單向倒刺線與普通可吸收線在腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合術(shù)中應(yīng)用的對比研究

吳鵬，方路，付小偉，鄭兵兵，劉念，高夫生

（1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肝膽外科，江西 南昌 330000；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，江西 南昌 330000；3.江西省峽江縣人民醫(yī)院 普外科，江西 吉安 331400）

單向倒刺線與普通可吸收線在腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合術(shù)中應(yīng)用的對比研究

吳鵬1，方路1，付小偉1，鄭兵兵1，劉念2，高夫生3

（1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 肝膽外科，江西 南昌 330000；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，江西 南昌 330000；3.江西省峽江縣人民醫(yī)院 普外科，江西 吉安 331400）

目的 評價單向倒刺線（可吸收縫合線v-locTM180）在腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合術(shù)中應(yīng)用的安全性及效果。方法 回顧性分析2014年7月-2015年6月該科由同一術(shù)者主刀完成的腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合術(shù)86例，分為倒刺線連續(xù)全層縫合膽總管組（A組）、普通可吸收線連續(xù)全層縫合膽總管組（B組）、普通可吸收線間斷全層縫合膽總管組（C組）。比較各組患者膽總管縫合所需時間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)后住院天數(shù)和術(shù)后膽瘺發(fā)生的差異。結(jié)果 86例均順利完成腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合手術(shù)，術(shù)中不需放置T管，無中轉(zhuǎn)開腹病例。A組膽總管縫合所需時間與B、C組相比均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；各組兩組比較在術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時間和術(shù)后住院天數(shù)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義；A組術(shù)后未出現(xiàn)膽瘺，B組術(shù)后膽瘺1例，C組術(shù)后膽瘺2例。結(jié)論 在腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)中，單向倒刺線連續(xù)全層縫合膽總管是操作簡單、安全可行的。

單向倒刺線；普通可吸收線；膽總管切開取石；腹腔鏡

隨著微創(chuàng)理念的不斷深入，腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合術(shù)在治療膽管結(jié)石手術(shù)中不斷開展，技術(shù)逐步成熟。但腹腔鏡下縫合、打結(jié)技術(shù)阻礙了該手術(shù)的進(jìn)一步普及。單向倒刺線（可吸收縫合線v-locTM180）的出現(xiàn)大大簡化了腹腔鏡下縫合打結(jié)技術(shù)。但其在膽道縫合中的安全性、縫合效果，及其與普通可吸收線在膽道縫合中的差異未見報道。筆者回顧性研究分析了我院86例腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合手術(shù)的患者臨床資料?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2014年7月-2015年6月我科由同一術(shù)者主刀完成的86例腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合手術(shù)的患者資料，男31例，女55例，年齡15～84歲，平均（53.07±15.85）歲。根據(jù)膽總管縫合的縫合器械和方法分為3組：倒刺線連續(xù)全層縫合膽總管組（A組）、普通可吸收線連續(xù)全層縫合膽總管組（B組）、普通可吸收線間斷全層縫合膽總管組（C組）。其中，A組37例，B組29例，C組20例。其中術(shù)前診斷合并胰腺炎的患者，均在胰腺炎治愈后再行手術(shù)治療。組間兩兩比較，一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：86例患者術(shù)前均經(jīng)彩超、磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）檢查明確診斷膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石或單純膽總管結(jié)石；MRCP檢查均無乳頭狹窄、乳頭旁憩室和膽胰合流異常等膽胰匯合部異常疾?。荒懣偣苤睆剑? mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：需行膽腸吻合術(shù)；需行肝切除手術(shù)或膽管整形；不能夠耐受全身麻醉或氣腹。

1.3 觀察指標(biāo)

①膽總管縫合所需時間：調(diào)取每例手術(shù)的錄像視頻資料，統(tǒng)計每例手術(shù)縫合膽總管所需時間；②術(shù)中出血量應(yīng)用稱重法，即血紗條重量的總量－干紗條重量的總量，以1 g為1 ml換算，然后再加上吸引器瓶中血量（減去術(shù)中沖洗液量）為總出血量［1］；③術(shù)后進(jìn)食時間：指術(shù)后患者肛門第一次排氣、胃腸道功能恢復(fù)后進(jìn)食流質(zhì)的時間；④術(shù)后膽瘺：根據(jù)文氏孔處引流管引流的膽汁量確定，凡手術(shù)當(dāng)天和術(shù)后第1天引流膽汁總量超過150 ml以上者，視為膽瘺［2］；⑤出院標(biāo)準(zhǔn)：正常進(jìn)食，復(fù)查肝功能及血象恢復(fù)正常，全身情況良好。

表1 腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合術(shù)各患者的一般臨床資料

1.4 手術(shù)方法

86例患者均采用氣管插管靜脈全麻，按四孔法操作。行常規(guī)腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)（否認(rèn)膽囊切除手術(shù)史的患者，術(shù)中同時行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)）。術(shù)中均用膽道鏡證實結(jié)石取凈、膽道通暢后行膽總管一期縫合術(shù)。A組37例均采用單向倒刺線（可吸收縫合線v-locTM180）連續(xù)全層縫合膽總管，縫合過程不需打結(jié)。并且在縫合完成第一針后，于原位再縫合一針（圖1），縫合完畢后回縫1針（圖2）；B組29例，采用普通可吸收絲線連續(xù)全層縫合膽總管，縫合過程中只需第一針打結(jié)、最后一針與另外原位縫合的一針打結(jié)；C組20例，采用普通可吸收絲線間斷全層縫合膽總管，縫合過程需要打結(jié)?？p合后用紗布塊墊于縫合處觀察2 min證實無膽汁滲漏后沖洗局部腹腔，吸凈積液后在文氏孔置引流管，經(jīng)肝下緣自腋前線穿刺孔引出。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

圖1 原位縫針

圖2 回縫一針

對3組手術(shù)患者的膽總管縫合所需時間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后膽瘺例數(shù)等進(jìn)行對比研究。用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P ＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

由表2可見，86例患者均順利完成腹腔鏡下膽總管切開取石一期縫合手術(shù)，術(shù)中不需放置T管，無中轉(zhuǎn)開腹病例。A組膽總管縫合所需時間與B、C組相比均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；各組兩組比較在術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時間和術(shù)后住院天數(shù)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。A組術(shù)后未出現(xiàn)膽瘺，B組術(shù)后膽瘺1例，C組術(shù)后膽瘺2例，治愈后出院。術(shù)后隨訪時間均在9個月以上，通過MRCP、B超及肝功能生化檢測，無膽漏、膽管狹窄、結(jié)石殘留或者復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。

表2 3組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討論

在當(dāng)今微創(chuàng)時代，腹腔鏡下膽總管切開探查術(shù)后一期縫合膽總管的手術(shù)已經(jīng)在國內(nèi)外多家醫(yī)院開展。多篇文章的研究結(jié)果都證實了該術(shù)式的安全性、可行性［3-6］。但腹腔鏡下對膽總管縫合、打結(jié)技術(shù)制約了該術(shù)式的進(jìn)一步推廣。單向倒刺線（可吸收縫合線v-locTM180）則簡化了腹腔鏡下縫合、打結(jié)技術(shù)。

DEMYTTENAERE等［7］首先在豬體內(nèi)對比了該縫線與Maxon可吸收縫線縫合胃腸道切開的區(qū)別。他們的研究表明：單向倒刺線（可吸收縫合線v-locTM180）縫合時間與對照組相比縮短25.0%左右，而術(shù)后粘連程度、爆破壓力等與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此后大量的文獻(xiàn)［8-14］報道表明，單向倒刺線在腹腔鏡胃腸道、泌尿外科和婦產(chǎn)科吻合中有較高的安全性及有效性，而且能夠使吻合時間縮短18.3%～46.9%。

在腹腔鏡下膽總管切開探查術(shù)后一期縫合膽總管中，采用連續(xù)全層縫合膽總管或間斷全層縫合膽總管的意見不一［15］，本文將單向倒刺線連續(xù)全層縫合膽總管與普通可吸收線連續(xù)或者間斷全層縫合膽總管均作以對比。

本研究表明，C組較A、B組相比，膽總管縫合時間明顯較長，且術(shù)后出現(xiàn)膽瘺2例。結(jié)合筆者實踐經(jīng)驗，分析原因為：間斷全層縫合膽總管過程中需要反復(fù)的縫合打結(jié)，容易出現(xiàn)線結(jié)松動、回縮和斷裂等，而且縫合不夠緊密時需反復(fù)縫合加固，從而增加了縫合膽總管時間及術(shù)后膽瘺風(fēng)險。B組與A組比較，膽總管縫合時間仍較長、且亦有1例膽瘺出現(xiàn)。筆者分析原因認(rèn)為：普通可吸收線連續(xù)全層縫合雖不需要反復(fù)縫合打結(jié)，但因其縫合線壁光滑，在縫合下一針時，之前縫合的針數(shù)可能會松弛，導(dǎo)致縫合過程中反復(fù)需收緊縫線，而增加縫合時間和術(shù)后膽瘺發(fā)生率。單線倒刺線因線體上的倒鉤使得縫合收緊后縫線不會回縮，從而縮短了膽總管縫合時間，同時縫合了黏膜下小血管，也有止血作用，并且減少了膽漏發(fā)生的可能性。同時因B、C兩組術(shù)后均有膽瘺發(fā)生，故相應(yīng)的住院天數(shù)也有所增加。

結(jié)合文獻(xiàn)及筆者體會認(rèn)為：與普通可吸收線相比，單向倒刺線全層連續(xù)縫合膽總管具有下列幾個優(yōu)勢：①從縫合第二針開始，收緊縫線后不易滑脫?？p合一針收緊一針，縫合過程中無需打結(jié)，縮短了縫合膽總管時間；②單線倒刺線全層連續(xù)縫合膽總管，縫合緊密，術(shù)后膽瘺風(fēng)險小，且可被人體吸收，效果安全可靠。

目前制約腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)的原因是其可能出現(xiàn)的膽管狹窄和膽漏［16］。本組資料中，A組的患者術(shù)后未出現(xiàn)膽漏且隨訪期未見膽道狹窄，結(jié)合實踐，筆者認(rèn)為，在縫合膽總管切口時需注意：①倒刺線縫合第一針穿環(huán)時是沒有倒刺的，所以第一針縫合選擇的位置應(yīng)選擇在距切口上緣5 mm左右，在縫合完成第一針后，可在原位再縫合一針，防止該處縫合不緊密導(dǎo)致術(shù)后膽瘺；②避免縫線拉得過緊，術(shù)后膽總管缺血導(dǎo)致膽管狹窄；③建議兩針間距離約為3 mm，且縫合邊距不超過2 mm；④嚴(yán)禁退針，對于縫合不滿意處可以用其他縫線加固；⑤縫合完畢后回縫1針，做以加固；⑥剪線應(yīng)緊貼組織出針處，不留殘段。

雖然單向倒刺線在一期縫合膽總管時有上述諸多優(yōu)勢，但目前已有個案報道顯示殘留倒刺縫線的尾線引起的炎癥反應(yīng)、粘連引起腸梗阻［8，17］。雖本組病例未發(fā)生與倒刺縫線相關(guān)的類似并發(fā)癥，但這仍然是將來需要保持警惕的問題。

綜上所述，在腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)中，單向倒刺線（可吸收縫合線v-locTM180）連續(xù)全層縫合膽總管是安全可行的，而且操作簡單。與普通可吸收線縫合膽總管相比較，它可以降低腹腔鏡下膽總管縫合的難度、縮短縫合膽總管所需時間，同時不會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣。

［1］ 李越華， 魏東， 王琨， 等. 腹腔鏡下肝切除的學(xué)習(xí)曲線［J］. 昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2015， 36（9）： 69-73.

［2］ 李向新， 張建立， 黃凱， 等. 小切口膽囊切除術(shù)后膽瘺的原因及處理［J］. 基層醫(yī)學(xué)論壇， 2012， 16（8）： 977-978.

［3］ 宋照明， 朱智輝， 彭靖. 腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)一期縫合的臨床療效觀察［J］. 中國內(nèi)鏡雜志， 2008， 14（6）： 652-653.

［4］ AHMED I， PRADHAN C， BECKINGHAM I J， et al. Is a T-tube necessary after common bile duct exploration ［J］ .World Journal of Surgery， 2008， 32（7）： 1485-1488.

［5］ 李茂竹， 孫良希， 馬善符， 等. 膽總管切開探查后不放置“T”形管258例臨床研究［J］. 中華普通外科雜志， 2001， 16（1）： 37-38.

［6］ 張春秋， 劉宏， 劉巍立， 等. 膽總管探查術(shù)后選擇性膽管一期縫合42例報道［J］. 腹部外科， 2007， 20（2）： 109-110.

［7］ DEMYTTENAERE S V， NAN P， HENN M， et al. Barbed suture for gastrointestinal closure： a randomized control trial［J］. Surg Innov，2009， 16（3）： 237-242.

［8］ IAVAZZO C， MAMAIS I， GKEGKES I D. The role of knotless barbed suture in gynecologic surgery： systematic review and meta—analysis［J］. Surgical Innovation， 2015， 22（5）： 528-539.

［9］ ERDEM S， TEFIK T， MAMMADOV A， et al. The use of selfretaining barbed suture for inner layer renorrhaphy significantly reduces warm is chemia time in laparoscopic partial nephrectomy：outcomes of a matched-pair analysis［J］. Journal of Endourology，2013， 27（4）： 452-458

［10］ LEE S W， NOMURA E， TOKUHARA T， et al. Laparoscopic technique and initial experience with knotless， unidirectional barbed suture closure for staple-conserving， delta-shaped gastroduodenostomy after distal gastrectomy［J］. Journal of the American College of Surgeons， 2011， 213（6）： e39-e45.

［11］ DE BLASI V， FACY O， GOERGEN M， et al. Barbed versus usual suture for closure of the gastrojejunal anastomosis in laparoscopic gastric bypass： a comparative trial［J］. Obes Surg， 2013， 23（1）： 60-63.

［12］ COSTANTINO F， DENTE M， PERRIN P， et al. Barbed unidirectional V-Loc108 suture in laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass： a study comparing unidirectional barbed monofilament and multifilament absorbable suture［J］. Surgical Endoscopy，2013， 27（10）： 3846-3851

［13］ MILONE M， DI MINNO M N， GALLORO G， et al. Safety and effi cacy of barbed suture for gastrointestinal suture： a prospective and randomized study on obese patients undergoing gastric bypass［J］. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques， 2013， 23（9）： 756-759.

［14］ 李偉， 張開顏， 陳斌， 等. 單向免打結(jié)倒刺縫線雙層連續(xù)縫合在后腹腔鏡腎部分切除術(shù)中的應(yīng)用［J］. 中國內(nèi)鏡雜志， 2016，22（4）： 34-38.

［15］ 湯曉東， 劉雙海， 蔣劍， 等. 不同方式腹腔鏡膽道探查術(shù)治療肝外膽管結(jié)石的臨床研究［J］. 中華肝膽外科雜志， 2013， 19（8）：589-592.

［16］ 菅志遠(yuǎn)， 沈先鋒， 黃林生， 等. 三種微創(chuàng)方式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效分析［J］. 中華普外科雜志， 2015，24（2）： 275-279.

［17］ K?HLER G， MAYER F， LECHNER M， et al. Small bowel obstruction after TAPP repair caused by a self-anchoring barbed suture device for peritoneal closure：case report and review of the literature［J］. Hernia， 2015， 19（3）： 389-394.

（吳靜 編輯）

Comparison of one-way barbs line and normal line in primary suturing of laparoscopic choledocholithotomy

Peng Wu1， Lu Fang1， Xiao-wei Fu1， Bing-bing Zheng1， Nian Liu2， Fu-sheng Gao3
（1.Department of Hepatobiliary Surgery， the Second Affi liated Hospital of Nanchang University，Nanchang， Jiangxi 330000， China； 2.Department of Rheumatology， the Second Affi liated Hospital of Nanchang University， Nanchang， Jiangxi 330000， China； 3.Department of General Surgery， Xiajiang People's Hospital， Ji'an， Jiangxi 331400， China）

Objective To evaluate the safety and effect of one-way barbs line （absorbable sutures v - locTM180）in primary suturing of laparoscopic choledocholithotomy. Methods From July 2014 to June 2015， clinical data of 86 cases performed primary suturing in laparoscopic choledocholithotomy by the same performer were retrospectively analyzed. The patients were divided into three groups， One-way barbs line continuous full-thickness suture group（A group）， ordinary absorption line continuous full-thickness suture group （B group） and ordinary absorption line discontinuous full-thickness suture group （C group）. The bile duct suture needed time， intraoperative blood loss，postoperative eating time， postoperative hospital stay and postoperative bile fistula were compared. Results All the 86 cases underwent successful operation without T tube， and none of them received alternative open operation. Compared with group B and C， time needed for bile duct suturing in A group have statistical signifi cance. There was no signifi cant difference in the intraoperative blood loss， postoperative eating time， postoperative hospital stay between the three groups （P ＞ 0.05）. The incidence of postoperative bile fi stula in A group were none. The incidence of postoperative bile fi stula in B group was 1 case， the incidence of postoperative bile fi stula in C group was 2 cases.Conclusions The method of one-way barbs line continuous full-thickness suture were simple and secure in primary suturing of laparoscopic choledocholithotomy.

one-way barbs line； normal line； choledocholithotomy； laparoscopic

R657.42

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.012

1007-1989（2016）09-0052-05

2016-04-26

方路，E-mail：fanglu@medmail.com.cn；Tel：13507911672