腹腔鏡與開腹手術(shù)治療婦科疾病的臨床效果對(duì)比

劉芳，謝建端，田蕓，陳杜平，李晶，孫沛琳

（武警湖南總隊(duì)醫(yī)院 婦產(chǎn)科，湖南 長(zhǎng)沙 410006）

腹腔鏡與開腹手術(shù)治療婦科疾病的臨床效果對(duì)比

劉芳，謝建端，田蕓，陳杜平，李晶，孫沛琳

（武警湖南總隊(duì)醫(yī)院 婦產(chǎn)科，湖南 長(zhǎng)沙 410006）

目的 評(píng)價(jià)腹腔鏡與開腹手術(shù)治療婦科疾病的臨床效果。方法 選取該院2011年8月－2015年3月收治的需手術(shù)治療的婦科疾病患者620例，將其隨機(jī)分為觀察組（A組）和對(duì)照組（B組）各310例，A組患者施以腹腔鏡手術(shù)，B組采用常規(guī)開腹手術(shù)治療，比較兩種手術(shù)方式的臨床效果。結(jié)果 A組術(shù)中出血量、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯低于B組，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）；A組術(shù)后胃腸反應(yīng)率、鎮(zhèn)痛劑使用率及并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.7%、5.2%和3.9%，明顯低于B組（P ＜0.01），切口甲級(jí)愈合率明顯高于B組，兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）；兩組在手術(shù)時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療婦科疾病具有創(chuàng)傷小、痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高和切口愈合好等優(yōu)點(diǎn)，臨床效果普遍優(yōu)于常規(guī)開腹手術(shù)。

婦科疾病；腹腔鏡手術(shù)；開腹手術(shù)；臨床效果

婦科疾病指女性生殖系統(tǒng)的疾病，包括子宮、陰道、輸卵管和卵巢疾病等，不但危害女性身體健康，還可能影響女性生育功能［1］。在某些婦科疾病的臨床治療中，手術(shù)是首選或必須的治療方式。常規(guī)開腹手術(shù)雖是傳統(tǒng)成熟的手術(shù)方式，但存在諸多敝處。隨著醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展和創(chuàng)新，腹腔鏡技術(shù)在外科、婦科各領(lǐng)域的應(yīng)用呈突破性進(jìn)展，也從根本上改變了臨床醫(yī)師的臨床思維和操作技巧，從而成為微創(chuàng)手術(shù)的代表，開創(chuàng)了新的手術(shù)學(xué)領(lǐng)域［2-4］。本文采用腹腔鏡手術(shù)與常規(guī)開腹手術(shù)對(duì)一些婦科疾病患者進(jìn)行治療，比較兩者的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年8月-2015年3月收治的620例婦科疾病患者，所有患者均為婦科單病種，且排除或治愈其他相關(guān)婦科合并癥及內(nèi)外科合并癥。手術(shù)指征明確，無(wú)手術(shù)禁忌證。將其隨機(jī)分為兩組。觀察組（A組）：310例，年齡22～51歲，平均（37.8±5.6）歲，其中經(jīng)產(chǎn)婦236例，未產(chǎn)婦74例（含未婚5例），有腹部手術(shù)史46例；疾病類型：子宮（腺）肌瘤88例，卵巢良性囊腫74例，卵巢巧克力囊腫56例，異位妊娠42例，輸卵管阻塞22例，輸卵管積膿18例，黃體破裂10例；對(duì)照組（B組）：310例，年齡20～52歲，平均（37.3±6.1）歲，其中經(jīng)產(chǎn)婦244例，未產(chǎn)婦66例（含未婚3例），有腹部手術(shù)史38例；疾病類型：子宮（腺）肌瘤92例，卵巢良性囊腫70例，卵巢巧克力囊腫58例，異位妊娠40例，輸卵管阻塞28例，輸卵管積膿16例，黃體破裂6例。兩組患者在年齡、疾病類型、手術(shù)史及生育情況、術(shù)式和手術(shù)醫(yī)生等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有臨床可比性。

1.2 方法

兩組患者均按常規(guī)完善各項(xiàng)術(shù)前檢查、準(zhǔn)備。

1.2.1 A組實(shí)施腹腔鏡手術(shù)。插管全身麻醉，膀胱截石位，留置導(dǎo)尿管，酌情放置舉宮棒，腹部常規(guī)消毒鋪巾，在臍上/下緣行1.0 cm切口，氣腹針穿刺，建立人工氣腹，設(shè)定腹壓為11～13 mmHg，戳卡穿刺進(jìn)入腹腔，置入腹腔鏡，觀察盆腹腔內(nèi)臟器情況，依病情設(shè)定其他穿刺孔數(shù)目及穿刺孔大?。?～3個(gè)），置入操作器械，再次探查盆腹腔情況及病變部位，根據(jù)病情及生育要求等選擇合適的手術(shù)方式并按腹腔鏡手術(shù)步驟常規(guī)操作。術(shù)后使用抗生素3 d左右，監(jiān)測(cè)血壓、心率和血氧飽和度等，術(shù)后6～8 h拔除導(dǎo)尿管，切除子宮者48 h后拔除導(dǎo)尿管。

1.2.2 B組實(shí)施常規(guī)開腹手術(shù)。連續(xù)硬膜外麻醉或插管全身麻醉，仰臥位，留置導(dǎo)尿管，腹部常規(guī)消毒鋪巾。于下腹正中作一縱或橫切口，長(zhǎng)度依據(jù)病情而定，依次切開皮膚及皮下各層進(jìn)腹。探查盆腹腔，根據(jù)病情及生育要求選擇合適的手術(shù)方式并按開腹手術(shù)步驟常規(guī)操作。術(shù)后使用抗生素及護(hù)理情況同腹腔鏡組。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、胃腸反應(yīng)、并發(fā)癥、鎮(zhèn)痛劑使用及切口愈合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)比較，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及手術(shù)時(shí)間比較

A組術(shù)中出血量、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯低于B組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）；A、B兩組在手術(shù)時(shí)間方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間比較 （±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間比較 （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 出血量/ml 腸胃功能恢復(fù)/h 下床活動(dòng)/h 住院時(shí)間/d A組（n =310） 110.74±23.27 39.14±20.53 4.36±1.58 10.07±1.79 5.15±1.04 B組（n =310） 108.93±42.34 91.22±36.74 7.26±2.19 14.83±3.67 9.12±2.35 t值 0.66 21.79 18.91 20.52 27.19 P值 0.255 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組胃腸反應(yīng)率、鎮(zhèn)痛劑使用率、并發(fā)癥發(fā)生率及切口甲級(jí)愈合率比較

A組胃腸反應(yīng)率、鎮(zhèn)痛劑使用率、并發(fā)癥發(fā)生率及切口甲級(jí)愈合率分別為9.7%、5.2%、3.9%和99.4%，對(duì)照組分別為23.9%、47.7%、9.0%和94.8%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。見表2。

表2 兩組術(shù)后胃腸反應(yīng)率、鎮(zhèn)痛劑使用率、并發(fā)癥發(fā)生率及切口甲級(jí)愈合率比較 %

2.3 兩組手術(shù)并發(fā)癥類型比較

A組手術(shù)并發(fā)癥為切口感染液化2例、皮下氣腫3例、子宮血腫3例、卵巢血腫1例、持續(xù)性異位妊娠1例、腸管輕微損傷1例，慢性下腹痛1例；B組手術(shù)并發(fā)癥為切口部位感染液化16例、子宮血腫1例、不全腸梗阻3例，腸輕微損傷1例、慢性下腹疼痛不適7例。見表3。

表3 兩組手術(shù)后并發(fā)癥類型比較 例

3 討論

婦科手術(shù)以往多采用開腹手術(shù)。開腹手術(shù)方法成熟，操作靈活，不受空間限制，有觸摸感，但手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大、出血多、恢復(fù)慢，且手術(shù)過(guò)程中切口暴露于空氣中，術(shù)后出現(xiàn)感染、腸粘連等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較大。而腹腔鏡手術(shù)是集診斷與治療為一體的介入性手術(shù)，具有損傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已用于多種婦產(chǎn)科疾病的診斷和治療。隨著腔鏡新器械的研發(fā)應(yīng)用，其適用范圍不斷擴(kuò)大，婦科開腹手術(shù)正逐步被腹腔鏡手術(shù)替代［5］。

研究顯示腹腔鏡組術(shù)中出血量較開腹組少，是因?yàn)楦骨荤R放大手術(shù)視野，視野更清晰，定位更準(zhǔn)確，手術(shù)誤傷減少，操作更簡(jiǎn)便，且與透光下穿刺避開了腹壁血管損傷及腔鏡器械在切割組織時(shí)具有電凝止血功能有關(guān)［6］；腸胃功能恢復(fù)快，胃腸反應(yīng)率低是因?yàn)槭中g(shù)在封閉的腹腔內(nèi)進(jìn)行，避免了臟器暴露在空氣中，且減少了器械、紗布及徒手操作等對(duì)臟器的刺激、干擾和損傷［7］；下床活動(dòng)早、鎮(zhèn)痛劑使用率低、住院時(shí)間短則是與腹腔鏡手術(shù)切口小、術(shù)后疼痛感輕和腸粘連等并發(fā)癥少、切口愈合迅速良好、患者免疫力損傷小和身體各方面恢復(fù)快有關(guān)［8-9］；切口愈合甲級(jí)率高與切口小、沒(méi)有使用電刀切割、沒(méi)有暴露在空氣中有關(guān)［8-9］；手術(shù)時(shí)間方面腔鏡組在巨大子宮肌瘤及巨大卵巢囊腫治療方面沒(méi)有優(yōu)勢(shì)，手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于對(duì)照組，與操作空間受限、術(shù)者操作熟練程度有關(guān)，但在異位妊娠、輸卵管整形和附件切除等手術(shù)的時(shí)間短于對(duì)照組，兩組手術(shù)時(shí)間總體無(wú)明顯差異；腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率為3.9%明顯低于開腹組的9.0%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與腹腔鏡手術(shù)上述各項(xiàng)優(yōu)勢(shì)特征有關(guān)。腔鏡組中沒(méi)有特別明顯的主要并發(fā)癥。其中，切口部位液化感染2例，發(fā)生在子宮肌瘤手術(shù)左下1.5 cm切口處，患者均身形肥胖；3例皮下氣腫則發(fā)生在手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、戳卡有來(lái)回穿刺的情況下；3例子宮血腫發(fā)生在10.0 cm左右的子宮肌瘤剝除手術(shù)，且肌瘤大部分透腔；1例卵巢血腫發(fā)生在18.0 cm卵巢囊腫剝除術(shù)；血腫形成可能與縫線兜底不徹底及子宮收縮至縫線松動(dòng)有關(guān)。1例腸管表面輕微損傷發(fā)生在卵巢巧克力囊腫剝除手術(shù)中，腸管與子宮、卵巢嚴(yán)重粘連，鈍性分離中損傷了直腸表面漿膜層，用4/0可吸收線修補(bǔ)，并禁固體食物3 d；1例持續(xù)性異位妊娠發(fā)生在停經(jīng)38 d輸卵管峽部妊娠流產(chǎn)型，在輸卵管最膨大處做小切口約0.5 cm，清除積血塊，見少許纖維化組織，未見典型絨毛，切口沒(méi)有上延，術(shù)中予氨甲喋呤20 mg輸卵管管壁注入，術(shù)后復(fù)查人絨毛膜促性腺激素有緩慢上升趨勢(shì)，術(shù)后5天復(fù)查B超提示左附件區(qū)1.0 cm包塊，再次腹腔鏡手術(shù)清除病灶；1例慢性下腹痛發(fā)生在巧克力囊腫手術(shù)，患者盆腔本身有較嚴(yán)重粘連。開腹組中并發(fā)癥以切口感染液化和慢性下腹疼痛、不適多見。16例切口感染液化，均發(fā)生在體型較肥胖者，大部分使用了電刀，與病種及手術(shù)方式、切口類型無(wú)明顯關(guān)聯(lián)；慢性下腹不適7例中子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)5例，巨大卵巢囊腫剝除2例，排便后可緩解，可能與盆腔本身有粘連及手術(shù)切口較大至術(shù)后盆腹腔大范圍粘連有關(guān)；3例腸梗阻1例發(fā)生在子宮切除患者，2例發(fā)生在卵巢巧克力囊腫并盆腔多處異位病灶、粘連患者，亦與術(shù)后嚴(yán)重粘連有關(guān)。為避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，每臺(tái)手術(shù)前術(shù)者必須充分評(píng)估可能引起手術(shù)并發(fā)癥的因素，采取相應(yīng)措施，避免術(shù)中該因素的影響。如開腹手術(shù)中肥胖患者盡量采用下腹部橫切口，減少電刀切割皮膚及皮下各層；粘連嚴(yán)重的患者，如果不影響手術(shù)操作及患者組織器官功能，且無(wú)粘連引起的不適可不予分離。

腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)比較有明顯的優(yōu)勢(shì)特征，且能在去除病灶的基礎(chǔ)上能最大限度地保護(hù)生殖器官及功能，保留及改善患者生育功能，但其也有不足之處［6-9］：①?zèng)]有觸覺(jué)感，如埋藏于子宮肌層深部的小肌瘤無(wú)法通過(guò)觸摸準(zhǔn)確定位，導(dǎo)致肌瘤遺留；②操作空間在盆腔巨大腫塊時(shí)受限；③操作器械堅(jiān)硬、帶電，不慎可引起巨大損傷，造成巨創(chuàng)；④對(duì)術(shù)者有較高的要求，需專業(yè)培訓(xùn)，并獲得相關(guān)資質(zhì)。

本研究采用腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)對(duì)常見婦科疾病進(jìn)行治療，較廣泛的比對(duì)了兩種手術(shù)方式的臨床效果，得出的結(jié)論具有普遍性。

［1］ 陸巧娟， 張素英. 兩種手術(shù)方式治療婦科疾病的臨床效果觀察［J］. 中國(guó)婦幼保健， 2013， 28（15）： 2476-2477.

［2］ 陳宜斌. 腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療婦科疾病的療效分析［J］.腹腔鏡外科雜志， 2013， 18（3）： 235-237.

［3］ BOGANI G， CROMI A， SERATI M， et al. Laparoscopic and open abdominal staging for early-stage ovarian cancer： our experience，systematic review， and meta-analysis of comparative studies［J］. Int J Gynecol Cancer， 2014， 24（7）： 1241-1249.

［4］ UCCELLA S， LATERZA R， CIRAVOLO G， et al. A comparison of urinary complications following total laparoscopic radical hysterectomy and laparoscopic pelvic lymphadenectomy to open abdominal surgery［J］. Gynecol Oncol， 2007， 107（1 Suppl 1）：S147-S149.

［5］ 李玉仙. 婦科腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的對(duì)比分析［J］. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥， 2011， 6（27）： 111-112.

［6］ 孔雙， 馬生秀. 婦科腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的比較研究［J］.青海醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2010， 31（1）： 59-62.

［7］ CHANG C C， CHEN W. A comparison of surgical outcomes between laparoscopic and open myomectomy in Southern Taiwan［J］. Int J Gynaecol Obstet， 2012， 119（2）： 189-193.

［8］ BARAKAT E E， BEDAIWY M A， ZIMBERG S， et al. Roboticassisted， laparoscopic， and abdominal myomectomy： a comparison of surgical outcomes［J］. Obstet Gynecol， 2011， 117（2 Pt 1）： 256-265.

［9］ BOGANI G， CROMI A， UCCELLA S， et al. Laparoscopic versus open abdominal management of cervical cancer： long-term results from a propensity-matched analysis［J］. J Minim Invasive Gynecol，2014， 21（5）： 857-862.

（吳靜 編輯）

Comparison of laparoscopic surgery and open abdominal surgery in treatment of gynecological diseases

Fang Liu， Jian-duan Xie， Yun Tian， Du-ping Chen， Jing Li， Pei-lin Sun
（Department of Obstetrics and Gynecology， Hunan Provincial Corps Hospital， Chinese People's Armed Police Forces， Changsha， Hunan 410006， China）

Objective To evaluate the clinical effect of laparoscope and open surgery for treatment of gynecological diseases. Methods 620 female patients with gynecological diseases were divided into two groups randomly （Group A： n = 310， Group B： n = 310）. Group A was treated by laparoscopic surgery， Group B was treated by open abdominal surgery. The clinical effects of laparoscope and open abdominal surgery were compared between the two groups. Results Group A had better results in intraoperative blood loss， recovery time of intestine and stomach function， get out of bed time and hospitalization time than that in group B， there were signifi cant difference （P ＜ 0.01）. The gastrointestinal reaction rate after operation， the anodyne utilization， the complication incidence rate was 9.7 %，5.2 %， 3.9 % respectively， it is lower than that in group B； and wound healing was better in group A than group B，with statistical difference （P ＜ 0.01）. There was no signifi cant difference in operation time between the two groups（P ＞ 0.05）. Conclusions Laparoscopic surgery has better effects for treatment of gynecological diseases than open abdominal surgery.

gynecological diseases； laparoscopic surgery； open abdominal surgery； clinical effect

R713

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.013

1007-1989（2016）09-0057-04

2015-10-14