精神康復(fù)干預(yù)的新嘗試:基于解決導(dǎo)向模式的反壓迫性社會(huì)工作

文哲民

精神康復(fù)干預(yù)的新嘗試:基于解決導(dǎo)向模式的反壓迫性社會(huì)工作

文哲民

反壓迫性社會(huì)工作，在個(gè)體層面上，是解決當(dāng)前精神康復(fù)實(shí)踐困境的一種有益的回答?；诜磯浩刃岳碚搶?dǎo)向的批判性反思（社會(huì)建構(gòu)及充權(quán)視角），此文旨在明晰如下方面：第一，闡明中國精神康復(fù)的制度性設(shè)計(jì)現(xiàn)狀與社會(huì)工作的內(nèi)在邏輯以及反壓迫性實(shí)踐原理；第二，理清反壓迫性社會(huì)工作的復(fù)雜性，探討為何反壓迫性實(shí)踐應(yīng)被視為專業(yè)人員所忽略的重要內(nèi)容；第三，整合焦點(diǎn)解決模式與反壓迫性實(shí)踐框架，建構(gòu)新的精神康復(fù)干預(yù)策略。

精神康復(fù)反壓迫性實(shí)踐社會(huì)建構(gòu)充權(quán)解決導(dǎo)向

文哲民，深圳市南山區(qū)惠民綜合服務(wù)社，MSW（深圳518000）。

目前，中國精神疾病患者數(shù)量在逐年攀升，按照精神病流行病率為17.5%的估計(jì)，中國的精神病患者為1.73億人。而近年來精神疾病患病率的追蹤數(shù)據(jù)顯示，患病情況都有明顯的增長。深圳綜合患病率達(dá)13.35%，廣州各類精神疾病的終生患病率為15.764%，而北京居民情況則是11.30%（張毅宏，2006；趙振環(huán)，2009；陳曦，2010）。在龐大的患病人數(shù)面前，精神康復(fù)專業(yè)人員所面對(duì)的挑戰(zhàn)一方面是治愈的漫長周期和易復(fù)發(fā)因素，使得精神疾病成為威脅社會(huì)良性運(yùn)行潛在的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，由于傳統(tǒng)社會(huì)文化認(rèn)為精神疾病是源于前世今生所做壞事的報(bào)應(yīng)，以及對(duì)精神病病理的偏見，致使康復(fù)者遭受來自社區(qū)及其他子系統(tǒng)的歧視，鄰里互動(dòng)和社會(huì)參與受阻隔（Pearson and Phillips，1994；Yip，2007）。相關(guān)的社會(huì)污名化和對(duì)疾病認(rèn)識(shí)缺乏，亦影響到康復(fù)者后續(xù)的復(fù)原。

鑒于此，社會(huì)工作領(lǐng)域的精神康復(fù)采用反壓迫性實(shí)踐（Anti-Oppressive Practice）取向，通過改變固化的社會(huì)文化對(duì)康復(fù)者影響，實(shí)現(xiàn)社會(huì)正義和權(quán)利平等。一方面，學(xué)者和專業(yè)人員注意到，在應(yīng)對(duì)康復(fù)者提出的需求方面，傳統(tǒng)的心理減壓和活動(dòng)不能達(dá)到康復(fù)的理想狀態(tài)。但是，由于缺乏有益的補(bǔ)充，反壓迫性實(shí)踐依舊停留在抽象層面，社會(huì)工作在此具體實(shí)踐中被邊緣化。另一方面，精神康復(fù)干預(yù)不僅采用傳統(tǒng)的心理動(dòng)力治療方法，也包含后現(xiàn)代療法（Postmodern Therapy），例如敘述治療（Narrative Therapy）、優(yōu)勢視角（Strength-based Approach）、短期焦點(diǎn)解決療法（Solution-focused Brief Thera-py）。通過挖掘精神康復(fù)者的能力，重新理解過去和現(xiàn)在，重塑他們對(duì)未來的期望。其目的則在于回歸康復(fù)者自我，遵循人本理念，提高抗逆力，順利實(shí)現(xiàn)在子系統(tǒng)環(huán)境的良性互動(dòng)。

對(duì)此，文章框架圍繞幾個(gè)重要議題展開：第一，當(dāng)前中國精神康復(fù)事業(yè)的制度性設(shè)計(jì)與社會(huì)工作運(yùn)用的內(nèi)在邏輯及反壓迫性實(shí)踐原理；第二，理清反壓迫性實(shí)踐理論框架的復(fù)雜性，旨在理解為什么反壓迫性實(shí)踐是實(shí)踐者一直所忽略的重要內(nèi)容；第三，焦點(diǎn)解決模式何以突破反壓迫性社會(huì)工作在精神康復(fù)實(shí)踐策略的不足。通過對(duì)這三點(diǎn)探究，此文有助于探討焦點(diǎn)解決在其他領(lǐng)域的運(yùn)用以及為反壓迫性實(shí)踐提供具體化策略。

一、精神康復(fù)與反壓迫性實(shí)踐

2012年頒布的《中國精神衛(wèi)生法》明確提到地方政府應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)和支持社會(huì)力量舉辦從事精神障礙診斷和治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和精神患者康復(fù)機(jī)構(gòu)。同樣，社會(huì)力量的角色也在《全國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃（2015-2020年）》報(bào)告中被特別強(qiáng)調(diào)，需要配合建立健全的精神障礙患者救治救助制度，顯著減少患者重大肇事禍案（事）件發(fā)生，積極營造理解，接納關(guān)愛精神病患者的社會(huì)氛圍，提高全社會(huì)對(duì)精神衛(wèi)生重要性的認(rèn)識(shí)（中國社會(huì)工作，2015）。

這些對(duì)社會(huì)力量的呼吁折射出精神康復(fù)制度落實(shí)的嚴(yán)峻現(xiàn)狀。首先，中國精神康復(fù)工作的挑戰(zhàn)是精神衛(wèi)生法案沒有提供對(duì)精神疾病與精神健康認(rèn)識(shí)的具體闡釋，清晰辨明精神疾病與精神康復(fù)的不同概念和范疇。衛(wèi)生法主要基于機(jī)能疾病對(duì)于健康狀況的受損嚴(yán)重程度以及診斷和治療難度進(jìn)行分類。而論及精神疾病，則不得不談及精神健康。精神衛(wèi)生法內(nèi)容不僅須提供精神衛(wèi)生工作的管理規(guī)定，同時(shí)也應(yīng)該提供精神健康工作具體工作和方向指南。精神健康體現(xiàn)的是每一個(gè)體意識(shí)到其各自的潛能，并能處理生活中的正常壓力，有效工作并對(duì)他人和社區(qū)貢獻(xiàn)自己的力量（World Health Organization，2009）。精神健康的理念有別于精神疾病的管理規(guī)范，強(qiáng)調(diào)不同的思考范式，注重患者和康復(fù)者的優(yōu)勢而非疾病本身（Caplan，2010）。其次，在精神衛(wèi)生制度落實(shí)的方面，精神患者遭受到服務(wù)機(jī)構(gòu)不恰當(dāng)?shù)膽B(tài)度，而這些不友好的回饋反映出社會(huì)對(duì)于病人的行為態(tài)度依舊嵌入在中國傳統(tǒng)文化習(xí)慣里（Shao et al.，2012；Shao et al.，2014）。再次，新型精神衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)存在嚴(yán)重的不足。這體現(xiàn)在政府在此領(lǐng)域的公共投資滯后及人才培育的匱乏。然而，從目前來看，我國780多萬精神分裂癥患者中有90%生活在社區(qū)，以及社會(huì)轉(zhuǎn)型下的失序誘發(fā)的精神病，共同迫切在服務(wù)模式上要求以人性化為引導(dǎo)，群體化為目標(biāo)，多專業(yè)協(xié)作，以轉(zhuǎn)變目前精神衛(wèi)生工作被邊緣化的困境（黃悅勤，2011）?；诖?，嘗試運(yùn)用反壓迫性社會(huì)工作在精神康復(fù)領(lǐng)域有助于突破問題瓶頸。

反壓迫性社會(huì)工作著眼于實(shí)現(xiàn)康復(fù)者充權(quán)、自我效能與社會(huì)融入的能力，打破社會(huì)公眾對(duì)于精神疾病的刻板印象，幫助精神康復(fù)者順利融入環(huán)境的子系統(tǒng)解決社會(huì)排斥，擺脫嵌入性孤立的關(guān)系格局，實(shí)現(xiàn)“個(gè)人——環(huán)境”的協(xié)調(diào)發(fā)展。反壓迫性實(shí)踐強(qiáng)調(diào)以社會(huì)工作的實(shí)踐形式，實(shí)現(xiàn)社會(huì)正義與挑戰(zhàn)非社會(huì)正義的社會(huì)關(guān)系（Martin，2003）。而其中，擁有權(quán)力的群體（例如專業(yè)人員）對(duì)于弱勢對(duì)象（案主與病人）的反壓迫實(shí)踐有重要意義（Martin and Younger，2000）。其中，權(quán)力是社會(huì)工作領(lǐng)域中社會(huì)正義的重要議題。踐行反壓迫性社會(huì)工作主要是聚焦在權(quán)力的不平衡，著力于提升變化（changing）①提升變化在反壓迫性社會(huì)工作領(lǐng)域里，側(cè)重于后現(xiàn)代實(shí)踐邏輯，強(qiáng)調(diào)從傳統(tǒng)實(shí)踐模式的初次改變（First-order Change）向次級(jí)改變（Second-order Change）的轉(zhuǎn)向。和處理權(quán)力不平等的風(fēng)險(xiǎn)（Dalrumple and Burke，1995）。具體來看，反壓迫性社會(huì)工作基于社會(huì)工作倫理守則，例如服務(wù)（service）、社會(huì)正義（social justice）、個(gè)體尊嚴(yán)和價(jià)值（dignity and worth of the person）、人類關(guān)系的重要性（importance of human relationships）以及能力（competence）。社會(huì)工作倫理（NASW，2008）強(qiáng)調(diào)，服務(wù)提供需要基于社會(huì)正義原則，提高對(duì)于壓迫及文化倫理的多樣性，幫助服務(wù)使用者找到需要的信息資源，并同時(shí)鼓勵(lì)積極的決策參與；其次，這種社會(huì)正義也應(yīng)該是體現(xiàn)服務(wù)使用者的尊嚴(yán)和價(jià)值，在自主決定原則基礎(chǔ)上強(qiáng)化改變現(xiàn)狀和處理需求的能力和機(jī)會(huì)；再次，這完整的實(shí)踐過程要注重人類關(guān)系的重要性，對(duì)于關(guān)系促進(jìn)改變，使案主成為治療聯(lián)盟一員，通過強(qiáng)化關(guān)系，提升維持個(gè)體健康的能力。因此，在遵循社會(huì)工作倫理基礎(chǔ)之上，筆者提出個(gè)體層面實(shí)踐的基本原理。其基本原理的動(dòng)機(jī)取向和重要性則在“反壓迫性實(shí)踐的復(fù)雜性”部分中詳細(xì)論述。

表1 精神康復(fù)的反壓迫性社會(huì)工作的實(shí)踐原理（個(gè)體層面）

二、反壓迫性實(shí)踐的復(fù)雜性

在上述討論中，反壓迫性精神康復(fù)社會(huì)工作注重精神康復(fù)者的社會(huì)關(guān)系（“治療師—案主”關(guān)系，案主與家庭等其他系統(tǒng)的關(guān)系）所實(shí)現(xiàn)的社會(huì)正義，強(qiáng)調(diào)關(guān)系的平等和康復(fù)者自主決定的理念。然而在實(shí)務(wù)中，精神康復(fù)工作存在諸多與反壓迫性社會(huì)工作實(shí)踐不同的地方。為此，筆者結(jié)合反壓迫性實(shí)踐主要理論基礎(chǔ)（社會(huì)建構(gòu)主義以及充權(quán)），與中國精神康復(fù)工作的不足做歸納對(duì)比，總結(jié)迄今為止所存在的兩大困境。

（一）唯實(shí)論（realism）與社會(huì)建構(gòu)主義（social constructionism）

阿伯特（Abbott and Alexander，2004）認(rèn)為，唯實(shí)論對(duì)社會(huì)問題的解讀體現(xiàn)在一批明確的團(tuán)體（專家，律師，政治家等）對(duì)具體環(huán)境的理解和認(rèn)識(shí)，并認(rèn)為社會(huì)現(xiàn)實(shí)是穩(wěn)定的。而社會(huì)建構(gòu)則是強(qiáng)調(diào)社會(huì)進(jìn)程是人們?cè)诨?dòng)中產(chǎn)生，脫離了互動(dòng)關(guān)系，則解釋沒有任何意義。就前者而言，明確的團(tuán)體指富有知識(shí)和威望的群體，并對(duì)社會(huì)公眾及專業(yè)人員如何認(rèn)識(shí)精神疾病有支配性權(quán)威性的意義。唯實(shí)論取向的精神疾病病理的理解更多的是體現(xiàn)在傳統(tǒng)的精神康復(fù)治療及研究，傾向于探尋案主的問題脈絡(luò)性，將癥結(jié)歸因于人生歷程不同時(shí)期的問題經(jīng)歷和病理。

從唯實(shí)論角度審視，當(dāng)前中國精神康復(fù)治療占支配地位的依舊是采用問題聚焦（problem-focused）取向，并根據(jù)精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-5）加以辨別，采取藥物治療的辦法。傳統(tǒng)治療手段及后續(xù)的康復(fù)工作傾向于藥物維持的療效為最主要內(nèi)容。例如一些學(xué)者強(qiáng)調(diào)，精神分裂癥目前無法徹底根除，主要靠藥物維持治療，因此服藥依從成了最關(guān)鍵的因素，而抗精神病藥物的持續(xù)、鞏固治療是防治精神分裂癥復(fù)發(fā)的最重要因素，提高患者對(duì)維持治療的依從性是改善精神分裂癥預(yù)后的關(guān)鍵（牛亞杰等，2010）。這種占支配性地位的精神康復(fù)話語在中國精神衛(wèi)生工作成為了主流，并使得心理咨詢和社會(huì)工作的實(shí)踐范圍深深嵌入在這種主流意志的范疇里。另外，標(biāo)簽化行為強(qiáng)化了社會(huì)公眾對(duì)于康復(fù)者的偏見，固化精神疾病康復(fù)者的“缺陷”和“病態(tài)”的刻板印象。因此，這些傳統(tǒng)治療論斷與社會(huì)區(qū)隔阻礙康復(fù)者與其他群體的經(jīng)驗(yàn)分享，使他們對(duì)于自我概念的形成和對(duì)社會(huì)真實(shí)（social reality）的認(rèn)識(shí)不能得到有效形塑。

自我概念是嵌入在社會(huì)關(guān)系中，并通過社會(huì)建構(gòu)形成。米德強(qiáng)調(diào)，在交談的過程中個(gè)體在成為自我的之前是具有他人特征，并在實(shí)踐中自我的形成通過他人化的角色進(jìn)行處理（Mead，1926）。米德的自我理論與社會(huì)建構(gòu)主義觀點(diǎn)相呼應(yīng)，將自我的建構(gòu)歸結(jié)于社會(huì)互動(dòng)的過程中（Mead，1925；Berger and Luckmann，1967）。他同時(shí)也提出“泛化的他人”（generalized other）概念，以深化對(duì)自我身份形成的闡釋。在米德看來，“泛化的他人”代表社會(huì)價(jià)值、規(guī)則與社會(huì)道德，并內(nèi)化為自我身份。因此，這些社會(huì)文化在米德看來有助于個(gè)體理解他人會(huì)是如何看待自己（Priscilla，2014）。但在精神康復(fù)實(shí)踐中，專業(yè)人員忽視康復(fù)者自我身份的建立對(duì)于后續(xù)治療成效的積極意義?？祻?fù)者對(duì)自我的認(rèn)識(shí)在泛他人化過程中受到源自支配性的社會(huì)文化，致使在合作型治療關(guān)系中呈現(xiàn)消極狀態(tài)。因此，不平等的治療關(guān)系讓康復(fù)者更多地促成了類似于多米內(nèi)利所強(qiáng)調(diào)的壓迫性關(guān)系，即通過特殊的屬性和社會(huì)位置的文化價(jià)值，運(yùn)用權(quán)力關(guān)系促成身份的形成，并以運(yùn)用二分法將群體分為優(yōu)勢支配群體與附屬群體個(gè)體（Dominelli，pp：39）。

而社會(huì)建構(gòu)視角則落腳于康復(fù)者之社會(huì)互動(dòng)建構(gòu)出的集體經(jīng)驗(yàn)，批判所謂客觀科學(xué)的精神診斷，鼓勵(lì)案主自身文化或特定故事脈絡(luò)下的主觀觀點(diǎn)。在社會(huì)建構(gòu)主義者看來，傳統(tǒng)精神康復(fù)治療師傾向于強(qiáng)調(diào)治愈對(duì)象為案主、病人、受害者、犯人，并將其標(biāo)簽化“反社會(huì)”、“邊緣人”、“抑郁”、“侵略性”、“精神分裂”，以此判定這些標(biāo)簽可以準(zhǔn)確全面的描述病人狀況（Lee et al.，2003）。但是，在社會(huì)工作價(jià)值觀里案主不能被認(rèn)為是一個(gè)患病者及需要先對(duì)其疾病進(jìn)行分類，而應(yīng)從功能角度試圖聚焦案主潛能優(yōu)勢（Taft，1944）。在社會(huì)建構(gòu)主義認(rèn)識(shí)中，這些源自刻板印象的壓迫（oppression）通過人們互動(dòng)的形式作用于對(duì)方進(jìn)行社會(huì)建構(gòu)（Dominelli，2001）凸顯出傳統(tǒng)治療模式的不足與局限。后現(xiàn)代心理治療學(xué)派里，優(yōu)勢視角的觀點(diǎn)認(rèn)為康復(fù)者有其優(yōu)勢和成功經(jīng)歷，并可以加以復(fù)制到當(dāng)下問題。因此，后現(xiàn)代療法遵循社會(huì)建構(gòu)主義的邏輯，拒絕承認(rèn)現(xiàn)實(shí)主義所關(guān)注問題的不可變性以及康復(fù)的“被決定”假設(shè)，通過建立專業(yè)互動(dòng)模式，重新建構(gòu)對(duì)問題新的理解以及幫助康復(fù)者認(rèn)識(shí)到問題具有可變性。

（二）喪權(quán)（dis-empowerment）與充權(quán)（empowerment）

充權(quán)指的是增加個(gè)人、人際，政治相干的權(quán)力，使得個(gè)人家庭社區(qū)有能力采取行動(dòng)改善處境，因而側(cè)重于探討權(quán)利剝奪和無權(quán)感的過程中，個(gè)人能力如何培育（Cheryl and Julian，2010）。實(shí)現(xiàn)充權(quán)，包含三方面內(nèi)容（Jacobson and Greenley，2001）：自主性（autonomy）、意愿（willingness）及責(zé)任（responsibility），即充權(quán)在康復(fù)者內(nèi)心建立新的“我”，能自主做出選擇，通過與專業(yè)人員共同參與計(jì)劃制定和目標(biāo)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)自我照料之責(zé)任。如何實(shí)現(xiàn)充權(quán)，其具體操作在第三部分的解決導(dǎo)向?qū)嵺`內(nèi)容詳細(xì)論述。但是，在精神康復(fù)議題里，對(duì)喪權(quán)有充分認(rèn)識(shí)有助于理解充權(quán)的價(jià)值及其如何實(shí)踐。

自我身份（self-identity）與權(quán)力控制（power over）兩個(gè)維度凸顯充權(quán)至喪權(quán)變換的可能性。在權(quán)力控制（power over）維度，壓迫性的治療關(guān)系造成的喪權(quán)體現(xiàn)在社會(huì)排斥與服務(wù)質(zhì)量。目前，中國精神康復(fù)工作的“玻璃天花板”（glass ceiling）局面折射出社會(huì)工作實(shí)踐中所出現(xiàn)的社會(huì)排斥。當(dāng)前精神康復(fù)所面對(duì)的社會(huì)排斥，不單指涉社會(huì)學(xué)意義上的資源獲取和社會(huì)流動(dòng)，更是指權(quán)力控制色彩的治療關(guān)系。皮特亞伯拉罕認(rèn)為，從狀態(tài)看社會(huì)排斥是指缺乏運(yùn)用權(quán)利的能力，而從原因看是由于參與社會(huì)整合機(jī)制時(shí)受到了歧視或者被拒絕（丁開杰，2009）。

壓迫性的精神康復(fù)以兩種社會(huì)排斥形式存在：自愿性排斥與非自愿性排斥。自愿性排斥雖然不構(gòu)成顯現(xiàn)的壓迫，但是卻歸因于自我身份的阻隔。權(quán)力控制下的不平等治療關(guān)系，造成治療師與案主互動(dòng)過程里，阻礙對(duì)方形塑有效的自我身份。在許多康復(fù)者看來，一方面自我身份的無效體現(xiàn)在不能正視自己在機(jī)構(gòu)中心參與服務(wù)的主人翁精神；另一方面則是服務(wù)提供的傳統(tǒng)模式中價(jià)值文化層面的制約，“病理”、“缺陷”等刻板印象在社會(huì)建構(gòu)中有/無意識(shí)地內(nèi)化?？祻?fù)者在參與商議問題如何解決上，傾向于表現(xiàn)害怕怯懦等消極負(fù)面的回饋。因此，對(duì)于服務(wù)使用者，其真正意義上的參與不僅僅在于增加新的認(rèn)識(shí)和理解，同時(shí)也是要減少害怕，減低這些不利的社會(huì)排斥邊界及改變權(quán)力關(guān)系對(duì)其消極影響（Viola and Paul，2009）。

而非自愿性的社會(huì)排斥圍繞著權(quán)力控制涉及的服務(wù)質(zhì)量議題。目前多數(shù)機(jī)構(gòu)所提供的精神康復(fù)服務(wù)僅圍繞康復(fù)者需求層次的基礎(chǔ)級(jí)別。例如，承接康復(fù)工作的服務(wù)機(jī)構(gòu)聚焦在康復(fù)者日常休閑的健康娛樂以及提供穩(wěn)定的場所讓精神康復(fù)群體活動(dòng)。然而，實(shí)踐的空間無法延伸至康復(fù)者社會(huì)能動(dòng)的提升，推動(dòng)職業(yè)規(guī)劃等社會(huì)功能。其中，他們的服務(wù)質(zhì)量折射出服務(wù)機(jī)構(gòu)本身的權(quán)力控制。在?？滤摹动偘d與文明》里，他指出精神病院的誕生并不是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)史上的一個(gè)進(jìn)步，對(duì)精神病人的壓迫和控制只不過是改變了方式（厲以宗，2007）?；谶@種邏輯，當(dāng)下精神病醫(yī)院等一系列禁閉功能的機(jī)構(gòu)并不能有效地發(fā)揮人們所期待的作用，雖然吸納了精神康復(fù)者，但只是起到了掩蓋的作用，并不能從根本上幫助精神病患者擺脫問題。因此，禁閉意義的機(jī)構(gòu)在理性、科學(xué)知識(shí)、權(quán)力等各種制度共同作用下會(huì)致使“治療師—康復(fù)者”的關(guān)系以及建構(gòu)出來的話語及實(shí)踐變得更加不平等。

例如，提供精神康復(fù)的社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)在康復(fù)者危機(jī)事件的介入調(diào)查，對(duì)事件發(fā)生經(jīng)過的責(zé)任認(rèn)定及記錄，專業(yè)人員對(duì)康復(fù)者行為的評(píng)估，都體現(xiàn)對(duì)康復(fù)者禁閉場所色彩的控制權(quán)。也就是說，無論是事件評(píng)估還是心理介入評(píng)估，專業(yè)人員遵循以理性和機(jī)構(gòu)規(guī)范為導(dǎo)向的會(huì)談。因而，這不但不利于與康復(fù)者建立治療聯(lián)盟，同時(shí)喪失激發(fā)其優(yōu)勢和建立希望①希望（hope）是后現(xiàn)代治療法（優(yōu)勢視角和焦點(diǎn)解決）的基本要素。它有別于傳統(tǒng)治療模式所強(qiáng)調(diào)的“問題聚焦”視角，側(cè)重于建立合作型治療關(guān)系、發(fā)掘案主過往成功的經(jīng)歷也有重要意義。夢的問題對(duì)于希望建議有正向意義。其具體論述，請(qǐng)參看本文第三部分“解決導(dǎo)向模式”。的反壓迫性實(shí)踐。

三、解決導(dǎo)向模式下的反壓迫性實(shí)踐

在前部分的論述中，筆者已經(jīng)詳細(xì)闡述了反壓迫性社會(huì)工作的實(shí)踐原理以及在精神康復(fù)領(lǐng)域所遇到的瓶頸。解決導(dǎo)向模式則有助于實(shí)現(xiàn)反壓迫性社會(huì)工作的操作化。解決導(dǎo)向（Solution-oriented）模式有別于傳統(tǒng)的短期焦點(diǎn)解決治療（Solution-focused Brief Therapy），不僅體現(xiàn)焦點(diǎn)解決療法的核心概念，同時(shí)亦整合其他后現(xiàn)代療法的模式：優(yōu)勢視角，敘述治療（Greene and Lee，2011）。介于此，筆者借鑒解決導(dǎo)向模式，提煉各治療方法的核心要素，整合個(gè)體層面反壓迫性實(shí)踐的原理框架（見表2）。

表2 解決導(dǎo)向模式的反壓迫性精神康復(fù)實(shí)踐的技術(shù)要素

關(guān)系建構(gòu)層面：精神康復(fù)領(lǐng)域的對(duì)象在病理層面上存在差異性，但從康復(fù)定義層面上存在共性因素：希望、處理問題的技巧、充權(quán)及可支持性社會(huì)網(wǎng)（Greene，et al.，2011），而實(shí)現(xiàn)共性因素有效處理的前提基礎(chǔ)則是建立合作型治療關(guān)系。合作型關(guān)系建立要求專業(yè)人員堅(jiān)持社會(huì)建構(gòu)的互動(dòng)成效（interactive outcomes）原則：第一，在會(huì)談初期階段，貫徹言語表露所體現(xiàn)的平等主義色彩，并遵守社會(huì)工作倫理的自主決定價(jià)值。第二，合作型治療關(guān)系強(qiáng)調(diào)合作的具體化行為，即要求專業(yè)人員秉持人本中心理念，給予康復(fù)者充分的機(jī)會(huì)試圖去解釋其目前所處的社會(huì)生態(tài)環(huán)境。第三，在敘說充分表達(dá)的過程中，專業(yè)人員需要探知案主的個(gè)人優(yōu)勢和品質(zhì)，以及解決問題的可能資源，并銘記合作型治療關(guān)系所強(qiáng)調(diào)康復(fù)者對(duì)于其自身的所處經(jīng)歷的詮釋要優(yōu)于專業(yè)人員對(duì)其的評(píng)估。例如，我們可以采用以下問題踐行合作性關(guān)系建立：

1.“今天，你想要去處理所關(guān)切問題的哪些方面呢？”（自主決定）

2.“我們能夠一起合作去做些什么去達(dá)到你的期望呢？”（平等主義的合作）

3.“你覺得咱們之間的合作方式應(yīng)該怎么樣才能讓你覺得放松無壓迫感？”（非權(quán)力控制的尊重）

4.“我很好奇一點(diǎn)，對(duì)于這個(gè)問題你是怎么理解認(rèn)識(shí)的呢？”（案主中心原則；假設(shè)康復(fù)者是問題解決的專家；以及專業(yè)人員秉持好奇心，從康復(fù)者的語言和視角探究問題，而非規(guī)范性的診斷標(biāo)準(zhǔn)和專業(yè)知識(shí)。）

問題建構(gòu)與解構(gòu)層面：在非權(quán)力控制的治療關(guān)系中，專業(yè)人員需要通過人在情境中的評(píng)估模式并結(jié)合初次轉(zhuǎn)變技巧，探知康復(fù)者是如何在個(gè)人文化價(jià)值層面上解釋問題故事。這種反壓迫性實(shí)踐的嘗試，有助于幫助專業(yè)人員了解其喪權(quán)因素，以及所涉及的評(píng)估內(nèi)容與自我身份塑造的相關(guān)性。例如患有焦慮癥的康復(fù)者特別重視自我身份塑造的互動(dòng)背景。這類康復(fù)者對(duì)于他人回饋的反應(yīng)是十分敏銳，對(duì)于來自他人的異議以及對(duì)自己行為的負(fù)面評(píng)估的早期暗示會(huì)變得十分警覺（Fraser and Solovey，2007）。這些負(fù)面的論斷會(huì)導(dǎo)致焦慮癥在認(rèn)知、行為及生理層面的癥狀，其最終會(huì)消極促成在自我身份展現(xiàn)的偏見以及加劇焦慮癥病況的周期延長（Turk，et al.，2001）。因此，自我身份的形塑對(duì)于精神類康復(fù)者而言深深嵌入在社會(huì)建構(gòu)中。其次，較為準(zhǔn)確捕捉康復(fù)者自我身份形塑的緣由還需要了解解決問題的初次改變。初次改變強(qiáng)調(diào)康復(fù)者運(yùn)用以往既有的方法和假設(shè)處理當(dāng)下問題。在康復(fù)者看來，一直沿用固有的規(guī)則方法處理問題是因?yàn)橄嘈糯俪傻母淖兪钦?dāng)?shù)?。因而，?dāng)問題再次出現(xiàn)惡化，若康復(fù)者若堅(jiān)持采取相似方法，則會(huì)造成“惡性循環(huán)”（vicious circle）的局面，即問題本身不僅得到強(qiáng)化，同時(shí)也促使相關(guān)的其他問題對(duì)于原問題的影響。

康復(fù)者充權(quán)的自主性發(fā)揮、意愿和責(zé)任意識(shí)得益于文化多樣性和復(fù)原力的培育。在反壓迫性社會(huì)工作實(shí)踐中，利用康復(fù)者文化多樣性的意義在于規(guī)避精神病理診斷分類的支配性知識(shí)框架，重新拾個(gè)人獨(dú)特性的優(yōu)勢視角，防止陷入被支配的壓迫關(guān)系。在了解康復(fù)者是如何將問題框架化的基礎(chǔ)上，專業(yè)人員可以使用問題外在化技巧幫助康復(fù)者把問題陳述方式客體化和擬人化（White，1988）。這種技巧有助于幫助康復(fù)者理性看待與問題之間的關(guān)系。同時(shí)，從不同的位置審視問題，康復(fù)者可以擺脫失常的認(rèn)識(shí)，實(shí)現(xiàn)問題“去中心化”，創(chuàng)造更多空間發(fā)揮由內(nèi)而外的優(yōu)勢，促進(jìn)自主性能力。另外，這亦有助于了解問題暫時(shí)消失或程度減輕時(shí)，何種處理方法是案主可以接受的（de Shazer，1985）。在共同拾回過去故事中成功經(jīng)歷時(shí)運(yùn)用例外問題、可能性問題及評(píng)價(jià)性問題，專業(yè)人員有機(jī)會(huì)解構(gòu)醫(yī)療模式，將關(guān)注點(diǎn)投射在復(fù)原力。例如，專業(yè)人員可采取如下問題介入：

1.“你覺得自己在目前的環(huán)境狀況下能否順利去嘗試性地解決當(dāng)下問題嗎？”

“你覺得目前你所處的康復(fù)環(huán)境讓你覺得有種安全感嗎？”

“還是說這個(gè)康復(fù)環(huán)境對(duì)你來說是不穩(wěn)定的，存在變化，因而不利于你康復(fù)”（旨在了解康復(fù)者與所處的康復(fù)機(jī)構(gòu)之間是否是和諧一致的關(guān)系的。當(dāng)康復(fù)者表示否定態(tài)度，專業(yè)人員可試圖去探究是否與壓迫性的環(huán)境因素有關(guān)。）

2.“你能用一個(gè)東西去代表或描述當(dāng)下的問題是什么樣的嗎？”

“你覺得當(dāng)下問題的是怎樣影響你的能力和想法？”

“你是怎樣解釋目前的問題變成現(xiàn)在這個(gè)情形？”

（這些解構(gòu)性的問題外在化技巧有利于幫助康復(fù)者認(rèn)識(shí)問題是可解釋及可改變的，以及有助于通過自我對(duì)問題的審視，規(guī)避醫(yī)療模式所造成的問題內(nèi)在化，實(shí)現(xiàn)探究其可能的優(yōu)勢能力和資源。）

3.“通過你的描述，我肯定你在這段經(jīng)歷中經(jīng)歷許多挫折。但是你也成功度過了這些危

機(jī)。那么我很想知道，當(dāng)精神狀態(tài)良好或者發(fā)病程度輕的時(shí)候，你是如何成功處理

好類似的問題呢？”（評(píng)價(jià)性問題與例外問題共同使用有助于放大康復(fù)者的自身

優(yōu)勢并建構(gòu)更廣的問題解決視角）

“在這些不同的精神狀態(tài)時(shí)期中，你在處理相似的問題上是不同的嗎？若是不同，你是采取什么不同的方法做的呢？（可能性問題提出旨在保證康復(fù)者能夠充分思考曾經(jīng)成功處理問題的成功經(jīng)歷。）

重構(gòu)故事框架、身份意識(shí)和行動(dòng)：此階段采用“會(huì)談間任務(wù)”（between-session task）貫徹執(zhí)行個(gè)人計(jì)劃。前期關(guān)系建立和問題解構(gòu)，實(shí)現(xiàn)了與康復(fù)者共建的合作型治療聯(lián)盟，并保證“自主決定”原則與平等主義的權(quán)力分享理念，共同去探知康復(fù)者為本的對(duì)問題的認(rèn)識(shí)和內(nèi)在優(yōu)勢。在這些相關(guān)權(quán)力意識(shí)的塑造下，康復(fù)者可從中擺脫支配性權(quán)力（power over）影響，轉(zhuǎn)向達(dá)致性權(quán)力（power to）及集體性權(quán)力（power of）的充權(quán)意識(shí)形成。精神康復(fù)下的支配性權(quán)力體現(xiàn)在專業(yè)人員診斷的知識(shí)，強(qiáng)調(diào)治愈工作圍繞病理與癥狀。這種先驗(yàn)性假設(shè)和診斷標(biāo)準(zhǔn)將個(gè)體自主決定和康復(fù)者獨(dú)特性文化特征置于次要地位。然而，解決導(dǎo)向型的反壓迫性實(shí)踐將壓迫性權(quán)力類型轉(zhuǎn)變?yōu)榱诉_(dá)致性權(quán)力及促成集體性權(quán)力的實(shí)現(xiàn)。達(dá)致性權(quán)力強(qiáng)調(diào)康復(fù)者可以運(yùn)用潛在資源實(shí)現(xiàn)權(quán)力目的和權(quán)力轉(zhuǎn)型。集體性權(quán)力則是關(guān)于個(gè)體為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)與他人結(jié)合起來，構(gòu)造集體性合作行為。這三種權(quán)力之間的成功轉(zhuǎn)變就在于重構(gòu)對(duì)原有故事的新的陳述（restorying），建立目標(biāo)和希望，踐行二次轉(zhuǎn)變。

在此階段，目標(biāo)的建立依靠前期案主自主決定和權(quán)力轉(zhuǎn)變。目標(biāo)設(shè)置要遵循四個(gè)原則（Lee，2003），即實(shí)用性、人際關(guān)系、新穎以及規(guī)律性實(shí)踐。行動(dòng)的目標(biāo)要依循案主發(fā)展和個(gè)人意義（personally meaningful），在解構(gòu)問題維持模式基礎(chǔ)上共同制定“二次轉(zhuǎn)變”（second-order change）的策略。二次轉(zhuǎn)變的介入超越案主的問題架構(gòu)（framing）和一次轉(zhuǎn)變，旨在打破問題維持模式，尋找與當(dāng)下問題對(duì)立的嘗試。然而，被壓迫性的康復(fù)者傾向于將問題內(nèi)在化，而對(duì)于“二次轉(zhuǎn)變”的行為并無太大動(dòng)機(jī)和信心。因此，目標(biāo)制定環(huán)節(jié)需要堅(jiān)持系統(tǒng)理論所強(qiáng)調(diào)的小的改變促使大改變的發(fā)生，以及協(xié)助康復(fù)者對(duì)目前的情況進(jìn)行和期望的程度進(jìn)行刻度化（scaling）。正如Berg和de Shzer（1993）所強(qiáng)調(diào)，刻度化問題具有目的性，并充分闡釋目標(biāo)內(nèi)容以及與康復(fù)者相關(guān)的其他問題。

1.“接下來要解決這個(gè)問題，那你可以給自己的能力打多少分（0-10分）呢？”

“你覺得自己需要怎么做才能往上提高1分呢？”

“當(dāng)你成功提高1分后，你覺得你會(huì)去做些什么而這時(shí)候卻沒有做過的？”（Berg and Miller，1992）

其次，個(gè)人計(jì)劃強(qiáng)調(diào)細(xì)化目標(biāo)的諸多小的改變，在踐行目標(biāo)過程中遵循“階梯化”邏輯。另一方面，個(gè)人計(jì)劃的制定及執(zhí)行，有利于專業(yè)人員與康復(fù)者共同審視行動(dòng)方案和成果。因?yàn)?，在踐行二次轉(zhuǎn)變的過程中，精神疾病的癥狀依然存在或者制約康復(fù)者實(shí)現(xiàn)某些轉(zhuǎn)變。這些問題都會(huì)致使康復(fù)者誤認(rèn)為不存在任何的變化與進(jìn)步。因此，上述策略與接下來的技巧（夢的問題、希望問題、處理問題）的結(jié)合，有助于協(xié)助康復(fù)者順利完成個(gè)人化計(jì)劃。

夢的問題（dream question），有助于輔助希望問題。在一定程度上，夢的問題比奇跡問題（miracle question）更貼切康復(fù)者的意識(shí)流，發(fā)揮更有效的優(yōu)勢視角。夢是康復(fù)者所共同擁有的一種優(yōu)勢資源，并與他們的需求相關(guān)，其所蘊(yùn)含的個(gè)體自我生命的意義可以轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N積極能量。弗洛伊德認(rèn)為夢具有極大的記憶力，并有別于清醒狀態(tài)所圍繞的以意念形式為顯著特點(diǎn)，而側(cè)重于強(qiáng)調(diào)視覺形象。他同時(shí)還認(rèn)為，在精神分析工作過程中，沉思著的人與正在觀察自身精神過程中的人具有完全不同的心理狀態(tài)；在沉思中比在最集中注意力的自我觀察中付出的精神活動(dòng)還大（佛洛伊德，2007）。通過夢的形式所做出的沉思，康復(fù)者運(yùn)用個(gè)體的觀念和生活聯(lián)系共同建構(gòu)對(duì)未來的認(rèn)識(shí)，則可促進(jìn)自我生命的意義積極探尋。

希望（hope）體現(xiàn)在康復(fù)者的行為動(dòng)機(jī)和執(zhí)行力，屬于優(yōu)勢視角的重要技術(shù)。在個(gè)體層面上，希望被視為個(gè)體所認(rèn)為具有價(jià)值和積極意義的目標(biāo)、成效或者狀態(tài)（Schrank，2008）。同時(shí)，希望作為個(gè)體在多維層面的建構(gòu)，是基于認(rèn)知和受情感促成的一般現(xiàn)實(shí)評(píng)價(jià)以及對(duì)美好未來的理解（McCann，2002）。換句換說，希望絕非簡單意義上的愿望和目標(biāo)，而是在特定的社會(huì)情境中建構(gòu)出有符合康復(fù)者自我生命意義的精神狀態(tài)和行為框架。它所促成的精神狀態(tài)，作為康復(fù)的重要部分，旨在幫助康復(fù)者意識(shí)到通過問題外在化技巧和二次改變的策略，可以積極去擺脫與問題所構(gòu)成的壓迫性關(guān)系。例如，科博克等學(xué)者的前后側(cè)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于具有情感障礙及行為問題患者而言，希望問題（hope question）作為影響治療效果的自變量，在第一期及最后一期會(huì)談后具有顯著性（Coppock，et al.，2010）。因此，在前期充分的關(guān)系建構(gòu)基礎(chǔ)之上，實(shí)踐者在中期任務(wù)中結(jié)合希望問題，可以達(dá)到更有效的治療目的。

2.“假設(shè)今晚當(dāng)你正在熟睡的時(shí)候，你突然做了一個(gè)特殊的夢，在夢中你找到了從未發(fā)現(xiàn)解決現(xiàn)在問題的方法和資源。當(dāng)你明日醒來，你也許不記得夢的內(nèi)容了。但是，你卻注意到自己和以前完全不同。然后你醒來并開始一天的生活。你覺得自己所發(fā)現(xiàn)的方法是什么呢？”（在多數(shù)情況下，康復(fù)者會(huì)有一種喪權(quán)感，表現(xiàn)出沮喪和憔悴。他們并不有太大的熱情對(duì)未來有一種展望。因此，奇跡問題有些時(shí)候不太適用。專業(yè)人員此時(shí)需要通過柔和貼切的夢的指引，幫助康復(fù)者平緩情緒，進(jìn)而激發(fā)他們的希望。）

3.“那當(dāng)你發(fā)現(xiàn)夢醒后，自己所關(guān)切的問題消失，那你最希望某一個(gè)看到你改變的人誰呢？你最希望他/她看到你改變的東西是什么？”（夢的問題與希望問題結(jié)合起來可以促進(jìn)個(gè)人計(jì)劃的具體化。另外，夢的問題可以引導(dǎo)康復(fù)者把焦點(diǎn)聚焦在處理問題上?？祻?fù)者在處理問題上的反思是基于個(gè)體自我生命意義的希望。）

四、結(jié)語

首先，反壓迫性實(shí)踐具有反思性、批判性，并對(duì)于實(shí)現(xiàn)康復(fù)者康復(fù)宗旨具有積極意義。其次，此項(xiàng)研究主要關(guān)注個(gè)體層面的反壓迫性社會(huì)工作在精神康復(fù)領(lǐng)域的可能性，并非涵蓋反壓迫性實(shí)踐理論的其他層面的議題，例如社區(qū)、制度等系統(tǒng)相關(guān)的反壓迫社會(huì)工作。然而，從目前的國內(nèi)外研究情況看，反壓迫性社會(huì)工作在個(gè)體層面上的實(shí)踐缺乏具體的、系統(tǒng)的可操作化框架?；诖?，本文運(yùn)用解決導(dǎo)向型理論框架，與精神康復(fù)領(lǐng)域的反壓迫性實(shí)踐相結(jié)合，提供在個(gè)體精神康復(fù)模式的新思維。

這種在個(gè)體層面上的反壓迫性社會(huì)工作，遵循以建構(gòu)“治療師——案主”的合作型治療關(guān)系為前提，明晰問題建構(gòu)并實(shí)現(xiàn)對(duì)其解構(gòu)，最終達(dá)致重構(gòu)故事框架及身份意識(shí)和行動(dòng)。因此，針對(duì)不同的階段性目的，解決導(dǎo)向型模式為反壓迫性實(shí)踐提供了必要的實(shí)踐支持。雖然解決導(dǎo)向型技術(shù)要素在反壓迫性實(shí)踐的階段中有特殊意義，但是對(duì)于所涉及的問題技巧，在會(huì)談期間任務(wù)的計(jì)劃執(zhí)行中，這些均可靈活使用。例如，對(duì)于康復(fù)者而言，普遍存在的一種共性是對(duì)于重度精神疾病患者，無論是問題解構(gòu)還是踐行個(gè)人計(jì)劃，他們會(huì)認(rèn)為康復(fù)實(shí)踐不存在任何的積極改變以及任何正確的行動(dòng)。因此，例外問題和可能性問題，甚至是夢的問題對(duì)于保持案主對(duì)關(guān)系和實(shí)踐的希望均有正向功能。

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編輯/楊恪鑒

C916

A

1672-4828（2016）04-0051-11

10.3969/j.issn.1672-4828.2016.04.005