McGrath-5型視頻喉鏡與McCoy喉鏡引導(dǎo)困難氣道雙腔支氣管插管的效果比較*

沈榮榮，楊鑫，李櫻青，嚴(yán)峰，王浩杰

（浙江省余姚市人民醫(yī)院 麻醉科，浙江 余姚 315400）

McGrath-5型視頻喉鏡與McCoy喉鏡引導(dǎo)困難氣道雙腔支氣管插管的效果比較*

沈榮榮，楊鑫，李櫻青，嚴(yán)峰，王浩杰

（浙江省余姚市人民醫(yī)院 麻醉科，浙江 余姚 315400）

目的 探討McGrath-5型視頻喉鏡與McCoy喉鏡在困難氣道雙腔支氣管插管的臨床應(yīng)用效果。方法 選擇預(yù)計(jì)雙腔支氣管插管困難的擇期手術(shù)患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其隨機(jī)分為兩組：McGrath-5型視頻喉鏡組（A組，n =30）和McCoy喉鏡組（B組，n =30）。常規(guī)誘導(dǎo)后分別用兩種喉鏡引導(dǎo)經(jīng)口插管，對(duì)兩組患者一次插管成功率、插管時(shí)間、定位成功率、插管時(shí)間內(nèi)脈搏血氧飽和度（SpO2）＜90%次數(shù)、環(huán)狀軟骨按壓例數(shù)、插管并發(fā)癥發(fā)生情況和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：誘導(dǎo)前（T0）、置入喉鏡暴露聲門時(shí)（T1）、導(dǎo)管進(jìn)入聲門即刻（T2）、插管后3 min（T3）各時(shí)間點(diǎn)記錄患者收縮壓（SBP）、心率（HR）和腦電雙頻指數(shù)（BIS）值的變化進(jìn)行分析。結(jié)果 A組患者環(huán)狀軟骨按壓例數(shù)明顯低于B組（P ＜0.05），插管時(shí)間明顯高于B組（P ＜0.05）；兩組患者T3時(shí)點(diǎn)的SBP和HR較T0時(shí)點(diǎn)均明顯降低（P ＜0.05），A組患者T1、T2時(shí)點(diǎn)SBP和HR均明顯低于B組（P ＜0.05）。結(jié)論 與McCoy喉鏡相比，McGrath-5型視頻喉鏡引導(dǎo)經(jīng)口雙腔導(dǎo)管插管對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，插管并發(fā)癥較少，插管時(shí)間雖延長(zhǎng)但不至于影響患者氧供，為臨床解決困難氣道雙腔插管提供一種良好選擇。

McGrath-5型視頻喉鏡；McCoy喉鏡；雙腔導(dǎo)管；插管法；氣管內(nèi)

困難氣道是指具有5年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師在面罩通氣或氣管插管時(shí)遇到了困難的一種臨床情況［1］。氣管插管時(shí)遭遇困難氣道，首先需要可靠的插管工具，McCoy喉鏡是傳統(tǒng)解決困難插管的有效工具之一［2］。伴隨著人體工程學(xué)和電子科技的發(fā)展，氣管插管工具越來越多。McGrath-5型視頻喉鏡是一種新型氣管插管工具，通過顯示屏可直接觀察咽喉深部組織結(jié)構(gòu)，在臨床工作中應(yīng)用廣泛，尤其在各種困難氣管插管中發(fā)揮了重要作用［3-5］，但同時(shí)作為處理困難插管的McCoy喉鏡與McGrath-5型視頻喉鏡對(duì)比研究的相關(guān)文獻(xiàn)較少。本研究旨在觀察這兩種喉鏡引導(dǎo)困難氣道雙腔支氣管插管的臨床效果差異?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2014年6月-2015年9月預(yù)計(jì)雙腔支氣管插管困難的擇期手術(shù)患者60例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，男35例，女25例，年齡18～76歲，平均（56.1±7.4）歲；身高155～178 cm，平均身高（170.0±4.1）cm。預(yù)計(jì)困難氣道原因至少包括以下一種情況：甲頦間距＜6 cm；張口度＜3 cm；上門齒前凸或松動(dòng)；頸部屈曲度＜90°；體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）＞35 kg/m2；Mallampati Ⅲ或Ⅳ級(jí)；既往明確困難插管史及睡眠呼吸暫停病史。排除高血壓、心律失常、氣道高反應(yīng)性疾病及麻醉藥物過敏史患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為McGrath-5視頻喉鏡組（A組）和McCoy喉鏡組（B組），每組30例。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。由于例數(shù)樣本較小，存在偏態(tài)情況，且兩組患者有較多的化療、放療后繼行肺部腫瘤手術(shù)治療者及食道癌等患者，體重明顯下降，整體BMI均值偏小。但在統(tǒng)計(jì)學(xué)上，兩組患者性別、年齡、身高和BMI等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者術(shù)前肌注阿托品0.5 mg。入手術(shù)室后建立外周靜脈通道，輸注復(fù)方氯化鈉注射液250 ml。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、呼吸末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）及腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS），利多卡因局麻下穿刺橈動(dòng)脈后連續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（artery blood pressure，ABP），開放右側(cè)頸內(nèi)靜脈連續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）。采用中心靜脈通路快速誘導(dǎo)：順序注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.2μg/kg、丙泊酚1.20 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.20 mg/kg。術(shù)中給予靜吸復(fù)合，適當(dāng)追加肌松藥，調(diào)節(jié)麻醉深度使BIS維持在41～63之間。

1.2.2 插管方法 常規(guī)備好負(fù)壓吸引裝置，麻醉誘導(dǎo)后，面罩手控“去氮給氧”，待下頜松弛。分別用McGrath-5型視頻喉鏡（英國(guó)Aircraft醫(yī)療公司生產(chǎn)，A組）和McCoy喉鏡（英國(guó)Timesco醫(yī)療公司生產(chǎn)，B組）行氣管插管。A組操作者位于患者頭頂部，患者頭部處于自然位置，操作者用右手推開患者的下巴，充分暴露口腔并固定。同時(shí)左手將McGrath-5視頻喉鏡的鏡片插入口腔，使鏡片避開舌體沿著口咽部彎曲向下順滑進(jìn)入咽喉深部，在顯示器上可依次顯示懸雍垂、會(huì)厭等結(jié)構(gòu)，在充分暴露聲門后將雙腔支氣管導(dǎo)管從鏡片右側(cè)插入口腔。在氣管導(dǎo)管前端插過聲門后，根據(jù)左、右支的不同轉(zhuǎn)動(dòng)雙腔管導(dǎo)管使導(dǎo)管頭端繼續(xù)向下至目標(biāo)支氣管同時(shí)由助手拔除導(dǎo)管管芯，然后退出喉鏡，完成插管。B組選用McCoy喉鏡片插管，按常規(guī)操作進(jìn)入口腔，待喉鏡片抵達(dá)會(huì)厭谷后，操作者向前上方提起鏡柄的同時(shí)以大拇指合攏鏡柄后方的操縱桿使喉鏡片尖端向上翹起進(jìn)一步上挑會(huì)厭，改善聲門暴露情況，明視下將雙腔管送入相應(yīng)支氣管。兩組患者通過聽診雙肺呼吸音和PETCO2，輔用纖維支氣管鏡確定導(dǎo)管位置正確后連接麻醉機(jī)控制通氣。兩組患者均使用英國(guó)Smiths醫(yī)療公司生產(chǎn)的雙腔支氣管導(dǎo)管，插管前導(dǎo)管前端塑形盡量與喉鏡片角度一致且涂上石蠟油潤(rùn)滑，所有插管均由熟練使用兩種喉鏡的同一位高年資麻醉醫(yī)師操作完成。使用同種喉鏡3次插管不成功即插管失敗，遂改用其他方式進(jìn)行插管。

1.3 觀察指標(biāo)

①一次插管成功率，插管總成功率；②插管時(shí)間（記錄喉鏡片進(jìn)入口腔到完成氣管插管即刻的時(shí)間，如第一次插管不成功，則插管時(shí)間為第二次插管所用的時(shí)間，依此類推）；③定位成功率（導(dǎo)管進(jìn)入目標(biāo)側(cè)支氣管）；④插管時(shí)間內(nèi)SpO2＜90%次數(shù)（即刻對(duì)癥處理，癥狀消失后重新開始插管）；⑤環(huán)狀軟骨按壓例數(shù)；⑥血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：誘導(dǎo)前（T0）、置入喉鏡暴露聲門時(shí)（T1）、導(dǎo)管進(jìn)入聲門即刻（T2）、插管后3 min（T3）各時(shí)間點(diǎn)記錄患者SBP、HR及BIS值的變化；⑦插管并發(fā)癥（口腔黏膜損傷、牙齒松動(dòng)、牙齦出血、咽喉痛和聲音嘶?。┌l(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者插管情況比較

兩組患者在一次插管成功率、插管總成功率和定位成功率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者各有1例SpO2＜90%，A組患者環(huán)狀軟骨按壓次數(shù)明顯低于B組，但是插管時(shí)間明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者各時(shí)段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

表3是隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)，橫排表示處理水平組的組內(nèi)差異，豎排是區(qū)間組差異。其中與T0時(shí)點(diǎn)比較，T3時(shí)點(diǎn)A組的SBP和HR均明顯降低（SBP t =6.74，P ＜0.05；HR t=5.97，P ＜0.05），B組的SBP和HR均明顯降低（SBP t=6.28，P ＜0.05；HR t =5.12，P ＜0.05）。A組患者T1時(shí)點(diǎn)各指標(biāo)降至最低（P ＜0.05），與T0時(shí)比較，SBP和HR均降低（SBP t =14.41，HR t =7.24，均P ＜0.05）。T2時(shí)點(diǎn)升高后逐漸恢復(fù)至正常水平。A組患者T1、T2時(shí)點(diǎn)SBP和HR均明顯低于B組，其中T1的SBP t =11.04，HR t =6.85（均P ＜0.05），T2時(shí)點(diǎn)A組SBP t =8.34，HR t =5.21（均P ＜0.05）。其余時(shí)點(diǎn)兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

表2 兩組患者插管情況比較

表3 兩組患者各時(shí)段血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較 （±s）

?

2.3 兩組患者插管并發(fā)癥比較

B組患者插管并發(fā)癥都高于A組，其中口腔黏膜損傷11例，咽喉痛9例，較A組患者明顯偏高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者插管并發(fā)癥比較 例（%）

3 討論

困難氣道插管方法較多，如環(huán)甲膜穿刺逆行引導(dǎo)插管、清醒盲探氣管插管和纖支鏡引導(dǎo)插管等。臨床工作中考慮患者就醫(yī)舒適度及操作便捷性，在保證安全前提下往往選擇使用簡(jiǎn)易可靠的插管工具行快速誘導(dǎo)氣管插管，必要時(shí)可通過按壓環(huán)狀軟骨改善聲門暴露程度，提高插管成功率［6］。雙腔支氣管導(dǎo)管具有特定的曲度及形態(tài)，較單腔導(dǎo)管粗大，插管難度較大，尤其面對(duì)困難氣道，處理不當(dāng)易造成患者缺氧和二氧化碳蓄積，嚴(yán)重者甚至誘發(fā)心肌缺血和致命的心律失常［7-8］，所以對(duì)插管工具提出了更高的要求［9］。

McCoy喉鏡又稱難度喉鏡，是標(biāo)準(zhǔn)Macintosh彎喉鏡的改進(jìn)型，鏡片在距離頂端25 mm處分為兩部分，其間用關(guān)節(jié)相連。通過鏡片末端的杠桿，使鏡片頂端的小片由平位0°至立位70°。平位時(shí)為標(biāo)準(zhǔn)的Macintosh彎喉鏡，立位時(shí)呈現(xiàn)頂端翹起的“彎鉤”結(jié)構(gòu)［10］，是解決困難氣管插管的常用工具［11］。隨著科技進(jìn)步，插管工具的電子化和視頻化是趨勢(shì)之一［12］。ASA《困難氣道處理指南（2013版）》已將視頻輔助喉鏡作為初始插管方法列為困難氣道插管管理策略［13］。

McGrath-5型視頻喉鏡是一種全便攜式視頻喉鏡，操作簡(jiǎn)單靈活；提供一次性透明鏡片避免交叉感染，鏡片前端相對(duì)傳統(tǒng)喉鏡片彎曲角度較大，更符合人體咽喉部解剖曲線。因此，極易在不用任何鏡柄上提力作用下完全暴露聲門結(jié)構(gòu)，通過隨意旋轉(zhuǎn)的彩色顯示屏實(shí)時(shí)觀察咽喉部組織結(jié)構(gòu)。該喉鏡通過一節(jié)普通AA電池供電，實(shí)現(xiàn)自我照明，同時(shí)具有3個(gè)調(diào)節(jié)長(zhǎng)度。理論上可降低插管難度，提高一次插管成功率，更適合困難氣道患者［14］。

氣管插管刺激，也稱插管應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為喉鏡和插管操作期間幾乎無例外地發(fā)生血壓升高和心動(dòng)過速反應(yīng)［15］。本研究中兩組患者在暴露聲門及插管即刻時(shí)，血壓、HR都不同程度升高，但A組相對(duì)影響較小。主要原因是：①M(fèi)cGrath-5型視頻喉鏡設(shè)計(jì)特殊，在顯露聲門時(shí)避免頸椎過度后仰，無需口、咽、喉3軸線重疊，所需上提用力明顯低于McCoy喉鏡，從而減輕了對(duì)舌根及咽喉部的壓迫刺激，降低了患者的應(yīng)激反應(yīng)［16］。只有1例環(huán)狀軟骨按壓也充分說明了McGrath-5型視頻喉鏡顯露聲門的優(yōu)越性，與PIEPHO等［17］研究一致；②McCoy喉鏡在顯露聲門時(shí)將鏡片頂端進(jìn)至?xí)捁龋刂聘軛U使鏡片頂端翹起，直接作用于舌骨會(huì)厭韌帶而抬起會(huì)厭，對(duì)咽喉局部壓迫加重，從而導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺分泌增多，進(jìn)而引發(fā)HR加快、血壓升高等并發(fā)癥［18］。同時(shí)為了更加充分地顯露聲門，本研究中B組下壓環(huán)狀軟骨例數(shù)也明顯多于視頻喉鏡，與KUMAR等［19］研究一致。

插管并發(fā)癥中常見的牙齒松動(dòng)、牙齦出血和口腔黏膜損傷等機(jī)械性損傷在困難氣道中發(fā)生率相對(duì)更高，其主要原因是喉鏡鏡片在暴露聲門時(shí)對(duì)上門牙、咽喉局部組織的壓迫力更強(qiáng)，本研究發(fā)現(xiàn)A組并發(fā)癥中牙齒松動(dòng)、牙齦出血例數(shù)較B組少，且口腔黏膜損傷、咽喉痛發(fā)生率明顯低于B組，說明使用McGrath-5型視頻喉鏡插管可減少對(duì)牙齒及咽喉部的刺激及損傷，與WALKER等［20］研究一致。

綜上所述，McGrath-5型視頻喉鏡引導(dǎo)困難氣道雙腔支氣管插管，較McCoy喉鏡對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，插管并發(fā)癥較少，為臨床解決困難氣道雙腔插管及維持插管期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定提供一種良好的選擇。

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（吳靜 編輯）

Comparison of McGrath-5 video-laryngoscope and McCoy laryngoscope guided double-lumen tube intubation in patients with diff cult airway*

Rong-rong Shen， Xin Yang， Ying-qing Li， Feng Yan， Hao-jie Wang
（Department of Anesthesiology， Yuyao People′s Hospital， Yuyao， Zhejiang 315400， China）

Objective To compare the clinical effi cacy of double-lumen tube intubation between McGrath-5 video-laryngoscope and McCoy laryngoscope in patients with difficult airway. Methods Sixty patients who were predicted as diffi cult double-lumen tube intubation were divided into two groups using random number table method：McGrath-5 video-laryngoscope group （group A， n = 30） and McCoy laryngoscope group （group B， n = 30）. All patients were intubated by two laryngoscopes correspondingly after conventional induction. The success rate of the fi rst intubation， intubation time， the ratio of right positioning， the number of SpO2＜ 90% within intubation time， the number of pressing the cricoid， the incidence of intubation complications and hemodynamic parameters ［The changes in systolic pressure and heart rate and BIS were recorded before induction （T0）， glottic exposure upon laryngoscope insertion （T1）， immediately after intubation （T2）， 3 min （T3） after intubation］. Results The number of pressing the cricoid was smaller in group A than in group B （P ＜ 0.05）， whereas the intubation time in group A was signifi cantly higher than that in group B （P ＜ 0.05）. The systolic pressure and heart rate at T3were dramatically reduced compared with those measured at T0in both groups （P ＜ 0.05）. The systolic pressure and heart rate at T1and T2in group Awere considerably lower in group A than those in group B （P ＜ 0.05）. Conclusions Compared with the McCoy laryngoscope， double-lumen tube intubation by McGrath-5 video-laryngoscope can less impact on hemodynamics，less intubation complications， intubation time although prolonged but not for infl uence the patient's oxygen supply， for diffi cult airway double-lumen tube intubation provides a good choice.

McGrath-5 video-laryngoscope； McCoy laryngoscope； double-lumen tube； intubation； intratracheal

R614

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.004

1007-1989（2016）09-0015-05

2016-02-26

余姚市科技計(jì)劃項(xiàng)目（No：2014Y07）

王浩杰，E-mail：xkdlp1220@sina.com