論中醫(yī)藥研究倫理審查的整體原則——中醫(yī)藥研究倫理審查特點研究(四)

張金鐘

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津　300193，jzh098@126.com)

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·專家論壇·

論中醫(yī)藥研究倫理審查的整體原則
——中醫(yī)藥研究倫理審查特點研究(四)

張金鐘

(天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193，jzh098@126.com)

在中醫(yī)藥研究倫理審查中強化整體觀念、堅持整體原則的依據(jù)是，在關(guān)注受試者權(quán)益的同時關(guān)注研究項目的目的、設(shè)計，是倫理委員會的職責(zé)；整體觀念是中醫(yī)藥學(xué)的本質(zhì)特征；堅持整體原則，才能保障受試者安全。落實整體原則，要審查試驗藥物是否對“證”、審查試驗藥物方劑配伍的整體性、審查試驗藥物毒副作用的防范，要加強倫理委員會建設(shè)。

中醫(yī)藥研究倫理審查；整體原則；受試者安全；倫理委員會

整體觀念是中醫(yī)學(xué)的一個基本特點，是中醫(yī)學(xué)有別于西醫(yī)學(xué)的本質(zhì)特征。堅定不移地貫徹整體觀念和整體原則，是研究中醫(yī)藥、發(fā)展中醫(yī)藥的前提和保障；中醫(yī)藥研究倫理審查必然要貫徹整體觀念和整體原則，這在邏輯上沒有任何問題。但在現(xiàn)實的中醫(yī)藥研究倫理審查中，對項目貫徹整體觀念和原則的認(rèn)識并不夠明確，落實尚不夠自覺。當(dāng)前，在中醫(yī)藥研究倫理審查中強調(diào)整體觀念、貫徹整體原則，是倫理委員會職責(zé)所在，直接關(guān)乎受試者安全和倫理委員會建設(shè)，十分必要，甚至緊迫。

1　中醫(yī)藥研究倫理審查為何要貫徹整體原則

1.1在關(guān)注受試者權(quán)益的同時關(guān)注研究項目的目的、設(shè)計，是倫理委員會的職責(zé)

中醫(yī)藥研究倫理審查研究的本質(zhì)是一種反思，反思的內(nèi)容，既包括倫理審查實踐，也包括倫理審查研究自身。對倫理審查研究自身的反思有倫理審查的普遍性和中醫(yī)藥倫理審查的特殊性兩個層面。我們對中醫(yī)藥研究倫理審查注重整體原則的分析，先從倫理審查的普遍性入手。因為，在醫(yī)藥學(xué)研究倫理審查研究中，對貫徹整體原則重要性的認(rèn)識，還很薄弱。應(yīng)當(dāng)說，這是中醫(yī)藥研究倫理審查沒能注重整體原則的一個重要原因。因為，中醫(yī)藥研究倫理審查源自醫(yī)藥學(xué)研究倫理審查，不能不受醫(yī)藥學(xué)研究倫理審查的影響。

長期以來，人們十分重視從保護受試者權(quán)益的角度界說倫理委員會職能、評價倫理審查作用。這沒有任何疑義。因為，倫理委員會就是針對無視、侵犯受試者權(quán)利的行徑應(yīng)運而生，在維護受試者權(quán)益的過程中發(fā)展的，倫理審查是在維護受試者權(quán)益的過程中不斷完善的。但需要指出，不管人們是否認(rèn)識和強調(diào)，倫理審查在客觀上起到了保障、促進醫(yī)藥學(xué)發(fā)展的作用?？梢哉f，倫理審查直接的、表層的作用是維護受試者的權(quán)益，間接的、深層的作用是保障、促進醫(yī)藥學(xué)發(fā)展。換言之，受試者權(quán)益之所以需要維護，是因為醫(yī)藥學(xué)研究具有探索性，受試者在醫(yī)藥學(xué)研究中可能面對風(fēng)險，倫理委員會的職責(zé)，就是審查研究項目能否最大限度地防范受試者風(fēng)險，一旦出現(xiàn)了風(fēng)險，受試者能否得到及時的救治和應(yīng)有的補償。既然研究有探索性、受試者可能面對風(fēng)險，研究為什么還要進行呢？一般地說，醫(yī)藥學(xué)研究的目的在于預(yù)防、診斷、治療疾病，為民眾造福。具體到受試者將參加的項目，是否具有明確的預(yù)防、診斷、治療疾病的價值，將來能否為眾多的人造福，即受試者在這個具體研究項目中承擔(dān)風(fēng)險的必要性，是需要審查的，審查由科學(xué)技術(shù)審查委員會和倫理審查委員會從各自側(cè)重的角度完成。當(dāng)然，科學(xué)技術(shù)審查與倫理審查在分工上的側(cè)重并不是互相排斥。就倫理審查而言，既要在“知其然”的層面上防范受試者風(fēng)險，而且要在“知其所以然”的層面上防范受試者風(fēng)險。這是倫理委員會的職責(zé)所在。如果把醫(yī)藥學(xué)研究比作一個過程，項目啟動前的倫理審查是“下游”的審查，而項目申報、批準(zhǔn)前的倫理審查則是“上游”的審查。“下游”的審查重要，“上游”的審查同樣重要甚至更為重要。因為，“下游”問題的根源往往是在“上游”。只有“上游”“下游”結(jié)合，追根溯源地開展倫理審查，才能維護受試者權(quán)益，保障、促進醫(yī)藥學(xué)發(fā)展。

2013年，筆者提出，倫理審查滯后于科學(xué)技術(shù)審查是生物醫(yī)藥研究倫理審查三個薄弱環(huán)節(jié)中的第一個，建議對申報項目的倫理審查應(yīng)與科學(xué)技術(shù)審查同步進行，將倫理審查前移至科研設(shè)計、立項之時[1]。建議得到了有關(guān)部門的重視，倫理審查逐步成為申報高層次研究項目的必要條件，進入了項目申報前的“形式審查”。但總體上看，時至今日，研究項目申報前倫理審查流于形式的問題，仍比較普遍地存在，項目設(shè)計、申報環(huán)節(jié)倫理審查缺如的問題并沒有解決，許多明確寫有“經(jīng)過倫理審查”“同意申報”的項目申請書，實際上并未經(jīng)過倫理審查。倫理審查委員會要在醫(yī)藥學(xué)研究的源頭處把關(guān)，還有許多工作要做。項目申報前的倫理審查名不副實，原因何在？申報政府出資支持的項目，都有明確的時間規(guī)定，許多項目申請書都完成于申報時限的最后幾日，使倫理委員會難于在短時間內(nèi)對諸多的申報項目一一做出細(xì)致審查。但根本問題并不在人員、時間上。對倫理審查重視不夠，認(rèn)識不到位，特別是對倫理審查與科學(xué)技術(shù)審查內(nèi)在統(tǒng)一的認(rèn)識沒有到位，才是問題的根源。

倫理審查與科學(xué)技術(shù)有區(qū)別，更有聯(lián)系。強調(diào)倫理審查與科學(xué)技術(shù)審查的各自職能、明確分工是重要的，但強調(diào)二者的相互包含、相互促進更重要。因為，真正意義上的科學(xué)技術(shù)進步都具有道德進步意蘊。研究項目的合道德性體現(xiàn)在總體設(shè)計、技術(shù)路線、具體操作之中。對研究項目總體設(shè)計、技術(shù)路線、具體操作環(huán)節(jié)缺乏認(rèn)識，很難真正理解受試者在研究中的重要作用，很難充分認(rèn)識維護受試者權(quán)益的重要性。當(dāng)前，尤其要重視在倫理審查與科學(xué)技術(shù)審查統(tǒng)一的層面認(rèn)識倫理審查的重要性、建設(shè)倫理委員會。從根本的意義上說，維護受試者權(quán)益與保障、促進醫(yī)藥學(xué)發(fā)展，都是倫理委員會的職能，是倫理審查作用之不可分割的兩個方面，這是醫(yī)藥學(xué)研究倫理審查和醫(yī)藥學(xué)研究都要遵循的規(guī)律。將二者割裂開來，就不能真正理解維護受試者權(quán)益的意義，也不符合醫(yī)藥學(xué)研究倫理審查和醫(yī)藥學(xué)發(fā)展的規(guī)律。

用歷史的眼光看，在人類醫(yī)藥學(xué)實踐的古代、近代時期，許多醫(yī)生承擔(dān)著受試者的角色，以身試藥，為治療患者疾病開辟道路。即使在現(xiàn)代、當(dāng)代醫(yī)藥學(xué)研究中，仍有研究者在研究的關(guān)鍵階段挺身而出，志愿試藥。我國第一位諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎獲得者屠呦呦研究員就在青蒿素研究的關(guān)鍵節(jié)點，為驗證試驗藥物的安全性，向所在機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)申請，和兩位同事一起，服用了試驗用藥，為青蒿素研究進入人體試驗開路。這些偉大醫(yī)藥學(xué)家的行為展示了他們崇高的道德境界，也揭示了醫(yī)藥學(xué)研究中科學(xué)探索與道德進步統(tǒng)一、研究者與受試者統(tǒng)一的規(guī)律。因為，醫(yī)藥學(xué)家的崇高道德境界與他們的科學(xué)態(tài)度是合二為一的。伴隨著醫(yī)藥學(xué)研究的嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范發(fā)展，研究者與受試者之間的界限逐步分明，同時，通過倫理審查保障受試者安全也越來越受到重視。因為，科學(xué)探索與道德進步統(tǒng)一、研究者與受試者統(tǒng)一的規(guī)律并沒有改變。正因為研究者與受試者是統(tǒng)一的，研究機構(gòu)要組建倫理委員會，使倫理審查成為醫(yī)藥學(xué)研究的重要組成部分；研究者要像保障自身安全一樣保障受試者安全，主動接受倫理審查、社會監(jiān)督。正因為研究者與受試者是統(tǒng)一的，不顧及受試者安全、損害受試者權(quán)益的研究項目，必然受到社會大眾的譴責(zé)、質(zhì)疑、反對；正因為研究者與受試者是統(tǒng)一的，倫理委員會與被審查的研究項目團隊一起共同承擔(dān)著發(fā)展醫(yī)藥學(xué)事業(yè)的神圣使命。

就倫理委員會而言，要切實做好倫理審查工作，一方面，必須置身研究項目之外，冷靜、客觀地審查研究項目是否符合倫理規(guī)范，是否保護了受試者權(quán)益；另一方面，必須對研究項目的整體設(shè)計有深入的了解，對其所涉及的理論、方法、技術(shù)有明確的認(rèn)識。置身研究項目之外，客觀、冷靜，重要；對研究項目的明確認(rèn)識和深入了解，同樣重要。沒有對項目的明確認(rèn)識和深入了解，就不能發(fā)現(xiàn)受試者的風(fēng)險。從根本的意義上說，在倫理審查中，保護受試者安全、發(fā)展醫(yī)藥學(xué)事業(yè)都不是終極的目的，終極的目的是用醫(yī)藥學(xué)研究的成果治病救人，增進人的健康。筆者認(rèn)為，這是倫理委員會成員必須具備的整體觀念，是醫(yī)藥學(xué)研究倫理審查都應(yīng)當(dāng)貫徹的基本原則，中醫(yī)藥研究倫理審查當(dāng)然不能例外。

1.2整體觀念是中醫(yī)藥學(xué)的本質(zhì)特征

中醫(yī)藥研究倫理審查的另一個基礎(chǔ)和前提是中醫(yī)藥研究。中醫(yī)藥研究倫理審查在認(rèn)識和遵循醫(yī)藥學(xué)研究倫理審查一般規(guī)律、原則的同時，還必須從中醫(yī)藥研究的實際出發(fā)，認(rèn)識和遵循中醫(yī)藥研究的規(guī)律、原則。整體觀念就是中醫(yī)藥研究必須牢固樹立的觀念、必須堅持的基本原則。

關(guān)于整體觀念，“普通高等教育‘十二五’國家級規(guī)劃教材”“全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育‘十二五’規(guī)劃教材”《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》是這樣界說的，整體觀念“體現(xiàn)在人們在觀察、分析和認(rèn)識生命、健康和疾病等問題時，注重人體自身的完整性及人與自然社會環(huán)境之間的統(tǒng)一性與聯(lián)系性，并貫穿于中醫(yī)學(xué)的生理、病理、診法、辨證、養(yǎng)生、防治等各個方面?！盵2]在中醫(yī)藥研究中要不要體現(xiàn)、貫穿整體觀念呢？編者沒有明確說，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)包括在“等各個方面”之內(nèi)。因為，以發(fā)展中醫(yī)學(xué)為使命的中醫(yī)藥研究是中醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容。中醫(yī)藥研究的基礎(chǔ)是對人的生命、健康、疾病的分析、認(rèn)識，中醫(yī)學(xué)對人的生命、健康、疾病的分析、認(rèn)識必須堅持中醫(yī)學(xué)的理念、原則、方法，整體觀念就是中醫(yī)學(xué)最為基本的理念、原則、方法。在中醫(yī)藥研究中貫徹整體觀念，不但是保持中醫(yī)藥的特色、優(yōu)長，使中醫(yī)藥屹立于人類醫(yī)藥學(xué)之林的要求，也是發(fā)展中醫(yī)藥，使中醫(yī)藥更好地滿足國內(nèi)外越來越廣泛的需求。

整體觀念和辨證論治是中醫(yī)學(xué)的兩大基本特征，不可分割，但二者相比較，整體觀念更為根本。在一定意義上可以說，辨證論治是整體觀念的邏輯展開和貫徹落實。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人的生理功能具有整體統(tǒng)一性。人體以五臟為中心，配合六腑、形體、官竅，通過經(jīng)絡(luò)的聯(lián)絡(luò)，形成了具有結(jié)構(gòu)完整、機能統(tǒng)一的心、肝、脾、肺、腎系統(tǒng)，稱為“五臟一體觀”。人的物質(zhì)基礎(chǔ)、結(jié)構(gòu)與精神、思想相互依存、相互制約，謂之形神一體觀。人的疾病發(fā)生發(fā)展具有整體性?！坝兄T內(nèi)，必行于諸外”。人與自然環(huán)境是一個整體，“天地合氣，命之曰人”“人以天地之氣生，四時之法成”，人體的生理、病理受地域、季節(jié)甚至?xí)円箷r辰的影響。人與社會是一個整體。人生活在社會之中，社會環(huán)境、人際關(guān)系與人的生理、病理直接相關(guān)?！皣L貴后賤”可致“脫營”，“嘗富后貧”可致“失精”。在這些觀念的指導(dǎo)下，形成了養(yǎng)生和對患者所患疾病辨證、治療的整體原則、方法。比如，通過察神、望面、切脈、觀舌認(rèn)識人體整體、內(nèi)在的變化；從局部病變認(rèn)識患者整體生理功能的失調(diào)；從五臟的整體聯(lián)系認(rèn)識疾??；在治療上，調(diào)節(jié)臟腑、形神、經(jīng)絡(luò)的相互聯(lián)系；在養(yǎng)生、康復(fù)上，形神共養(yǎng)、形神共調(diào)，因地、因時制宜等。

整體觀念是在中醫(yī)學(xué)數(shù)千年發(fā)展中亙古不變的一個鐵律，是中醫(yī)學(xué)具有優(yōu)勢、特色的堅實基礎(chǔ)，是中醫(yī)學(xué)在維護健康、治療疾病中效果顯著的法寶，是展現(xiàn)在中醫(yī)藥實踐活動中的基本原則。這個法寶，中醫(yī)藥研究當(dāng)然不能丟；這個規(guī)律，中醫(yī)藥研究當(dāng)然要遵循；這個原則，中醫(yī)藥研究倫理審查當(dāng)然要堅持。

1.3只有堅持整體原則，才能保障中醫(yī)藥研究受試者安全

在中醫(yī)藥研究倫理審查中，切實維護受試者安全，要做的工作有許多，其中，認(rèn)真審查研究項目是否貫徹了整體原則，非常重要。其重要性可以從中藥與西藥的區(qū)別來理解。

與西藥比較，中藥是復(fù)方，具有顯著的成分復(fù)雜的特點。中藥成分復(fù)雜，是怎樣保障安全、有效的呢？答曰，方劑配伍。中藥方劑通過合理組織不同藥物，調(diào)其偏性、制其毒性，增強或改變其原有功能，消除或緩解其對人體的不良因素，發(fā)揮其相輔相成或相反相成的綜合作用，使各具特性的群藥組合成一個新的有機整體，從而達(dá)到治療疾病的目的[3]。可見，注重整體是中醫(yī)藥安全有效的基礎(chǔ)和保障。盡管中藥不良反應(yīng)的發(fā)生率遠(yuǎn)低于化學(xué)藥品，但近年來中成藥安全性問題受到重視的程度仍在提高。中藥安全性問題包括藥品不良反應(yīng)、藥品不良事件。藥品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)，而藥品不良事件是指在藥物治療過程中所發(fā)生的不良臨床事件，這種事件不一定與藥物治療有因果關(guān)系。最大限度地減少藥品不良反應(yīng)、藥品不良事件，要做的工作很多，包括種植、炮制、患者體質(zhì)、辨證論治等方面，其中，科學(xué)研究是基本途徑。要開展科學(xué)研究，就離不開人體試驗，就要切實保障受試者安全。

切實保障中醫(yī)藥研究受試者安全，既有生物醫(yī)藥研究倫理審查的共同規(guī)定，也有中醫(yī)藥研究倫理審查的具體原則、規(guī)范。中醫(yī)藥研究倫理審查貫徹整體原則的首要任務(wù)是維護受試者安全。但總體上看，對樹立整體觀念、貫徹整體原則的作用尚少有論述，在倫理審查中貫徹整體原則的實踐操作尚無章可循。

2　在倫理審查中貫徹整體原則的實踐操作

在中醫(yī)藥研究倫理審查實踐中貫徹整體原則，涉及倫理審查的方方面面。

2.1審查試驗藥物是否對“證”

“證”是中醫(yī)學(xué)的一個特定的、基本的概念，是相對“病”而言的。“病”是一個過程，有不同的發(fā)展階段，各個階段有不同的特點，對疾病發(fā)展各階段特殊性的認(rèn)識和總結(jié)就是證。所謂“辨證論治”，就是先認(rèn)識疾病所處的階段、分辨疾病的“證型”，再制定治療的方法?！氨孀C”與“論治”是緊密相連的整體。中藥研究屬于治法范疇，治法必須以對疾病所處階段的正確認(rèn)識為前提，“對證”之后才能“下藥”。離開了對“證”的準(zhǔn)確把握，“下”的“藥”偏離了方向，就無效、甚至有害。所以，在中醫(yī)藥研究倫理審查中，必須審查研究項目中的“藥”是否“對證”。“藥”不“對證”，研究沒有了意義，何談受試者安全？顯然，在倫理審查中，把住試驗藥物“對證”關(guān)，非常必要，是在根本意義上維護受試者權(quán)益，是把住了保護受試者的“總隘口”。因為，不“對證”的所謂中藥研究，不僅沒有意義，還會使受試者面對本可避免的風(fēng)險。當(dāng)然，這個“總隘口”，倫理審查是和科學(xué)審查共同“把”的。這是筆者強調(diào)倫理審查要前移到研究項目策劃立項之時，倫理審查要與科學(xué)審查形成合力、共同維護受試者權(quán)益的立論依據(jù)。

當(dāng)前，在中醫(yī)藥研究中，存在著重“病”輕“證”的傾向，經(jīng)常可以看到將西醫(yī)或中醫(yī)的某種病與中醫(yī)的某個證對應(yīng)的科研設(shè)計，這很不嚴(yán)謹(jǐn)?！白C”是疾病發(fā)展過程中的階段性特征?！白C”可以存在一段時間，也可以只在短時間內(nèi)存在。一種病，前幾天是一個證，過幾天后發(fā)展成了另一個證。有些發(fā)展快的病，幾個小時前是那個證，幾小時后則是這個證，很快又會是另一個證。比如“中風(fēng)”，幾個小時就可以由閉證發(fā)展為脫證。這種情況叫做“傳變”。中醫(yī)治療疾病，對證用藥，至關(guān)重要。辨明了證候之后，才有治療的“法”“方”“藥”，才會有藥到病除的效果。使用中藥，不能將治療一種病某種證的藥用于該病的其他證。這是中成藥也應(yīng)在中醫(yī)師指導(dǎo)下服用的道理，也是不對證服用中成藥、對照西醫(yī)的病名用中成藥效果不大、無效、甚至有害的原因所在。所以，中醫(yī)藥研究必須堅持“對證”原則。這個原則，中醫(yī)藥研究倫理審查必須堅持。就一項研究的當(dāng)下來說，堅持這個原則，直接關(guān)系到研究中受試者權(quán)益的維護；從長遠(yuǎn)講，則關(guān)系到潛在的許多用藥人的安全，也關(guān)系到中成藥能否更加廣泛地應(yīng)用，關(guān)系到中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。

2.2審查試驗藥物方劑配伍的整體性

中藥方劑治療疾病安全有效的基礎(chǔ)是講究理法、組方配伍科學(xué)。因此，在倫理審查中，不僅要審試驗方劑是否對證、治法是否得當(dāng)，還要審組方配伍是否科學(xué)。首先，要審查“方”是否符合“法”。因為，“方”是隨“法”出的。汗、吐、下、和、溫、清、消、補是中醫(yī)治療疾病的常用方法，這些方法上與患者所患疾病表現(xiàn)的證對應(yīng)，下指導(dǎo)著組方選藥。無論是選擇經(jīng)方、驗方，還是選用特定的藥物組方，都必須遵循以法組方、以法遣方、以法類方、以法釋方原則。其次，要審查方劑的君、臣、佐、使關(guān)系。科學(xué)配伍是組藥成方的原則。只有科學(xué)配伍，才能增強方劑的整體藥力；只有科學(xué)配伍，方劑中的藥物才能產(chǎn)生協(xié)同作用；只有科學(xué)配伍，才能控制多功用單味中藥的發(fā)揮方向；只有科學(xué)配伍，才能擴大治療范圍，適應(yīng)復(fù)雜病情；只有科學(xué)配伍，才能控制方劑中藥物的毒副作用。所以，倫理審查必須審查試驗藥物的方劑配伍是否科學(xué)。具體來說，是審查方劑的君、臣、佐、使結(jié)構(gòu)。

2.3在整體上審查試驗藥物的正向作用，防范毒副作用

與西藥一樣，中藥也存在毒副作用。中醫(yī)藥應(yīng)用具有顯著的經(jīng)驗性。盡管中藥已經(jīng)被廣為接受，其安全、有效也是不爭的事實，但中藥的復(fù)雜性，人體的復(fù)雜性，中藥進入人體后的一系列代謝、吸收過程的復(fù)雜性遠(yuǎn)沒有揭示清楚。一方面，效果明顯甚至神奇，另一方面機理尚不夠清晰，中醫(yī)藥研究任重道遠(yuǎn)。這種背景下的科學(xué)研究，尤其要重視經(jīng)驗事實，既要重視試驗藥物產(chǎn)生的正向作用，更要重視與試驗藥物直接相關(guān)的毒副反應(yīng)。要特別注意對試驗藥物正向作用、毒副作用的整體評價，即從整體上思考試驗藥物正向效應(yīng)的依據(jù)、從整體上查找毒副反應(yīng)出現(xiàn)的原因。科學(xué)審查要這樣做，倫理審查也要這樣做。

當(dāng)然，科學(xué)審查和倫理審查都要做的事情，二者是有分工和側(cè)重的。防范試驗藥物毒副作用的倫理審查有別于科學(xué)審查之處在于，倫理審查的著眼點是受試者安全，或曰，倫理審查更加注重受試者安全。但需要指出的是，在保護受試者權(quán)益上，倫理審查與科學(xué)審查是同盟軍。所謂同盟軍，不僅是指二者目的一致，還指二者在方法、途徑上可以相互借鑒。倫理審查不是被動地維護受試者安全，而是主動地維護受試者安全，倫理審查不僅注重對是否維護受試者權(quán)益的形式層面的審查，而且重視對維護受試者權(quán)益的內(nèi)容的審查。主動的倫理審查、注重內(nèi)容的倫理審查的基本要求就是深入研究項目，審視研究項目的核心和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其中，尤其要審視項目是否堅持了整體觀念、是否貫徹了整體原則。

2.4在倫理審查的重點環(huán)節(jié)貫徹整體原則

整體原則貫穿倫理審查始終，體現(xiàn)在倫理審查的重點環(huán)節(jié)上。

在形式審查環(huán)節(jié)，對項目名稱的審查，要注意試驗藥物與證是否對應(yīng)，是否存在“證”與“病”的混淆、將“證”等同于“病”的問題。比如，“××××方劑治療××××病(××××證)的人體試驗研究”的表述，就是將“××××證”等同于“××××病”了。這樣的題目不嚴(yán)謹(jǐn)，在形式審查時就要明確指出，要求申報者修正。因為，這樣的表述，違背了中醫(yī)學(xué)“藥”“證”統(tǒng)一原則。將“證”混同于“病”，必然導(dǎo)致受試者遴選的混亂，受試者安全不僅難以保障，試驗的結(jié)果也難于評價。

在會議審查環(huán)節(jié)，堅持整體原則體現(xiàn)在，要審查項目工作基礎(chǔ)與下一步研究的連續(xù)性，注意詢問過往研究中是否發(fā)生過不良事件，如發(fā)生過，要詢問嚴(yán)重程度，是否查明了原因；要審查試驗藥物的配伍、劑量是否適當(dāng)?？焖賹彶橛袆e于會議審查，但在堅持整體原則上，要求是相同的。

在審查受試者遴選環(huán)節(jié)，整體原則體現(xiàn)在，要注重知情與同意的統(tǒng)一，審查受試者是否知曉研究的目的，對參加研究的風(fēng)險、權(quán)益是否充分知情，受試者同意參加試驗是否出于自愿；要注重辨證的統(tǒng)一，審查是否堅持了望、聞、問、切四診合參確定受試者證型，審查是否存在只重視某一診，忽略兼證，以偏概全的問題；要注重試驗組與對照組的統(tǒng)一，審查受試者是否按照盲法隨機分配入組等。

貫徹整體原則，倫理委員會主任委員的責(zé)任很大。主任委員在組織倫理委員會成員認(rèn)真、全面聽取項目報告，充分聽取主審委員對項目的審查意見，聽取其他委員意見，聽取項目負(fù)責(zé)人對倫理委員會成員質(zhì)詢的答復(fù)，都要注重整體觀念。

3　貫徹整體原則與倫理委員會建設(shè)

在中醫(yī)藥研究倫理審查中貫徹整體原則，對倫理委員會建設(shè)提出了新的要求。

3.1加強倫理委員會自身建設(shè)，形成貫徹整體原則的合力

①貫徹整體原則，倫理委員會成員統(tǒng)一認(rèn)識是基礎(chǔ)。要提高對倫理審查與科學(xué)審查整體統(tǒng)一的認(rèn)識，要提高在倫理審查中貫徹中醫(yī)整體觀念的認(rèn)識，要提高落實整體觀念與保障受試者安全的認(rèn)識。

②貫徹整體原則，倫理委員會成員的合作是保障。在倫理審查中，要強調(diào)分工，更要強調(diào)合作。高質(zhì)、高效的倫理審查與倫理委員會成員各負(fù)其責(zé)相關(guān)，更與成員之間的密切合作相關(guān)。不同專業(yè)、職業(yè)背景委員形成合力，主任、委員、秘書形成合力，形式審查、主審、會議審查、快速審查形成合力，是貫徹整體原則的需要。當(dāng)前，要研究生物醫(yī)藥研究倫理審查的合力和合力效應(yīng)，要在倫理審查中形成合力、追求合力效應(yīng)。要強化對倫理委員會成員各自職責(zé)的培訓(xùn)，更應(yīng)加強成員之間合作能力的培訓(xùn)。倫理委員會成員既能從各自的角度直抒己見、又能思考、理解其他成員的意見，才能最大限度地維護受試者權(quán)益。

③貫徹整體原則，倫理委員會成員知識、技能的不斷完善是前提。近十幾年來，倫理委員會成員的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)已經(jīng)成為倫理委員會建設(shè)的常態(tài)。這些學(xué)習(xí)、培訓(xùn)圍繞倫理審查的程序設(shè)計、展開，介紹審什么、怎樣審，普及了倫理審查方法，促進了倫理審查工作。但也必須看到，截至目前，倫理審查培訓(xùn)基本停留在倫理審查的方式方法上。中國的生物醫(yī)藥研究倫理審查發(fā)展到今天，應(yīng)從重形式向重內(nèi)容、向重形式與內(nèi)容的統(tǒng)一躍升。要提高倫理審查的實際效果，倫理委員會成員既要把各自熟悉專業(yè)領(lǐng)域的精湛知識、技能應(yīng)用于倫理審查，還要掌握與倫理審查相關(guān)的其他知識、技能。倫理審查培訓(xùn)要針對不同委員知識、技能的完善設(shè)計、組織。倫理委員會成員的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)應(yīng)針對倫理審查的實際，缺什么補什么。比如，對保護受試者權(quán)益相關(guān)法律、政策法規(guī)不夠清晰的中醫(yī)藥專家，應(yīng)補相關(guān)法律、政策法規(guī)課；不熟悉中醫(yī)藥知識的西醫(yī)、化學(xué)藥專家應(yīng)補中醫(yī)藥知識課；不熟悉醫(yī)藥學(xué)研究的法學(xué)、倫理學(xué)學(xué)者和社區(qū)人員應(yīng)補醫(yī)藥學(xué)知識課。倫理委員會成員素質(zhì)、知識、技能整體提升了，在倫理審查中的共同語言就多，就能做到“看得懂”“問得準(zhǔn)”“有共識”。這個意見也適用于倫理學(xué)專業(yè)研究生的培養(yǎng)。近年來，一些碩士研究生、博士研究生以生物醫(yī)藥研究倫理審查為題開展研究，寫出了不少高質(zhì)量的學(xué)位論文。這些論文的作者獲得學(xué)位后加入倫理審查行列，成為了倫理審查的生力軍。但也要看到，有些論文的作者，知識、技能有欠缺，寫出的文章理論與實際脫節(jié)，沒有抓住在攻讀學(xué)位期間“補上短板”的難得機遇?？梢姡瑐惱韺彶閷ｉT人才培養(yǎng)，也要注重整體觀指導(dǎo)下的個體化，也應(yīng)缺什么補什么。

3.2倫理委員會主動與科研人員、管理人員攜手，形成貫徹整體原則的合力

要提高倫理審查的實際效果，既要在倫理委員會內(nèi)部著力，堅強倫理委員會自身建設(shè)，又要整合倫理委員會外部的力。前者，是從倫理審查職能、從倫理審查與科學(xué)研究的區(qū)別說的；后者，是從倫理審查與科學(xué)研究的相同點、從科學(xué)研究的目的說的。因為，保護受試者安全也是科學(xué)研究人員、科研管理人員的責(zé)任。從終極意義上說，只有科研人員倫理道德意識普遍提高，受試者權(quán)益才能得到根本保障。倫理委員會對被審查項目符合倫理規(guī)范的設(shè)計的肯定，實質(zhì)上是對科研人員道德的肯定；指出并糾正不符合倫理規(guī)范設(shè)計的實質(zhì)，是道德普及。在這個意義上，可以說，研究項目接受倫理審查，是科學(xué)研究中的道德建設(shè)。所以，倫理委員會絕不是站在科學(xué)研究的對立面開展工作，而是和研究人員一起維護受試者權(quán)益，為民眾造福。在倫理審查中，倫理委員會不但要充分發(fā)揮委員會內(nèi)部專家、學(xué)者的作用，而且要充分肯定研究項目發(fā)起者、研究者在維護受試者權(quán)益上的作用，促進研究項目發(fā)起者、研究者從被動接受審查向主動維護受試者權(quán)益轉(zhuǎn)變。在根本的意義上說，倫理審查并不是目的，只是維護受試者權(quán)益、促進生物醫(yī)藥研究健康發(fā)展的手段。

最后，有兩點需要指出。第一，中醫(yī)藥研究倫理審查必須堅持整體原則的結(jié)論，既可為中醫(yī)藥研究倫理審查提供具體指導(dǎo)，也可為化學(xué)藥、生物藥研究倫理審查提供借鑒，其基本精神具有普遍意義。換言之，人類醫(yī)藥學(xué)研究倫理審查研究的高度與中醫(yī)藥學(xué)研究倫理審查的深度是互通的，中醫(yī)藥研究倫理審查不僅以人類醫(yī)藥學(xué)研究倫理審查為平臺，而且用自己特有的精彩豐富、發(fā)展了人類醫(yī)藥學(xué)研究倫理審查。第二，中醫(yī)藥研究倫理審查注重中醫(yī)思維的結(jié)論，也可為化學(xué)藥、生物藥研究倫理審查提供借鑒。因為，注重對落實整體原則的審查，在強調(diào)中醫(yī)藥研究倫理審查中堅持中醫(yī)學(xué)特有的理念、思維的同時，也強調(diào)了在生物醫(yī)藥研究中堅持科學(xué)思維的重要。

[1]張金鐘.生物醫(yī)藥研究倫理審查的體制機制建設(shè)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會醫(yī)學(xué)版),2013，34(5)：20-24.

[2]孫廣仁,鄭洪新.中藥學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012:10.

[3]鄧中甲.方劑學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2015: 17.

〔修回日期2016-09-15〕

〔編輯吉鵬程〕

Discussion on the Overall Principle of Traditional Chinese Medicine Research Ethics Review--Study on the Characteristics of Traditional Chinese Medicine Research Ethics Review (Four)

ZHANGJinzhong

(TianjinUniversityofTraditionalChineseMedicine,Tianjin300193,China,E-mail:jzh098@126.com)

In the traditional Chinese medicine research ethics review, the basis of strengthening the overall concept and adhering to the overall principle is that paying attention to the rights and interests of the subjects at the same time focusing on the study objective and the study design, which is the ethics committee′s responsibility. The overall concept is the essential characteristic of traditional Chinese medicine. Only when sticking to the overall principle, the safety of subjects can be ensured. The implementation of the overall principle should review all of the followings: whether the investigational drug is certificated, the integrity of the test drug prescriptions, the prevention of drug side effect, and strengthen the construction of ethics committee.

Traditional Chinese Medicine Research Ethics Review; Overall Principle; Safety of Subjects; Ethics Committee

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.05.01

R-052

A

1001-8565(2016)05-0733-05

2016-08-13〕