腦梗死二級預(yù)防中CYP3A4代謝與非CYP3A4代謝的他汀類藥物對氯吡格雷抗血小板聚集功能的影響及降脂療效的比較

鐘廣宏，周伯榮，關(guān)海濤，羅建華，陳永源，李曉瑩

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腦梗死二級預(yù)防中CYP3A4代謝與非CYP3A4代謝的他汀類藥物對氯吡格雷抗血小板聚集功能的影響及降脂療效的比較

鐘廣宏1，周伯榮1，關(guān)海濤1，羅建華2，陳永源1，李曉瑩1

目的觀察腦梗死二級預(yù)防患者服用高強(qiáng)度的阿托伐他汀(40 mg/d)或瑞舒伐他汀(20 mg/d)對氯吡格雷(75 mg/d)抗血小板聚集功能的影響及降脂療效。方法初選80例，最終入組并觀察完成 66例腦梗死二級預(yù)防患者，隨機(jī)分為阿托伐他汀組和瑞舒伐他汀組各33例，所有患者隨訪3個月，分別于服用氯吡格雷前、服用氯吡格雷1 w后、加用他汀1 m后、3 m后測定血小板聚集功能，檢測血脂、肌酶、肝酶等相關(guān)指標(biāo)，觀察3 m內(nèi)的主要心腦血管等不良事件。結(jié)果服用氯吡格雷(75 mg/d)能明顯降低血小板聚集率，兩組患者在加用他汀1 m后、3 m后的血小板聚集率均未發(fā)生明顯變化，且同期對比無差異。3 m隨訪期間，服用高強(qiáng)度的他汀后兩組患者的CHOL、LDL-C較基線明顯降低(P<0.05)，但同期對比無差異(P>0.05)；隨訪期間兩組患者均未為發(fā)生心腦血管不良事件，但有個別患者出現(xiàn)肌酶或肝酶升高，兩組對比無差異(P>0.05)。結(jié)論腦梗死二級預(yù)防患者服用高強(qiáng)度的阿托伐他汀或瑞舒伐他汀對氯吡格雷的抗血小板聚集功能未產(chǎn)生明顯的影響，且降脂療效相近。

腦梗死二級預(yù)防；CYP3A4代謝；他汀類藥物；氯吡格雷；高強(qiáng)度

氯吡格雷和他汀類藥物已經(jīng)成為腦梗死二級預(yù)防中的常用藥物。有研究[1～3]表明氯吡格雷合用阿托伐他汀等通過CYP3A4代謝的他汀類藥物容易導(dǎo)致氯吡格雷抵抗(clopidogrel resistance，CR)的產(chǎn)生，再次發(fā)生心腦血管事件；而瑞舒伐他汀等他汀類藥物不經(jīng)過 CYP3A4代謝，合并此類藥不影響氯吡格雷的抗血小板聚集作用。另外也有些研究[4,5]認(rèn)為他汀類藥物不影響CR的產(chǎn)生，對于這一問題目前國內(nèi)外尚無定論。

本研究組既往研究[6]發(fā)現(xiàn)氯吡格雷抵抗存在動態(tài)性發(fā)生的狀況，同時針對既往研究設(shè)計中均未排除初始靜態(tài)下的CR(這些抵抗主要原因與遺傳因素有關(guān)，如CYP2C19的慢代謝基因基因多態(tài)性)。本研究將首先排除初始存在氯吡格雷抵抗的患者，再進(jìn)行動態(tài)觀察，以及自身對照研究，增加他汀為高強(qiáng)度劑量，比較阿托伐他汀與瑞舒伐他汀對氯吡格雷抗血小板聚集功能的影響。

1　對象和方法

1.1研究對象按中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會2010年版腦梗死(動脈粥樣硬化血栓形成)診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>45歲，且<85歲；(2)腦梗死1 m后的患者；(3)NIHSS評分≤23分者；(4)血小板計數(shù)>150×109L，且<500×109/L；(5)未服用阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、氯吡格雷，或以前曾服用此類抗血小板聚集的藥物但已停藥至少2 w以上；(6)未服用或已經(jīng)停用他汀類藥物至少2 w者；(7)排除腦栓塞、心房纖顫、肝腎功能不全、其它嚴(yán)重的器官功能衰竭或并發(fā)出血性疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對氯吡格雷、瑞舒伐他汀及阿托伐他汀過敏者；(2)NIHSS評分>23；(3)心房纖顫、室間隔缺損患者；(4)存在嚴(yán)重的心肝腎功能損害或合并出血、腫瘤，或免疫系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等疾病；(5)近期服用過質(zhì)子泵抑制劑的患者；(6)近期行較大手術(shù)或嚴(yán)重外傷者；(7)不能定期門診隨診者或者依從性差的患者。本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入組病例均簽署知情同意書。入選2015年3月-2015年10月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診治療的缺血性卒中患者80例，最終入組并完成觀察66例(82.5%)，其中12例(15%)患者服用氯吡格雷1 w后出現(xiàn)CR，觀察期間2例(2.5%)患者因為藥物過敏退出觀察，共計14例出組。

1.2研究方法本研究為單中心、前瞻性、隨機(jī)、意向性的臨床藥物觀察實驗，入組的患者隨機(jī)分為阿托伐他汀+氯吡格雷組(AC組)和瑞舒伐他汀+氯吡格雷組(RC組)各33例，兩組患者均服用高強(qiáng)度他汀(阿托伐他汀40 mg/d、瑞舒伐他汀20 mg/d)，氯吡格雷服用的劑量為75 mg/d，所有患者隨訪3 m。隨訪方式為門診復(fù)查，患者分別于服用氯吡格雷前(訪視0)、服用氯吡格雷1 w后(訪視1)、1 m后(訪視2)、3 m后(訪視3)空腹抽取靜脈血檢測血小板聚集率，并檢測訪視1、訪視2、訪視3患者的血脂、肝功能、肌酶等生化指標(biāo)，記錄隨訪期間發(fā)生的心腦血管事件及相關(guān)不良事件。訪視1出現(xiàn)了氯吡格雷抵抗的患者，換用阿司匹林100 mg qd，且不進(jìn)一步觀察血液指標(biāo)，繼續(xù)意向性觀察卒中事件。

1.3資料收集記錄入組患者性別、年齡、既往病史、吸煙史(平均每天吸煙≥1支，而且持續(xù)超過1 y)及服藥情況等。本研究中既往病史采集包括高血壓、糖尿病及高脂血癥。

1.4血小板聚集率的測定采用英諾華公司提供的PL-11多參數(shù)血小板功能分析儀來檢測氯吡格雷的抗血小板作用。采取靜脈血5 ml，置于含3.8%枸櫞酸鈉真空采血管中，30 min內(nèi)送檢，按照儀器操作規(guī)程，吸取0.5 ml檸檬酸抗凝全血至檢測試管并置于PL-11檢測位置，開始連續(xù)進(jìn)行兩次血小板基礎(chǔ)值計數(shù)(以平均值為基礎(chǔ)值)，加入40 μl誘導(dǎo)劑ADP后，血小板開始聚集且單個血小板計數(shù)減少。PL-11系統(tǒng)連續(xù)間隔一定時間計數(shù)血小板，當(dāng)計數(shù)達(dá)到最低時，儀器依據(jù)以下公式自動換算得到最大血小板聚集率：最大血小板聚集率=(基礎(chǔ)血小板數(shù)-最低血小板數(shù))÷基礎(chǔ)血小板數(shù)×100%。

2　結(jié)　果

2.1兩組臨床基線、危險因素及合并用藥情況兩組患者的臨床一般情況、危險因素及合并用藥情況比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)(見表1)。

表1　兩組基本臨床資料情況

注：AC組：服用阿托伐他汀及氯吡格雷；RC組：服用瑞舒伐他汀及氯吡格雷，下表同

2.2兩組血小板聚集功能比較AC組未服用氯吡格雷前(訪視0)的血小板聚集率為(40.21±15.03)%，RC組的為(40.19±16.94)%，兩組對比無差異(P>0.05)；服用氯吡格雷1 w后(訪視1)，兩組患者的血小板聚集功能明顯被抑制，AC組為(22.38±13.93)%，RC組為(22.93±15.15)%，較訪視0比較(P<0.05)；加用高強(qiáng)度的他汀后，兩組患者在1 m后(訪視2)、3 m后(訪視3)的血小板聚集率較訪視1未發(fā)生明顯變化，均能維持在較穩(wěn)定的低水平的血小板聚集率，兩組同期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)(見表2)。

2.3兩組隨訪階段的血脂變化情況兩組患者未服用他汀前的血脂處于較高水平，服用他汀3 m兩組患者的膽固醇(CHOL)、低密度脂蛋白(LDL-C)較基線值明顯降低(P<0.01)，其中AC組有51.5%(17/33)的患者達(dá)到目標(biāo)值(LDL-C<1.8 mmol/L)，而RC組為57.6%(19/33)；甘油三酯(TG)值較基線值無明顯差異；兩組患者的血脂同期比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)(見表3)。

2.4不良事件訪視1因出現(xiàn)氯吡格雷抵抗轉(zhuǎn)用阿司匹林的12例患者中，有2例出現(xiàn)腔隙性腦梗死再發(fā)；入組并完成觀察的兩組患者隨訪期間均未發(fā)生心腦血管事件，但各有2例患者出現(xiàn)肌酶升高(均未超過正常值的10倍以上)，AC組出現(xiàn)肝酶升高的患者1例，RC組有2例(均未超過正常值3倍以上)；兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。

表2　患者各訪視階段的血小板聚集率變化情況±s，%)

與訪視0比較*P<0.05；與訪視1比較#P>0.05

表3　患者各訪視階段的血脂變化情況±s，mmol/L)

經(jīng)方差分析，訪視3與訪視1比較*P<0.01

3　討　論

氯吡格雷是一種前體類藥物，本身無抗血小板聚集活性，需通過CYP2C19及CYP3A4基因編碼的CYP450酶系兩級介導(dǎo)代謝產(chǎn)生具有活性的物質(zhì)，不可逆的與血小板膜表面的ADP受體(P2Y12)結(jié)合，從而起到抗血小板聚集作用[7,8]。他汀類藥物是羥甲基戊二酰輔酶A (HMGCoA)還原酶的抑制劑，他汀不僅使膽固醇合成受阻，還有降低LDL-C、抗炎、穩(wěn)定斑塊的作用[9]，臨床研究中常將他汀分為經(jīng)CYP3A4 代謝他汀(如阿托伐他汀)及非CYP3A4 代謝途徑的他汀(如瑞舒伐他汀)。目前，氯吡格雷聯(lián)合他汀類藥物已經(jīng)成為腦梗死二級預(yù)防常規(guī)治療方案。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，約4%～30%的冠心病患者在給予常規(guī)劑量氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療時卻達(dá)不到預(yù)期的抗血小板聚集作用，產(chǎn)生氯吡格雷抵抗，從而無法預(yù)防或?qū)е铝藝?yán)重的心腦血管不良事件[10,11]。氯吡格雷抵抗的發(fā)生率約16.8%～21%不等，而在腦卒中人群急性期中可達(dá)到44%[12～14]。

研究顯示，他汀類藥物的代謝以及對肝功能的影響，對抗血小板聚集的藥物可能存在不同程度的影響[15]。Lau等[2]的研究表明阿托伐他汀、辛伐他汀等通過CYP3A4代謝會促進(jìn)CR的產(chǎn)生，而普伐他汀、瑞舒伐他汀屬于親水性，不經(jīng)過 CYP3A4代謝，合并此類藥不影響氯吡格雷的抗血小板聚集作用。Neubauer等[1]和Park 等[3]的實驗結(jié)果同樣表明了經(jīng)CYP3A4 代謝途徑的阿托伐他汀降低了氯吡格雷抗血小板作用。但Serebruany[5]進(jìn)行的INTERACTIONE前瞻性研究和Saw等[4]的CREDO亞組等多中心研究均顯示不同類型的他汀類藥物對氯吡格雷的抗血小板作用無明顯影響。本研究在排除初始靜態(tài)下的氯吡格雷抵抗(這些抵抗主要原因與遺傳因素有關(guān)如CYP2C19的慢代謝基因基因多態(tài)性)，驗證了在腦梗死二級預(yù)防的患者中，使用高強(qiáng)度的經(jīng)CYP3A4 代謝他汀(阿托伐他汀)及非CYP3A4 代謝途徑的他汀(瑞舒伐他汀)3 m對氯吡格雷的抗血小板聚集功能均未見產(chǎn)生明顯影響。分析其原因，一方面可能是他汀類藥物自身存在的抗血小板聚集或因降脂之外的獲益機(jī)制影響[16,17]；另一方面可能是因為氯吡格雷存在著多條代謝路徑，在CYP3A4代謝優(yōu)勢途徑受阻礙的情況下，氯吡格雷可能存在強(qiáng)化其它酶代謝途徑的現(xiàn)象，從而不受相關(guān)酶學(xué)競爭抑制性藥物的影響[18]。在質(zhì)子泵PPI類藥物對氯吡格雷抵抗影響的研究中[19～21]，出現(xiàn)類似的矛盾性結(jié)論，是否存在本研究揭示的同樣問題，值得進(jìn)一步驗證。

目前關(guān)于高強(qiáng)度的瑞舒伐他汀或阿托伐他汀在中國人群的降脂達(dá)標(biāo)率的研究和不良反應(yīng)觀察的研究較少，在腦梗死二級預(yù)防的患者中更是鮮有報道。本研究結(jié)果顯示，服用高強(qiáng)度他汀，AC組的患者在3 m內(nèi)LDL-C的達(dá)標(biāo)率為51.5%,降幅為21.3%;而RC組的達(dá)標(biāo)率為57.6%,降幅為30.0%。兩組患者均未發(fā)生心腦血管事件，有個別患者出現(xiàn)肝酶或肌酶升高，安全性較高。

綜上所述，經(jīng)CYP3A4 代謝他汀(阿托伐他汀)及非CYP3A4 代謝途徑的他汀(瑞舒伐他汀)3 m對氯吡格雷的抗血小板聚集功能均未產(chǎn)生明顯影響。兩種他汀的降脂達(dá)標(biāo)率相近，且兩組患者隨訪期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，為高強(qiáng)度他汀使用的安全有效性提供了參考。本研究為單中心，且存在納入的樣本例數(shù)偏少、隨訪時間較短等不足，本研究正在繼續(xù)隨訪觀察中，希望今后開展大樣本量、多中心臨床試驗的研究進(jìn)一步證實。

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Effect of Clopidogrel platelet-resisting and liquid reducing between CYP3A4-metabolized and non CYP3A4 metabolized statin in secondary prevention of cerebral infarction

ZHONGGuanghong,ZHOUBorong,GUANHaitao,etal.

(TheThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510000,China)

ObjectiveEvaluate the curative effect of anti-platelet aggregation by Clopidogrel (75 mg/d) in the patients of secondary prevention of cerebral infarction with a high dose of Atorvastatin (40 mg/d) or Rosuvastatin (20 mg/d).Methods80 cases were screened primarily and 66 of them were finally chosen in our study as patients of secondary prevention of cerebral infraction.66 patients were divided into two groups equally in random and treated with Atorvastatin and Rosuvastatin respectively after treating Clopidogrel for one week.PAR,blood liquid,muscle and liver enzymes would be detected in four stages:pre-treating with Clopidogrel,one-month treating with Clopidogrel,one-month and three-month treating with Clopidogrel and Atovastatin or Rosuvasratin and the MACCEs were evaluated after a three-month follow up.ResultsPlatelet aggregation rate (PAR) were detected after treatment of Clopidogrel (75 mg/d),there was no statistically difference of PAR between the groups treated Atorvastatin and Rosuvastatin after a one or three-month treatment.In the period of the three-month follow-up.The the level of CHOL and LDL-C of the two groups with high dose of Atovastatin or Rosuvasratin decreased significantly than the baseline (P<0.05).However,there was no difference between this two groups(P>0.05).No MACCE was reported during the follow-up,some of the patients had a high level of muscle and liver enzymes,no difference between this two groups(P>0.05).ConclusionTreatment with a high dose of Atorvastatin or Rosuvastatin Clopidogrel would not impact on the effect of anti-platelet and in the patients of secondary prevention of cerebral infarction and lower the level of blood liquid significantly.

Cerebral infarction;CYP3A4-metabolized;Stain;Clopidogrel;High dose

1003-2754(2016)04-0323-04

2015-12-20；

2016-03-28

阿斯利康投資(中國)有限公司資助項目(ESR-14-10092)

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510000；2.陽春市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 陽江 529500)

周伯榮，E-mail：zhoubr8@aliyun.com

R743.1

A