāo)記。膽管損傷的防治：腹腔鏡下膽道損傷的處理與開腹膽管損傷的處理原則相同，對于膽管肝部門損傷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即開腹行單純修補(bǔ)或T管引流或開腹。對于膽道部分損傷，可在腹腔鏡下行T管引流或直接修補(bǔ)并鼻膽管引流。膽管撕裂及部分損傷應(yīng)興膽道修復(fù)、T管引流，術(shù)后T管支撐放置半年以上。對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管橫斷傷，一些作者采用膽管端端吻合本組2例采用方法，效果良好。

2、膽瘺的防治

（1）發(fā)生原因：膽瘺多發(fā)生于膽囊管殘端鈦夾夾閉不全或脫落，鉗夾近端膽管損傷以及迷走膽管損傷所致。

膽瘺的預(yù)防和處理：①膽囊管殘端應(yīng)上兩枚鈦夾雙重夾閉，遇膽囊管增粗或水腫明顯，可用絲線雙重結(jié)扎。手術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)膽床有異常管道走行應(yīng)該上鈦夾然后切斷。遇膽囊壺腹結(jié)石嵌頓，可將結(jié)石推入膽囊腔內(nèi)或剪開膽囊取出結(jié)石使膽囊管顯露清晰。④對有膽囊管損傷或膽瘺術(shù)中應(yīng)常規(guī)肝下放置引流。⑤對于低流量膽汁漏幾十至約500ml，均可保守治療，兩周左右引流量會逐漸減少治愈。⑥對大流量膽漏可經(jīng)過十二指腸鏡行鼻膽管引流，發(fā)生腹膜炎時應(yīng)及時開腹引流或T管引流。

3、腹腔出血的防治

（1）術(shù)中出血常見的原因：第一，膽囊動脈及后支撕脫出血。第二，膽囊床滲血。第三，肝硬化、門脈高壓曲張小血管出血、滲血。第四。網(wǎng)膜和系膜分離粘連出血。第五，腹壁穿刺損傷腹壁血管出血等。

（2）術(shù)中出血的預(yù)防及治療：手術(shù)中避免過度牽拉市預(yù)防血管撕裂傷的關(guān)鍵。膽囊動脈上鈦夾前周圍脂肪及纖維組織不易過度分離裸化，以防鈦夾脫落。膽囊動脈小分支出血，看清后可電凝或上鈦夾止血。

4、術(shù)后梗阻性黃疸 ：后期膽管狹窄或完全梗阻病例，可根據(jù)ERCP、MRCP、PTC檢測明確狹窄、梗阻部位及程度，選擇內(nèi)窺鏡乳頭切開置擴(kuò)張支撐導(dǎo)管或經(jīng)PTC留置擴(kuò)張支撐導(dǎo)管引流，完全梗阻者需行開腹膽管空腔Roux-en-Y吻合術(shù)。

5、腸管損傷的預(yù)防和處理：

（1）建立氣腹時，使用氣腹針應(yīng)先將腹壁提起再穿刺。對曾有過腹部手術(shù)患者應(yīng)采用開放式入套管建立氣腹以防止損傷粘連腹壁下腸管。

（2）分離粘連組織，較厚者應(yīng)考慮有腸管，應(yīng)在直視下薄層輕柔頓性分離，不易大塊電凝切斷，一旦發(fā)現(xiàn)腸管損傷應(yīng)當(dāng)及時修補(bǔ)或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

（3）對于有腹部手術(shù)史病的人，造氣腹時遠(yuǎn)離原腹部手術(shù)切口和手術(shù)部位，必要時可選用劍下造氣腹。

四、結(jié)語

綜上所述，雖然腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、對機(jī)體內(nèi)外環(huán)境影響小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)正常活動快、外形美觀等特點，但其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生仍然不容忽視。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一項嶄新的、完全不同于傳統(tǒng)的腹部外科基本操作的心技術(shù)，有一個逐步發(fā)展、成熟的過程，具有它的難度及特殊的技術(shù)要求，與其他任何手術(shù)一樣具有一定的風(fēng)險，決不能掉以輕心。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的相關(guān)理論，熟悉了解手術(shù)操作的過程和術(shù)后常見并發(fā)癥及相應(yīng)臨床癥狀的基本知識。盡量減少腹腔鏡膽囊切術(shù)后并發(fā)癥的的發(fā)生，減少病人手術(shù)的痛苦。

參考文獻(xiàn)：

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[3]張吉祥 陳訓(xùn)如：《腹腔鏡膽囊切除膽管合并血管損傷》，《中華肝膽外科雜志》，2011年17期