前列地爾預(yù)處理對(duì)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中無(wú)復(fù)流的影響

姜小飛　葉芬　石理　朱衛(wèi)民　李軍++陳曦

【摘要】目的 對(duì)接受急診PCI的患者術(shù)前使用前列地爾脂微球制劑進(jìn)行預(yù)處理，來(lái)探討前列地爾能否有效預(yù)防急診PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流的發(fā)生。方法 選取2013年9月～2015年9月我院接受急診PCI術(shù)的患者73例作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為試驗(yàn)組36例與對(duì)照組37。試驗(yàn)組PCI術(shù)前加用前列地爾脂微球處理，對(duì)照組PCI術(shù)前直接采用生理鹽水處理，分別觀察患者術(shù)中冠脈血流情況，并記錄術(shù)前術(shù)后的心電圖、心肌標(biāo)志物、心臟彩超的變化及隨訪心血管事件的發(fā)生。結(jié)果 試驗(yàn)組術(shù)中無(wú)復(fù)流的發(fā)生率為18.9%明顯少于對(duì)照組的5.6%；心電圖陽(yáng)性率為91.7%試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組的75.7%；CK-MB及TNI提前達(dá)峰率為91.7%試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組的73.0%；隨訪6月后，試驗(yàn)組患者的心臟功能明顯改善，且急性左心衰發(fā)生率為5.6%低于對(duì)照組的13.5%。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)急診PCI患者術(shù)前進(jìn)行前列地爾脂微球制劑的預(yù)處理，能明顯降低PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流發(fā)生率，并且改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；前列地爾；無(wú)復(fù)流；心血管事件

【中圖分類號(hào)】R542.22 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.06.0.03

再灌注治療是目前治療急性冠脈綜合征的一種有效的方法，但臨床治療中發(fā)現(xiàn)，再灌注后產(chǎn)生了新的治療難題和困惑。即心外膜冠狀動(dòng)脈再通后，心肌梗死范圍仍有可能繼續(xù)擴(kuò)大，導(dǎo)致心室擴(kuò)大和重構(gòu)、心力衰竭以及惡性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率增高，其中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象（no-reflow phenomenon）是加重心肌缺血的重要因素之一，它使心肌組織未能得到真正意義上的再灌注，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1]。選擇性PCI無(wú)復(fù)流的發(fā)生率約為0.6%～2%，而急診PCI無(wú)復(fù)流的發(fā)生率可高達(dá)50%[2]。

前列地爾屬于天然前列腺素（prostaglandin，PG）類物質(zhì)，是一種高效生物活性物質(zhì)，具有抑制血小板聚焦、血栓素A2（thromboxane A2，TXA2）生成、動(dòng)脈粥樣脂質(zhì)斑塊形成及免疫復(fù)合物的作用，能擴(kuò)張外周和冠狀血管等左右。本實(shí)驗(yàn)以前列地爾脂微球載體制劑預(yù)處理作為干預(yù)措施，對(duì)需要行急診PCI術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)前干預(yù)，評(píng)價(jià)其對(duì)PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的影響，研究其對(duì)術(shù)中無(wú)復(fù)流發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年9月～2015年9月我院接受急診PCI術(shù)的患者73例作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為試驗(yàn)組36例與對(duì)照組37。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷急性心肌梗死診斷且具備急診冠狀動(dòng)脈介入術(shù)術(shù)指征的患者。具體標(biāo)準(zhǔn)：（1）缺血性胸痛的臨床病史，疼痛持續(xù)30分鐘以上，含服硝酸甘油無(wú)效；（2）心電圖的特征性改變和動(dòng)態(tài)演變；（3）心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度升高和動(dòng)態(tài)變化；（4）出現(xiàn)癥狀至入院≤12 h；（5）院外溶栓失敗，且持續(xù)存在癥狀；（6）心肌梗死≥12 h，但仍存在胸痛癥狀的。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心功能不全的患者；（2）存在嚴(yán)重的肝、腎功能不全；（3）存在阿司匹林及波立維禁忌的患者；（4）合并青光眼或眼壓亢進(jìn)的患者；（5）既往有胃潰瘍合并癥的患者；（6）間質(zhì)性肺炎患者；（7）對(duì)前列地爾脂微球制劑有過(guò)敏史的患者。

1.2 方法

采用前列地爾脂微球注射劑（凱時(shí)?，北京泰德制藥有限公司）。試驗(yàn)組PCI術(shù)前加用前列地爾脂微球20 ug加入生理鹽水20 mL，靜脈推注。對(duì)照組PCI術(shù)前直接靜脈推注生理鹽水20 mL。兩組除術(shù)前使用前列地爾外，其他均按照我國(guó)2012年《經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》以及《急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)》處理，如兩組患者在PCI術(shù)中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的，均根據(jù)目前國(guó)內(nèi)類似病例處理的原則及患者的具體情況使用硝普鈉、替羅非斑、維拉帕米、尼可地爾、腺苷等藥物處理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 冠脈血流

觀察冠脈造影時(shí)冠脈的血流情況；觀察PCI術(shù)后即刻的血流狀況。采用TIMI分級(jí)，具體如下：①0級(jí)：無(wú)血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無(wú)血流；②Ⅰ級(jí)：部分造影劑通過(guò)，冠狀動(dòng)脈狹窄的遠(yuǎn)端不能完全充盈；③Ⅱ級(jí)，冠狀動(dòng)脈狹窄的遠(yuǎn)端可以完全充盈，但顯影慢，造影劑消除慢；④Ⅲ級(jí)，冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端完全而且迅速充盈與消除，與正常冠狀動(dòng)脈相同。

1.3.2 心電圖

分別記錄PCI手術(shù)前后心電圖的變化，以相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或者壓低回歸基線≥1/2水平為陽(yáng)性；以相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或者壓低增加、無(wú)變化或回歸<1/2為陰性。

1.3.3 心肌酶學(xué)

分別測(cè)定術(shù)前，術(shù)后即時(shí)，術(shù)后4h、8h、12h、24h的CK-MB，TNI水平，觀察達(dá)峰時(shí)間。

1.3.4 心功能

分別于術(shù)后6個(gè)月行心臟彩超檢查，并分別記錄紐約心功能分級(jí)及6分鐘步行實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

1.3.5 心血管事件隨訪

每月記錄患者包括，惡性心律失常、不穩(wěn)定性型心絞痛、心肌梗死再發(fā)、心衰等事件的發(fā)生，以及因上述事件住院的情況，連續(xù)隨訪6個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對(duì)以上數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病例特征比較

兩組患者性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組在伴發(fā)癥如高血壓病，糖尿病，腎功能不全等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 手術(shù)效果比較

試驗(yàn)組患者術(shù)中冠脈血流TIMI Ⅲ級(jí)的發(fā)生率為94.4%高于對(duì)照組的81.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而術(shù)后心電圖及心肌標(biāo)志物均呈現(xiàn)相似表現(xiàn)，試驗(yàn)組均較對(duì)照組明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 6個(gè)月隨訪心功能及心血管事件

對(duì)患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，試驗(yàn)組患者的心臟彩超測(cè)得的射血分?jǐn)?shù)（51.3±7.2）分好于對(duì)照組的（46.9±9.5）分（P<0.05）。紐約心功能達(dá)到Ⅱ級(jí)以上的患者比率試驗(yàn)組75.7%也較對(duì)照組88.9%為高（P<0.05），以及6分鐘步行試驗(yàn)組（316.5±36.9）m較對(duì)照組患者（380.5±56.3）m距離明顯增加（P<0.05）。心血管事件方面，僅急性左心衰的發(fā)生率試驗(yàn)組13.5%較對(duì)照組5.6%明顯增高（P<0.05），其他在心絞痛的復(fù)發(fā)、心肌梗死的發(fā)生以及惡性心律失常的發(fā)生方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討 論

無(wú)復(fù)流現(xiàn)象是指冠心病再灌注治療成功后，冠脈造影顯示心外膜冠狀動(dòng)脈閉塞已經(jīng)開通，但前向血流緩慢或無(wú)，其供血區(qū)心肌仍得不到充分灌注，微循環(huán)血流仍不能完全恢復(fù)正常的一種現(xiàn)象。這種現(xiàn)象削弱了再灌注治療的效應(yīng)，誘發(fā)心肌缺血、壞死、心律失常和收縮功能受損，減少輸送到缺血區(qū)組織中的藥物，參與心肌梗死后左室重構(gòu)過(guò)程[1]。

無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生的確切機(jī)制仍不十分清楚。一般認(rèn)為其病理生理機(jī)制主要是[2-3]由于心內(nèi)膜下微小動(dòng)脈阻力增加，冠脈微循環(huán)衰竭，如缺血/再灌注損傷、血小板激活和聚集形成微血栓、微小動(dòng)脈痙攣、微閉塞、內(nèi)皮功能障礙、紅細(xì)胞和中性粒細(xì)胞阻塞冠脈毛細(xì)血管、心肌細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，炎癥反應(yīng)，白細(xì)胞聚集以及氧自由基釋放等，從而使心肌組織的灌注下降或消失，造成心肌梗塞面積擴(kuò)大?，F(xiàn)有的治療手段包括：介入性清除微栓子的器械、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、腺苷、尼可地爾、罌粟堿、維拉帕米和硝普鈉等藥物可有效治療無(wú)復(fù)流，它們能夠解除梗死區(qū)微小動(dòng)脈痙攣，降低心肌微循環(huán)阻力，改善微循環(huán)再灌注狀態(tài)，有益于逆轉(zhuǎn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象[4]。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)有報(bào)道從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)層面論證了前列地爾在冠脈無(wú)復(fù)流方面的作用[5-6]，并且指出前列地爾通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)減少了無(wú)復(fù)流的面積[7]。并且前列地爾的預(yù)處理對(duì)在體大鼠缺血/再灌注心肌損傷具有保護(hù)效應(yīng)[8-9]，亦可以有效防止心律失常的發(fā)生，且這個(gè)機(jī)制可能與抗氧化效應(yīng)有關(guān)[10]。另有報(bào)道稱，在急性心梗行溶栓術(shù)的患者，溶栓前予以靜脈注射前列地爾脂肪乳劑，可以有效減輕心肌微循環(huán)的無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，減少心肌梗死面積[11]，并且可改善急診PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流患者左心室功能，減少術(shù)后6個(gè)月內(nèi)心血管事件的發(fā)生率[12]，但此作用是否直接得益于對(duì)無(wú)復(fù)流的直接影響，還是其他炎癥途徑等，文章并未闡明。

本試驗(yàn)從如何預(yù)防急診PCI患者的冠脈無(wú)復(fù)流角度出發(fā)，以前列地爾脂微球載體制劑預(yù)處理作為干預(yù)措施，對(duì)需要行急診PCI術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)前干預(yù)，評(píng)價(jià)其對(duì)PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的影響。研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)前靜脈推注前列地爾脂微球的患者，在術(shù)中無(wú)復(fù)流的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，且術(shù)后的心電圖及心肌標(biāo)志物均提示試驗(yàn)組患者的PCI術(shù)效果優(yōu)于對(duì)照組。經(jīng)過(guò)6個(gè)月的隨訪后發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者在心功能的改善方面明顯好于對(duì)照組，但在心絞痛、心肌梗死及惡性心律失常方面的改善與對(duì)照組相當(dāng)。

本次試驗(yàn)中，對(duì)急診PCI患者術(shù)前進(jìn)行前列地爾脂微球制劑的預(yù)處理，能明顯降低PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后。為急診PCI患者術(shù)中冠脈無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的預(yù)防和治療領(lǐng)域提供一個(gè)可能的新方向。但是，本試驗(yàn)由于隨訪時(shí)間較短，尚不能充分說(shuō)明這種治療方案的長(zhǎng)期效果，且發(fā)生該臨床結(jié)果的機(jī)制亦有待于相關(guān)試驗(yàn)的進(jìn)一步研究。

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本文編輯：孫春宇