移植肝非腫瘤性重度肝動(dòng)脈-門靜脈分流的CT表現(xiàn)與臨床意義

陳炳輝，謝佩怡，2，謝斯棟，全力，朱俊穎，孟曉春，2（.廣州中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科，廣東，廣州 50630；2.廣州中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院放射科，廣東，廣州 50655）

廣義的肝動(dòng)脈-門靜脈分流（APS）是指肝動(dòng)脈系統(tǒng)與門靜脈系統(tǒng)之間器質(zhì)性或功能性的血流相通，導(dǎo)致動(dòng)脈血流重新分配到門靜脈系統(tǒng)內(nèi)，分流量小的患者多無明顯臨床癥狀并可自愈，分流量大時(shí)可加重門靜脈高壓并產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀［1-4］。由于門靜脈高壓癥等基礎(chǔ)疾病的存在，以及移植術(shù)后肝穿活檢等侵襲性操作，肝移植術(shù)后移植肝APS較為常見，但由于大部分患者癥狀輕微、可以自愈，因而很少受到臨床關(guān)注。本院自2004年1月—2014年3月間收治的2例肝移植術(shù)后移植肝非腫瘤性重度APS患者的CT表現(xiàn)及其對(duì)移植肝功能的影響，提高臨床醫(yī)師對(duì)非腫瘤性重度APS的認(rèn)識(shí)。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象：2004年1月— 2014年3月，2例在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院接受原位肝移植手術(shù)的患者術(shù)后行上腹部CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)非腫瘤性重度APS?；颊邫z查前均簽署了CT檢查知情同意書。這2例患者發(fā)現(xiàn)移植肝出現(xiàn)APS后均CT隨訪1次以上。

1.2 檢查方法：采用GE Light Speed QX/I 4層或Toshiba Aquilion one 320層CT掃描機(jī)，常規(guī)行CT平掃加4期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。自頭向足方向，由膈頂上方每2 cm掃描至雙腎下極以下；對(duì)于以血管搭橋方式進(jìn)行血管重建者，掃描野覆蓋重建血管全程。采用高壓注射器注射對(duì)比劑碘普羅胺或碘帕醇（300 mgI/ml），劑量2.0 ml/kg，速率4.0 ml/s。采用對(duì)比劑追蹤技術(shù)， 選腹腔干層面設(shè)置主動(dòng)脈興趣區(qū)，增強(qiáng)后主動(dòng)脈CT值比平掃大100 HU時(shí)啟動(dòng)動(dòng)脈期掃描；門靜脈早期延遲45～48秒；門靜脈晚期延遲65～75秒；延遲期延遲135～145秒。

2 結(jié) 果

2.1 病例1：患者男性，52歲。因原發(fā)性肝癌在本院接受同種異體原位肝移植術(shù)，術(shù)后因“膽道吻合口狹窄行“膽管-空腸端-側(cè)吻合術(shù)”。術(shù)后常規(guī)給予抗排斥、護(hù)肝、抗病毒治療，F(xiàn)K506劑量根據(jù)血藥濃度調(diào)整。術(shù)后堅(jiān)持服用抗排斥藥物，一般情況好。復(fù)查CT未見動(dòng)脈期門靜脈顯影異常（圖1a）。第16個(gè)月時(shí)，患者因出現(xiàn)眼黃、尿黃返院復(fù)查，CT檢查發(fā)現(xiàn)少量腹腔積液，膽總管下段可疑小結(jié)石，其余無特殊。予以護(hù)肝利膽治療。其后患者黃疸逐漸加重，故再次入院。依次進(jìn)行下述檢查：血清生化提示：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）95 U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）15 U/L，白蛋白（ALB）38.5 g/L，總膽紅素（TBil）327.40 μmol/L，直接膽紅素（DBil）222.40 μmol/L，間接膽紅素（IBil）105.00 μmol/L。血清FK506濃度7.1 ng/ml。超聲檢查發(fā)現(xiàn)：肝增大，肝實(shí)質(zhì)回聲密集；門脈高壓（門脈左支血流反向，主干血流雙向）、大量腹腔積液；肝靜脈、下腔靜脈血流通暢；考慮肝實(shí)質(zhì)彌漫損傷可能，建議肝穿刺活檢，活檢病理學(xué)證實(shí)肝細(xì)胞腫脹、水樣變性，肝細(xì)胞內(nèi)廣泛淤膽，小膽管內(nèi)膽栓形成，門管區(qū)有較多淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，小膽管損傷、減少，周邊有炎細(xì)胞浸潤(rùn)，符合慢性排斥反應(yīng)伴淤膽改變。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT檢查見動(dòng)脈期門靜脈左支及肝左葉門靜脈分支顯著強(qiáng)化（非活檢穿刺部位），強(qiáng)化程度接近相鄰動(dòng)脈分支，而門靜脈右支、主干、腸系膜上靜脈及脾靜脈無顯影；動(dòng)脈期及門靜脈早期肝左葉強(qiáng)化程度高于肝右葉，而門靜脈晚期、延遲期呈等密度；大量腹腔積液（圖1b～1e）。數(shù)字減影血管造影（DSA）見肝動(dòng)脈與門靜脈左支分支廣泛性周圍型分流，未見大的分流道，證實(shí)為重度周圍型APS，未行特殊處理。19天后超聲復(fù)查：門靜脈左支及各段分支血流仍為反向，主干及右支血流雙向（圖1f）；肝門部膽管壁回聲減低，超聲造影提示肝門部膽管血供欠佳，管壁強(qiáng)化不均勻。經(jīng)抗炎、抗排斥、護(hù)肝、利膽治療，患者膽紅素下降、鞏膜黃染癥狀消失。2個(gè)月后CT復(fù)查，動(dòng)脈期門靜脈左支及肝左葉門靜脈分支未見顯影，門脈早期、晚期及延遲期肝實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化，腹腔積液與前次CT檢查相比減少。超聲復(fù)查發(fā)現(xiàn)：門靜脈反向血流消失，主干及分支血流方向正常，血流速度加快，膽管血供較前好轉(zhuǎn)。遂予患者出院。

圖1 病例1，a：發(fā)病后首次CT檢查動(dòng)脈期圖像，無門靜脈早顯出現(xiàn)；b：再次復(fù)查CT動(dòng)脈期門靜脈左支及分支顯著強(qiáng)化，強(qiáng)化程度接近相鄰動(dòng)脈分支；c：門靜脈早期肝左葉強(qiáng)化程度高于肝右葉；d：門靜脈晚期肝右葉逐漸強(qiáng)化；e：CT動(dòng)脈血管重建，門靜脈左支顯影，主干、右支均未顯影；f：彩色多普勒超聲，門靜脈左支呈現(xiàn)動(dòng)脈血流頻譜。

2.2 病例2：患者男性，73歲。因乙型肝炎（乙肝）肝硬化，慢性重型病毒性肝炎，在本院接受同種異體原位肝移植術(shù)，并常規(guī)給予抗排斥、護(hù)肝、抗病毒治療。術(shù)后患者轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高，超聲隨訪及CT檢查發(fā)現(xiàn)極重度肝動(dòng)脈狹窄，進(jìn)行介入治療時(shí)發(fā)生醫(yī)源性肝動(dòng)脈-門靜脈分流。CT檢查見動(dòng)脈期門靜脈左、右支及分支早顯并顯著強(qiáng)化，強(qiáng)化程度接近肝動(dòng)脈主干，右葉肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度顯著增高，腸系膜上靜脈及脾靜脈強(qiáng)化程度低于肝門區(qū)門靜脈左、右支；門靜脈早期肝實(shí)質(zhì)進(jìn)一步強(qiáng)化；門靜脈晚期、延遲期呈等密度。術(shù)后患者臨床癥狀改善，轉(zhuǎn)氨酶降低，患者出院。術(shù)后1年，患者因黃疸、一般狀況差返院復(fù)查，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)：動(dòng)脈期見肝動(dòng)脈主干遠(yuǎn)段閉塞，肝門區(qū)大量側(cè)支動(dòng)脈開放，門靜脈左、右支及肝內(nèi)分支仍見顯著強(qiáng)化，強(qiáng)化程度接近動(dòng)脈血管，門靜脈主干尚未顯影，腸系膜上靜脈及脾靜脈顯影淺淡；同時(shí)，動(dòng)脈期肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度增高；門靜脈早期，肝實(shí)質(zhì)不均勻強(qiáng)化，外周帶見多發(fā)楔形稍低強(qiáng)化區(qū)，肝內(nèi)門靜脈分支周圍見低強(qiáng)化帶圍繞，門靜脈晚期及延遲期上述區(qū)域逐漸強(qiáng)化，其內(nèi)膽管分支顯著不均勻擴(kuò)張、管壁增厚、形態(tài)僵硬，符合缺血性膽管炎表現(xiàn)（圖2）；血清生化提示AST為46 U/L，TBil為763.5 μmol/L，DBil為463.7 μmol/L。第二次CT檢查后，患者再次接受同種異體原位肝移植術(shù)。

圖2 病例2術(shù)后1年復(fù)查，a:動(dòng)脈期門靜脈左、右支及肝內(nèi)分支顯著強(qiáng)化，強(qiáng)化程度接近動(dòng)脈血管；b：門靜脈早期肝實(shí)質(zhì)不均勻強(qiáng)化，肝內(nèi)門靜脈分支周圍見低強(qiáng)化帶圍繞；c：外周帶見多發(fā)楔形稍低強(qiáng)化區(qū)（箭頭）；d：門靜脈晚期；e：延遲期肝內(nèi)匯管區(qū)周圍強(qiáng)化程度逐漸升高，接近等密度，肝門區(qū)及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、管壁增厚、僵硬；f：延遲期原門脈早期外周帶稍低強(qiáng)化區(qū)（c，箭頭）呈等密度

3 討 論

根據(jù)發(fā)病的原因，肝內(nèi)APS可分為先天性（自發(fā)性）和獲得性APS。先天性APS因先天性血管畸形而導(dǎo)致肝動(dòng)脈與門靜脈間異常相通，常見于嬰幼兒肝血管內(nèi)皮瘤、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等疾?。?-6］；獲得性APS更加常見，可由多種腫瘤性或非腫瘤性原因?qū)е?，主要成因包括：多種肝臟良惡性腫瘤（如肝細(xì)胞肝癌、血管瘤或膽管細(xì)胞癌等）、肝硬化、肝靜脈回流受阻的疾?。ㄈ绮技泳C合征、縮窄性心包炎等）、門靜脈血栓形成或血流受阻的疾病、肝臟創(chuàng)傷（如外傷、膽道或肝膿腫引流、穿刺活檢等）、動(dòng)脈瘤破裂、肝膽炎癥等［6-10］，其中非腫瘤性APS的發(fā)生率相對(duì)較低。

肝移植術(shù)后APS并不少見，多與膽道引流、肝穿活檢等操作有關(guān)。本組中1例患者的APS為醫(yī)源性操作導(dǎo)致的，1例可能與自身排斥反應(yīng)有關(guān)。后者起病早期，首次CT檢查無異常；隨著黃疸加重，超聲檢查首先發(fā)現(xiàn)門脈左支血流反向并主干血流雙向；再次復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈期門靜脈左支主干顯著強(qiáng)化的APS后，DSA明確患者并無大的動(dòng)-門脈分流道，而是彌漫性周圍型APS導(dǎo)致門靜脈早期強(qiáng)化和逆向顯影。同期肝穿活檢病理學(xué)證實(shí)移植肝慢性排斥反應(yīng)伴淤膽。研究表明，肝臟炎性病變區(qū)的APS不僅可能與嚴(yán)重動(dòng)脈充血導(dǎo)致過高的動(dòng)脈血流直接經(jīng)末梢肝動(dòng)脈和門靜脈分支間的潛在通道直接流入壓力較低的門靜脈系統(tǒng)有關(guān)，病變區(qū)肝細(xì)胞腫脹和炎癥細(xì)胞、組織液積聚還可能造成局部肝組織的門靜脈小支血流受阻，甚至形成血栓，從而導(dǎo)致病變區(qū)向肝性門靜脈血流減少和肝動(dòng)脈血流代償性增多，并經(jīng)肝竇逆流入鄰近門靜脈小支，即經(jīng)“竇前性”性機(jī)制形成功能性APS［10］。本例中發(fā)生排斥反應(yīng)的移植肝出現(xiàn)自發(fā)性高流量的APS可能與此有關(guān)。經(jīng)抗炎、抗排斥等治療后，患者膽紅素下降、鞏膜黃染癥狀消失，2個(gè)月后CT復(fù)查肝內(nèi)APS消失。這一現(xiàn)象在既往的文獻(xiàn)中尚無明確報(bào)道，亦未引起臨床醫(yī)師的高度重視。

肝臟APS的臨床表現(xiàn)和臨床意義直接取決于分流量的大小，輕者可無任何臨床癥狀并可自發(fā)性閉合［8，11］，嚴(yán)重者大量動(dòng)脈血流進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)，甚至全部肝臟血流由肝動(dòng)脈供給，可顯著干擾內(nèi)臟血流入肝、增加門靜脈系統(tǒng)壓力，導(dǎo)致嚴(yán)重門脈高壓癥，從而引起右心衰以及門靜脈高壓癥所致的肝纖維化［12-13］、側(cè)支循環(huán)出血、大量腹腔積液等臨床癥狀［2，14］。本組病例1患者在疾病進(jìn)展過程中也曾出現(xiàn)大量腹腔積液，并在超聲檢查中證實(shí)門靜脈左支血流反向，主干及右支雙向血流，提示動(dòng)靜脈間的分流嚴(yán)重影響了門靜脈系統(tǒng)血流入肝，隨著分流消失，腹腔積液也消失。值得注意的是，在病程急性期，超聲造影還發(fā)現(xiàn)該例患者的肝門部膽管血供欠佳，管壁強(qiáng)化不均勻；在APS消失后，上述表現(xiàn)消失，提示在分流量大的APS，大量動(dòng)脈血流直接進(jìn)入壓力較低的門靜脈系統(tǒng)，可能導(dǎo)致進(jìn)入膽管周圍血管叢的肝動(dòng)脈血流減少。移植術(shù)后膽管周圍血管叢的血流量和氧含量在維持膽管上皮細(xì)胞正常生理功能中具有重要作用［15］，膽管周圍血管叢的肝動(dòng)脈血流減少，可導(dǎo)致膽管組織處于慢性缺氧和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)的狀態(tài)，最終引起缺血性膽道損傷。這在既往的肝移植后門靜脈動(dòng)脈化治療中也有報(bào)道，多位研究者發(fā)現(xiàn)，盡管門靜脈動(dòng)脈化治療有助于增加肝臟氧供，刺激肝臟再生能力，門靜脈動(dòng)脈化（PVA）能夠增加肝臟氧供，刺激其再生能力［16-17］，但也在隨訪中出現(xiàn)肝內(nèi)膽管樹的缺血型膽道損傷［17-18］。本研究中病例2為醫(yī)源性APS患者，1年后復(fù)查同樣出現(xiàn)了嚴(yán)重缺血性膽管炎表現(xiàn)，需要再次進(jìn)行肝移植。因此，原位肝移植（OLT）術(shù)后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)移植肝APS患者發(fā)生及其分流量大小，為避免移植肝衰竭和消化道大出血等并發(fā)癥，建議對(duì)分流量大的APS進(jìn)行早期、積極的干預(yù)［14］，對(duì)有基礎(chǔ)疾病伴發(fā)的肝內(nèi)APS以治療原發(fā)疾病為主，如病例1；對(duì)于有大的分流道開放的APS患者來說，可進(jìn)行分流道栓塞治療或盡早進(jìn)行再次肝移植手術(shù)，如病例2。

隨著多層螺旋CT、彩色Doppler超聲和核磁共振（MRI）技術(shù)的廣泛應(yīng)用， 移植術(shù)后APS診斷相對(duì)簡(jiǎn)單，其診斷依據(jù)主要包括以下幾點(diǎn)：① 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期門靜脈主干和/或分支早顯，強(qiáng)化程度高于近側(cè)門靜脈主干或脾靜脈、腸系膜上靜脈，并持續(xù)性強(qiáng)化；② 相應(yīng)門靜脈供血區(qū)域出現(xiàn)一過性肝實(shí)質(zhì)異常灌注，表現(xiàn)為動(dòng)脈期楔形或不規(guī)則形均勻強(qiáng)化區(qū)，平掃序列呈等密度信號(hào)，門脈期、延遲期呈等或稍高密度信號(hào)［2，8，19］；③ 在薄層 CT 圖像及 CT 血管成像的圖像中，部分分流量高的中央型APS病例可發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈與門靜脈系統(tǒng)間的直接分流道［20］。此外，依據(jù)動(dòng)脈期早顯的門靜脈部位、范圍及顯影密度，還能大致判斷分流量的大小，通常情況下門脈主干及/或一級(jí)分支早顯，強(qiáng)化程度接近相鄰動(dòng)脈血管，提示分流量大。超聲檢查則是觀察門靜脈血流方向、是否存在門靜脈逆流的最佳方法，其便捷、無創(chuàng)的特點(diǎn)，更加有助于移植術(shù)后隨訪和篩查。

總之，移植術(shù)后重度APS應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)生高度重視，大量的肝動(dòng)脈血流分流到門靜脈系統(tǒng)，不僅可導(dǎo)致門靜脈高壓癥，還可能引起移植肝膽道缺血性損傷。影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展為準(zhǔn)確診斷移植肝APS、判斷分流量大小和發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性膽道損傷提供了有效的方法。除了常見的由于膽道引流、肝穿活檢等操作所導(dǎo)致的APS，排斥反應(yīng)也可能為高流量APS的重要原因。由于病例數(shù)的限制，本文所獲結(jié)果僅為初步印象，仍需大宗病例進(jìn)一步印證。