線粒體腦肌病致反復(fù)非驚厥癲癇持續(xù)狀態(tài)1例報告

楊　丹，朱　丹，韓春濤，林衛(wèi)紅

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線粒體腦肌病致反復(fù)非驚厥癲癇持續(xù)狀態(tài)1例報告

楊丹，朱丹，韓春濤，林衛(wèi)紅

線粒體腦肌病是一組母系遺傳[1,2]的由線粒體基因或細胞核基因突變引起的線粒體結(jié)構(gòu)或功能改變，致使能量合成障礙而導致的多器官功能障礙性疾病，最常累及的是代謝活躍能量需求較大的組織，如骨骼肌和神經(jīng)系統(tǒng)。線粒體腦肌病伴乳酸增高和卒中樣發(fā)作綜合癥(MELAS)是線粒體腦肌病中常見的發(fā)病類型，臨床可表現(xiàn)為卒中樣發(fā)作、癡呆、癲癇、乳酸酸中毒、肌病、反復(fù)頭痛、聽力損害、糖尿病、身材矮小等[1]。其中癲癇發(fā)作可表現(xiàn)為部分性發(fā)作、全面性發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)[3]，但表現(xiàn)為非驚厥持續(xù)狀態(tài)者臨床罕見,因其淡漠及行為的改變，與顳葉病灶所致的癥狀不易鑒別，現(xiàn)就1例表現(xiàn)為反復(fù)非驚厥持續(xù)狀的線粒體腦肌病患者報道如下。

1　臨床資料

患者男，41歲，因右側(cè)肢體活動不靈4 d，胡言亂語2 d于2014年11月24日入院?；颊哂谌朐呵? d無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)下肢無力，次日出現(xiàn)右側(cè)上肢無力。在當?shù)蒯t(yī)院按腦梗死治療后無好轉(zhuǎn)，入院前2 d出現(xiàn)胡言亂語，反應(yīng)淡漠，不能正常交流，病程中無抽搐。既往2008年4月份、5月份分別兩次在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“腦梗死”，遺留雙側(cè)聽力下降，于2008年6月就診于我院，行肌肉活檢GT染色證實見周邊不整深染紅邊纖維(RRF)確診為線粒體腦肌病(MELAS型)。入院時查體：神清，表情淡漠，查體不合作。顱神經(jīng)(-)，肌力4-級，雙側(cè)病理征(-)。輔助檢查：頭部MRI雙側(cè)額頂顳枕葉、小腦半球見多發(fā)斑片狀及片狀稍長及長T1稍長及長T2信號，dark-fluid呈高及低信號，DWI示雙側(cè)額葉、左側(cè)頂枕葉、雙側(cè)小腦半球見多發(fā)斑片狀及片狀高信號(見圖1A)；波譜分析可見左側(cè)額頂葉病灶區(qū)Cho、Cr峰升高，NAA峰下降，Cho+Cr/NAA在4.03～5.33之間；乳酸峰升高(見圖1B)；血乳酸9.05 mmol/L (正常值0.5～1.7 mmol/L)。臨床診斷：線粒體腦肌病(MELAS)?；颊哂谌朐捍稳粘霈F(xiàn)頻繁的全身強直陣攣發(fā)作，給予安定20 mg靜脈注射后抽搐控制，但此后患者出現(xiàn)淡漠、不言語癥狀，腦電監(jiān)測到頻繁的臨床下發(fā)作，左側(cè)枕-后顳區(qū)(O1/T5)見欠規(guī)則快活動 →尖波節(jié)律 →頻率逐漸變慢，演變?yōu)榍芬?guī)則的θ活動，持續(xù)約1 min后恢復(fù)背景(見圖2A、B)，考慮為非驚厥持續(xù)狀態(tài)，給予奧卡西平150 mg 2/日口服，患者于次日意識狀態(tài)恢復(fù)正常，可正確回答問題，復(fù)查腦電圖仍監(jiān)測到臨床下腦電圖發(fā)作，但較前好轉(zhuǎn)(見圖2C、D)。復(fù)查頭部MRI病灶較前減小(見圖3)?；颊叱鲈汉罄^續(xù)口服AEDs，但于2015年3月19日再次出現(xiàn)非驚厥持續(xù)狀態(tài)，檢測奧卡西平血藥濃度為10.1 μg/ml(有效血藥濃度為10～35 μg/ml)，考慮為AEDs藥量不足，給予調(diào)整奧卡西平早150 mg晚300 mg，隨訪至2015年11月未再出現(xiàn)抽搐發(fā)作及淡漠等精神行為異常。

2　討　論

線粒體腦肌病是因線粒體DNA或核DNA突變[1]，致線粒體功能異常導致能量合成異常，因此卒中樣發(fā)作病灶常位于代謝旺盛的枕、頂、顳葉為主的皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)[4]，且與動脈走形不相一致，主要表現(xiàn)為微血管平滑肌及內(nèi)皮細胞受損而引起的腦組織灌注不足[1]。該例既往明確診斷為MELAS，本次發(fā)病再次表現(xiàn)為卒中樣起病，頭部MRI可見腦內(nèi)多發(fā)的與動脈走形不相一致的病灶，病灶處波譜分析可見高聳乳酸峰，符合線粒體腦肌病影像學改變[5]。癲癇發(fā)作為MELAS常見的臨床表現(xiàn)，Vrettou等人曾報道1例56歲女性診斷為MELAS的患者于病程中出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)[6]，日本Kai等人曾報道1例出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)的MELAS患者對拉莫三嗪反應(yīng)良好[7]，但所報道病例均為驚厥型癲癇持續(xù)狀態(tài)，關(guān)于MELAS出現(xiàn)非驚厥持續(xù)狀態(tài)的報道相對較少。

本例患者于入院后出現(xiàn)癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為左上肢屈曲，雙下肢伸直抖動，左上肢及雙下肢肌張力增高，伴意識不清、舌咬傷，持續(xù)約3 min后緩解，頻繁發(fā)作，發(fā)作間期意識不清，給予靜脈推注安定后抽搐癥狀消失，但此后患者逐漸出現(xiàn)淡漠、不言語，上述癥狀持續(xù)數(shù)天不緩解，后來監(jiān)測腦電圖提示非驚厥持續(xù)狀態(tài)，給予奧卡西平150 mg 2/日口服，患者意識狀態(tài)在次日即恢復(fù)正常，復(fù)查2 h腦電圖較前明顯改善，但仍監(jiān)測到臨床下發(fā)作?；颊叱鲈汉? m后因抗癲癇藥物藥量不足，再次出現(xiàn)非驚厥持續(xù)狀態(tài)入我院NCU，給予調(diào)整抗癲癇藥物后隨訪至2015年11月未再出現(xiàn)抽搐、淡漠等精神行為異常。

通過該病例提示臨床醫(yī)生在患者驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)控制后出現(xiàn)的表情淡漠，反應(yīng)差等精神行為方面的異常，應(yīng)及時監(jiān)測腦電圖排除非驚厥持續(xù)狀態(tài)的可能。因該患者顳葉病灶也可以解釋患者精神行為方面的改變，故在早期曾誤診為病灶本身所致。Kaufman等人曾指出精神癥狀可能與非驚厥持續(xù)狀態(tài)相關(guān)[8]，且反復(fù)發(fā)作的嚴重癲癇或癲癇持續(xù)狀態(tài)可增加患者致殘率及致死率[9]，及早發(fā)現(xiàn)及治療癲癇及癲癇持續(xù)狀態(tài)，對于MELAS預(yù)后有非常重要的作用，對于非驚厥持續(xù)狀態(tài)患者，癥狀不典型，難以與顳葉卒中樣病灶引起的意識、精神行為改變相鑒別，因此及時行腦電圖檢查就顯得尤為重要，另外在疾病過程中應(yīng)定期隨訪，監(jiān)測AEDs血藥濃度，預(yù)防癲癇持續(xù)狀態(tài)再發(fā)。

[1]El-Hattab AW,Adesina AM,Jones J,et al.MELAS syndrome:Clinical manifestations,pathogenesis,and treatment options[J].Molecul Genet & Metabol,2015,116(1/2):4-12.

[2]Pavlakis SG,Phillips PC,DiMauro S,et al.Mitochondrial myopathy,encephalopathy,lactic acidosis,and strokelike episodes:a distinctive clinical syndrome[J].Ann Neurol,1984,16(4):481-488.

[3]張曉,王朝霞,劉鳳君,等.線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作的癲癇發(fā)作及腦電圖特點分析[J].中華神經(jīng)科雜志,2014,47(5):336-340.

[4]林志春,趙永青,陳燕萍,等.MELAS型線粒體腦肌病的腦部MRI表現(xiàn)(附3例報道)[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志,2010,9(11):1164-1166.

[5]黃文才,湯群峰,李國雄,等.線粒體腦肌病卒中樣病灶的磁共振診斷及波譜分析[J].實用放射學雜志,2010,26(4):457-461.

[6]Vrettou CS,Zervakis D,Priovolos A,et al.MELAS syndrome diagnosed in ICU in a 56-year-old patient presenting with status epilepticus[J].Intensive Care Med,2013,39(6):1148-1149.

[7]Engelsen BA,Tzoulis C,Karlsen B,et al.POLG1 mutations cause a syndromic epilepsy with occipital lobe predilection[J].Brain,2008,131(3):818-828.

[8]Kaufman KR,Zuber N,Rueda-Lara MA,et al.MELAS with recurrent complex partial seizures,nonconvulsive status epilepticus,psychosis,and behavioral disturbances:Case analysis with literature review[J].Epilepsy & Behavior,2010,18(4):494-497.

[9]Kai T,Masuda S,Tokunaga H,et al.A case of mitochondrial encephalomyopathy,lactic acidosis,and stroke-like episodes (MELAS) with treatment-resistant status epilepticus that was effectively treated with lamotrigine[J].Rinsho Shinkeigaku,2013,53(10):809-813.

圖1A:頭部MRI：dark-fluid成像見雙側(cè)額頂顳枕葉、小腦半球見多發(fā)斑片狀及片狀高及低信號；B:波譜分析：額頂葉病灶區(qū)Cho、Cr峰升高，NAA峰下降，Cho+Cr/NAA在4.03～5.33之間；乳酸峰升高

圖2圖A、B:AEDS治療前腦電圖監(jiān)測到數(shù)次臨床下發(fā)作，左側(cè)枕-后顳區(qū)(O1/T5)見欠規(guī)則快活動 →尖波節(jié)律 →頻率逐漸變慢，演變?yōu)榍芬?guī)則的θ活動，持續(xù)約1 min后恢復(fù)背景；圖C、D:AEDS治療后復(fù)查腦電圖見背景腦電雙側(cè)導聯(lián)不對稱，左側(cè)波幅低于右側(cè)，兼有較多θ/σ波活動；監(jiān)測到兩次臨床下腦電發(fā)作，腦電較前有所改善

圖3復(fù)查頭部MRI：dark-fluid成像見雙側(cè)額頂顳枕葉、左側(cè)枕葉、雙側(cè)小腦半球見多發(fā)斑片狀及片狀高及低信號，病灶較前明顯減小

1003-2754(2016)04-0369-02

R742.1

2016-02-18；

2016-03-30

(吉林大學白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)科學中心，吉林 長春 130021)

林衛(wèi)紅，E-mail：linweihong321@126.com