中國原發(fā)性消化道黑色素瘤臨床特點匯總分析

張彤，劉輝，嚴艷

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 消化內(nèi)科，遼寧 大連116023）

中國原發(fā)性消化道黑色素瘤臨床特點匯總分析

張彤，劉輝，嚴艷

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 消化內(nèi)科，遼寧 大連116023）

目的 探討中國原發(fā)性消化道黑色素瘤的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及病理特點和診斷治療。方法 對中國知網(wǎng)（CNKI）檢索到的從1983年-2015年449例中國原發(fā)性消化道黑色素瘤患者結(jié)合大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的2例病例的性別、年齡、部位、內(nèi)鏡特點、病理特點、治療及轉(zhuǎn)歸等進行綜合分析。結(jié)果 原發(fā)性消化道黑色素瘤以直腸肛管最為多見，其次為食管。內(nèi)鏡表現(xiàn)：以隆起形或結(jié)節(jié)樣多見，可伴有表面糜爛或污穢；質(zhì)脆、觸之易出血。腫瘤以大于2.0 cm多見，占82.81%，最大徑平均大小（4.79±2.67）cm。顏色以褐色和黑色為主，其次為灰白色，部分呈彩色（如藍色和暗紅色等），顏色還可混合存在或呈無色。術(shù)前誤診率73.64%。患者1年內(nèi)死亡率54.19%，其中生存期與大小及浸潤深度呈負相關(guān)，腫瘤大小與轉(zhuǎn)移、浸潤深度呈正相關(guān)；生存期與轉(zhuǎn)移及年齡等無關(guān)。結(jié)論 原發(fā)性消化道黑色素瘤高度惡性，發(fā)現(xiàn)時常為晚期，多伴轉(zhuǎn)移、易被誤診、預(yù)后極差，了解其臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、病理及免疫組化等是早期診斷的關(guān)鍵。

中國；原發(fā)性；消化道；黑色素瘤

黑色素瘤是一種主要發(fā)生于皮膚、眼部的高度惡性腫瘤，其他部位少見［1］，原發(fā)性消化道黑色素瘤國內(nèi)外文獻均罕見。本文對中國知網(wǎng)檢索到1983年－2015年國內(nèi)原發(fā)性消化道黑色素瘤并結(jié)合大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2012年9月7日收治的1例直腸黑色素瘤及2013年8月15日收治的1例食管黑色素瘤進行綜合分析，以探討中國原發(fā)性消化道黑色素瘤臨床特點。

1 資料與方法

1.1 入選標準

收集中國知網(wǎng)消化道黑色素瘤共132篇707例，其中，原發(fā)性消化道黑色素瘤449例及我院2例共451例進行匯總分析。

1.2 排除標準

①排除文獻中非胃腸道黑色素瘤（包括原發(fā)于肝和膽）；②排除文獻中難以區(qū)分原發(fā)與繼發(fā)于消化道黑色素瘤；③排除重復(fù)病例。

1.3 資料采集

提取451例中資料包括性別、年齡、部位、內(nèi)鏡特點、病理特點、治療和轉(zhuǎn)歸等并加以整理。其中，明確性別的有430例（男226例，女204例），比例1.1∶1。明確年齡的有174例，9～83歲，其中位年齡59歲。入選病例中均明確部位。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)行統(tǒng)計學(xué)處理，應(yīng)用單因素方差分析比較腫瘤大小，應(yīng)用Spearman相關(guān)、散點圖分別比較各個因素相互關(guān)系，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析

2.1.1 中國原發(fā)性消化道黑色素瘤情況 中國原發(fā)性消化道黑色素瘤明確部位451例，以直腸肛管最為多見（292例，64.74%），其次為食管（132例，29.27%），胃（12例，2.67%）、小腸（8例，1.77%）、結(jié)腸（6例，1.33%）、食管胃交界性（1例，0.22%）均為少見。

2.1.2 文獻內(nèi)鏡下情況 文獻提供內(nèi)鏡下表現(xiàn)107例，隆起形最為多見（70例，65.42%），其中存在形態(tài)規(guī)則呈息肉樣或扁平隆起（38例），形態(tài)不規(guī)則呈菜花樣、蕈傘樣、桑椹樣（32例）。結(jié)節(jié)樣相對少見（29例，27.1%），此外內(nèi)鏡下還可表現(xiàn)為潰瘍樣（5例，4.67%）及黏膜斑點（3例，2.80%）。文獻提供腫瘤顏色79例，其中褐色最為常見（29例，36.71%），其次為黑色（23例，29.11%）、灰白色（9例，11.39%）、藍色（6例，7.59%），少數(shù)可呈暗紅色、紫黑色（各4例，5.06%）、紫紅色、紫藍色（各2例，2.53%）。

2.1.3 文獻術(shù)前診斷情況文獻提供術(shù)前診斷239例，其中確診為黑色素瘤44例（18.41%），術(shù)前可疑黑色素瘤或診斷為腫瘤待查19例（7.95%），多數(shù)病例為誤診病例（176例，73.64%）。誤診病例中，誤診為癌或其他腫瘤87例（49.43%）、痔瘡38例（21.59%）、息肉37例（21.02%）、血管瘤4例（2.27%）、平滑肌瘤3例（1.70%）、痢疾2例（1.14%）、肛瘺2例（1.14%）、直腸脫垂2例（1.14%）、乳頭肥大1例（0.57%）。

2.1.4 文獻患者治療情況文獻提供患者治療信息300例，多數(shù)采用手術(shù)治療（196例，65.33%），包括食管黑色素瘤采用腫瘤根治術(shù)+淋巴結(jié)清掃、開胸探查等，直腸肛管采用Miles、Dixon、擴大切除術(shù)等。手術(shù)+放療和（或）化療等綜合治療97例，占32.33%。少數(shù)采用單純化療或免疫治療等（6例、2.00%）。在食管黑色素瘤中內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopy mucosal resection，EMR）治療1例。

2.1.5 腫瘤一般大小腫瘤大多數(shù)大于2.0 cm的，平均大?。?.79±2.67）cm，范圍0.3～13.0 cm。見附表。

附表 消化道黑色素瘤腫瘤大小分析

2.2 原發(fā)性消化道黑色素瘤患者的腫瘤大小、浸潤深度、生存期和轉(zhuǎn)移等相互關(guān)系

2.2.1 消化道黑色素瘤腫瘤大小與浸潤深度關(guān)系由統(tǒng)計可知，r =0.40，P =0.000，考慮腫瘤大小與浸潤深度呈正相關(guān)，腫瘤越大，浸潤深度越深。見圖1。

圖1 消化道黑色素瘤腫瘤大小與浸潤深度關(guān)系

2.2.2 消化道黑色素瘤腫瘤大小與生存期關(guān)系由統(tǒng)計可知，r =-0.37，P =0.001，考慮腫瘤大小與患者生存期呈負相關(guān)，腫瘤越大生存期越短。見圖2。

圖2 消化道黑色素瘤腫瘤大小與生存期關(guān)系

2.2.3 消化道黑色素瘤腫瘤大小與轉(zhuǎn)移關(guān)系由統(tǒng)計可知，r =0.31，P =0.008，考慮腫瘤大小與轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)，腫瘤越大越易轉(zhuǎn)移。見圖3。

圖3 消化道黑色素瘤腫瘤大小與轉(zhuǎn)移關(guān)系

2.2.4 消化道黑色素瘤生存期與腫瘤浸潤深度關(guān)系由統(tǒng)計可知，r =-0.28，P =0.035，考慮腫瘤浸潤深度與患者生存期呈負相關(guān)，浸潤越深，生存期越短。見圖4。

圖4 消化道黑色素瘤生存期與腫瘤浸潤深度關(guān)系

2.3 典型病例

2.3.1 直腸黑色素瘤 女，76歲，以“發(fā)現(xiàn)便中帶血4個月加重半個月”為主訴入院?；颊呒韧谕庠盒心c鏡示：距肛緣3.5 cm見一息肉樣腫物（1.2 cm×0.6 cm×0.5 cm）。病理檢查高度懷疑“直腸黑色素瘤”。查體未發(fā)現(xiàn)全身皮膚黑色素痣，未觸及淋巴結(jié)腫大。我院病理示：腫瘤細胞上皮樣密集排列，細胞胞質(zhì)紅染，核仁清楚。病理診斷：惡性黑色素瘤。結(jié)腸斷端及肛緣未見腫瘤組織。腸系膜淋巴結(jié)可見腫瘤組織轉(zhuǎn)移1/2。免疫組化：S-100、HMB45、Vim、CK個別細胞、CD117、bcl-2部分均（+），SMA、CD34（-）。于我院全麻下行腹腔鏡Mile's術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利出院，隨訪數(shù)個月后失訪。

2.3.2 食管黑色素瘤

男，79歲，以“進行性吞咽困難1個月”為主訴入院。患者有嘔血1次，近期黑便，發(fā)病近1個月體重下降5 kg左右。查體未發(fā)現(xiàn)全身皮膚黑色素痣，未觸及淋巴結(jié)腫大。外院CT：食管中下段見1類軟組織腫塊影，最大5.0 cm×7.9 cm×12.5 cm，管腔變窄，上段食管增寬，考慮腫瘤病變。我院胃鏡示：距門齒25.0～40.0 cm見到偏心性腫物，環(huán)1/2周徑，表面組織呈豆渣樣，觸之脆，易出血（圖5）。病理：食管惡性黑色素瘤（圖6）。免疫組化：HMB45（+），S-100（-～+），AE1/AE3（-～+），CK5/6（-）。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）39.47 ng/ml，因腫瘤大，身體狀態(tài)差，難以手術(shù)治療及暫緩放療，出院3個月后死亡。

圖5 食管黑色素瘤內(nèi)鏡表現(xiàn)

圖6 食管黑色素瘤病理切片 （×100）

3 討論

黑色素瘤主要來源于神經(jīng)嵴細胞，神經(jīng)嵴細胞通過身體的多潛能細胞遷移并且可以通過臍-腸系膜通道到達腸道［2］。本文所見中國原發(fā)性消化道黑色素瘤中直腸肛管最為多見，占64.74%，且多發(fā)生在齒狀線附近，考慮原因為組織學(xué)上直腸肛管周圍處聚集大量的黑色素細胞，這些黑色素細胞多位于齒狀線附近，其惡變引發(fā)直腸肛管黑色素瘤［3］。其次為食管，占29.27%，在食管黑色素瘤中，中下段最為常見（131例，99.24%），上段少見（1例，0.76%），與既往學(xué)者統(tǒng)計結(jié)果相似［4］，原因為中下段食管為食管炎和食管上皮增生區(qū)域，黑色素細胞的異常出現(xiàn)及增多可能為食管原發(fā)惡性黑色素瘤的前驅(qū)病變［5］，其他部位均罕見。

消化道黑色素瘤的臨床表現(xiàn)無特異性，本文總結(jié)發(fā)現(xiàn)常見臨床表現(xiàn)如下：①消化道出血：最為多見，食管胃黑色素瘤可表現(xiàn)為嘔血或黑便，直腸肛管多表現(xiàn)為鮮血便，少數(shù)為黏液膿血便，也可便中帶血；②疼痛：食管黑色素瘤主要表現(xiàn)為胸骨后或胸背部疼痛。胃或小腸、結(jié)腸黑色素瘤多表現(xiàn)為腹痛，腹痛位置與腫瘤位置有關(guān)。直腸肛管黑色素瘤有肛門口痛可伴肛門腫物突出、肛門墜脹感和肛門流臭液等；③吞咽困難：食管及賁門黑色素瘤多數(shù)表現(xiàn)為吞咽困難、哽噎感；④腸套疊、腸梗阻：主要發(fā)生于小腸較大黑色素瘤［6］；⑤全身表現(xiàn)：腫瘤轉(zhuǎn)移時還可發(fā)生乏力、貧血、體重減輕等全身表現(xiàn)；⑥異位內(nèi)分泌表現(xiàn)：收集到1例出現(xiàn)了面色潮紅、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛和杵狀指等癥狀，切除腫瘤后癥狀明確好轉(zhuǎn)，考慮該腫瘤可具有異位內(nèi)分泌功能，非常罕見，與某些APUD腫瘤相似。另外直腸肛管黑色素瘤直腸指檢特點：多觸之硬，少數(shù)觸之軟，可為球形或半球形，表現(xiàn)光滑或糜爛，較為固定，腫物多突出肛門，多指套染血。

內(nèi)鏡檢查及內(nèi)鏡活檢是診斷消化道黑色素瘤的主要手段［7］。本文發(fā)現(xiàn)初發(fā)腫瘤多大于2.0 cm，占總數(shù)82.81%，平均大?。?.79±2.67）cm。與WEYANDT等［8］報道腫瘤中位直徑為 3.2 cm相近。KONDO等［9］發(fā)現(xiàn)消化道黑色素瘤病變多樣，如黏膜下結(jié)節(jié)狀、息肉樣和潰瘍樣等。病變以黑色素特征為主，有時也可無色素存在［10］。結(jié)果可見內(nèi)鏡表現(xiàn)以隆起形為主，占65.42%（形態(tài)可規(guī)則可不規(guī)則），偏心性生長，可伴有表面糜爛或污穢，其次為結(jié)節(jié)樣，也可成潰瘍樣或散在黏膜斑點，質(zhì)脆、觸之易出血。腫瘤顏色以褐色、黑色為主，其次為灰白色，也可呈彩色（如暗紅色、藍色等），顏色也可混合存在或呈無色。病理顯示瘤細胞多數(shù)呈上皮樣，部分表現(xiàn)為梭形、小細胞形等，3種細胞常?；旌洗嬖诨虺蕝^(qū)域性分布。瘤細胞排列可呈巢狀、腺泡狀、彌漫型、片狀和團塊狀等分布。瘤細胞呈多邊形、卵圓形和不規(guī)則形等，胞核大小不一， 核仁明顯，分裂象易見，F(xiàn)ontana染色多為陽性。此病多數(shù)依靠免疫組化確診，常用的特異性標志物包括 S- 100，HMB-45，VIMENTIN等［11］，本文總結(jié)發(fā)現(xiàn)S-100陽性率96.05%、HMB45陽性率94.35%，均可提示此病。

既往文獻［12-13］報道，黏膜黑色素瘤臨床表現(xiàn)多樣，易漏診和誤診。本文統(tǒng)計原發(fā)性消化道黑色素瘤在239例明確術(shù)前診斷病例中，誤診176例，占總數(shù)73.64%，誤診率極高，可疑黑色素瘤或腫瘤待查病例6例。考慮存在誤診或不能確診原因如下：①因此類疾病在臨床非常少見，醫(yī)生對其認識不足，往往考慮常見病或多發(fā)病等，比如：有些腫瘤顏色為偏藍色，會誤認為血管瘤；食管黑色素瘤多表現(xiàn)進行性吞咽困難及根據(jù)上消化道造影，易誤診為食管癌；消化道黑色素瘤表面可光滑，易誤診為平滑肌瘤、間質(zhì)瘤等；直腸肛管黑色素瘤多數(shù)為鮮血便或便后帶血，易誤診為痔瘡等；②此類黑色素瘤很多缺乏色素，可表現(xiàn)為無色；③腫塊為深色或黑色誤認為出血、感染等導(dǎo)致；④部分醫(yī)生憑借經(jīng)驗，未行內(nèi)鏡、病理等相關(guān)檢查直接臨床診斷并行手術(shù)治療。

原發(fā)性消化道黑色素瘤的治療以手術(shù)為主，輔以綜合治療以延緩病程，提高生活質(zhì)量。國外學(xué)者提出［14］，對于那些有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)該考慮輔助性放化療，這樣有助于預(yù)防疾病的早期復(fù)發(fā)。單純化療或生物免疫治療用于腫瘤晚期多處轉(zhuǎn)移、老年或因其他疾病不能耐受手術(shù)的患者。在食管黑色素瘤中EMR治療1例，術(shù)后病理檢查無殘留，獲得滿意效果，考慮本病早期可行內(nèi)鏡下治療。另外最近開發(fā)的靶向治療為消化道黑色素瘤前期患者提供更多的治療選擇［15］。術(shù)后隨訪患者1年內(nèi)死亡率54.19%，腫瘤越大越易轉(zhuǎn)移及浸潤，且腫瘤越大、浸潤越深則生存期越短，考慮此類疾病為高度惡性、預(yù)后差。

綜上所述，原發(fā)性消化道黑色素瘤高度惡性，臨床癥狀無特異，該腫瘤被確診時多伴轉(zhuǎn)移（占68.87%），易被誤診，預(yù)后極差，治療以根治手術(shù)為主，放化療不敏感，所以應(yīng)提高臨床認識，早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療是提高患者生存率的關(guān)鍵。

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（曾文軍 編輯）

Analysis of clinical characteristics of primary gastrointestinal melanoma in China

Tong Zhang， Hui Liu， Yan Yan
（Department of Gastroenterology， the Second Affi liated Hospital of Dalian Medical University， Dalian，Liaoning 116023， China）

Objective To investigate the clinical manifestations， endoscopic manifestations， histological characteristics， diagnosis and treatment of the primary gastrointestinal melanoma in China. Methods The gender， age，position， endoscopic manifestations， histological characteristics， treatment， prognosis of the primary gastrointestinal melanoma were gathered and analyzed by reviewing retrospectively the data of 2 cases seen at our hospital and 449 cases searched in CNKI from 1983 to 2015. Results The primary gastrointestinal melanoma was mostly seen in the rectum and anus， and secondly in the esophagus. A typical endoscopic fi nding was a protuberant or nodular tumor，with erosion or dirty surface on it. Most lesions were friable and easily hemorrhagic. The maximum diameters of most lesions， accounted for 83.3 %， were larger than 2.0 cm. The average value of the maximum diameters was （4.79 ± 2.67） cm. Most cases presented brown or black， followed by hoar. However， some lesions presented various colors，such as blue， red， even co-exited color or achromatic color. Preoperative misdiagnosed rate was 73.64 % and 1-year mortality was 54.19 %. Negative correlation was observed between survival time and lesion size， infi ltration depth. Positive correlation was observed between lesion size and metastasis infi ltration depth. Survival time had nothing to do with metastasis and age. Conclusion The primary gastrointestinal melanoma was highly aggressive， and usually found in the terminal age， usually together with extensive metastasis， misdiagnosed and poor prognosis. Knowing the clinical features， endoscopic manifestations， histological and immunohistochemical characteristics is the key to early diagnosis.

China； primary； gastrointestinal； melanoma

R735

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.011

1007-1989（2016）09-0047-05

2016-04-08

嚴艷，E-mail：17709870658@163.com；Tel：17709870658