肝移植術(shù)后殘留脾腎分流的逆行介入封堵治療

王浩，陳光，高海軍，伊正甲，溫連芳，王鵬輝，楊頤馨，張莉（天津市第一中心醫(yī)院放射科，天津 300192）

肝移植已經(jīng)成為目前治療終末期肝臟疾病的唯一有效的手段，為終末期肝病患者帶來(lái)了福音，肝移植術(shù)后門(mén)靜脈血流不足的危害性較大，甚至可以導(dǎo)致移植肝功能喪失和患者死亡。導(dǎo)致門(mén)靜脈血流量不足的原因主要是門(mén)靜脈狹窄，我們臨床觀察發(fā)現(xiàn)肝移植術(shù)后殘留脾腎分流也可以導(dǎo)致門(mén)靜脈血流不足［1］。本研究通過(guò)對(duì)肝移植術(shù)后3例肝移植術(shù)后殘留脾腎分流患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，就經(jīng)靜脈逆向介入治療在肝移植術(shù)后殘留脾腎分流治療中的應(yīng)用進(jìn)行初步探討，現(xiàn)將研究?jī)?nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：回顧性分析2015年8月—2016年2月于天津市第一中心醫(yī)院進(jìn)行肝臟移植術(shù)后發(fā)生殘留脾腎分流的3例患者的臨床資料，3例患者均為男性，全部接受全肝移植； 年齡為45～56歲，中位年齡為49.5歲；根據(jù)介入手術(shù)的先后順序?qū)⑦@3位患者分別定義病例1、病例2、病例3。3例患者主要表現(xiàn)為肝功能異常，超聲結(jié)果提示門(mén)靜脈血流不足，增強(qiáng)CT顯示存在脾腎分流，病例1合并門(mén)靜脈吻合口狹窄，病例3肝內(nèi)外門(mén)靜脈纖細(xì)。

1.2 介入治療方法：所有患者均首先行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門(mén)靜脈造影，經(jīng)右側(cè)腋中線入路，于透視下以21G穿刺針經(jīng)皮、經(jīng)肝穿刺肝內(nèi)門(mén)靜脈系統(tǒng)；穿刺成功后，首先以0.018 in（1 in＝2.54 cm）導(dǎo)絲送入門(mén)靜脈主干，然后以擴(kuò)張鞘交換0.035 in導(dǎo)絲，并沿導(dǎo)絲將5 F血管鞘置入門(mén)靜脈；將導(dǎo)管送入腸系膜上靜脈或脾靜脈行門(mén)靜脈造影，觀察是否存在狹窄并測(cè)量狹窄段長(zhǎng)度、狹窄段供體側(cè)正常門(mén)靜脈主干直徑及肝內(nèi)門(mén)靜脈、門(mén)靜脈主干、腸系膜上靜脈及脾靜脈，并觀察脾腎分流走行及腎靜脈端開(kāi)口位置；若門(mén)靜脈吻合口存在狹窄，選擇合適的球囊導(dǎo)管和內(nèi)支架（球囊及支架直徑≥鄰近肝外正常門(mén)靜脈主干直徑10%～15%，支架長(zhǎng)度應(yīng)超過(guò)狹窄段），對(duì)狹窄段血管行血管成形術(shù)治療。再次造影復(fù)查并測(cè)定壓力，若分流量仍然影響門(mén)靜脈灌注，則穿刺右側(cè)股靜脈，以Cobra導(dǎo)管插管至左側(cè)腎靜脈，并以導(dǎo)絲導(dǎo)引進(jìn)入脾腎分流道遠(yuǎn)端造影，選擇合適放置封堵器的位置，并測(cè)量該處分流道直徑，封堵器的直徑應(yīng)大于該處分流道直徑的20%～30%，以防止封堵器移位，以房間隔封堵器（先健公司）封堵脾腎分流靜脈遠(yuǎn)端。最后將導(dǎo)管置于門(mén)靜脈主干造影并測(cè)壓。其中病例1是本研究施行的第一例脾腎分流道封堵術(shù)，在以房間隔封堵器封堵脾腎分流道之前以球囊堵塞左腎靜脈并行門(mén)靜脈造影，確認(rèn)封堵有效后再行分流道封堵。病例3由于術(shù)前門(mén)靜脈纖細(xì)，在行間接門(mén)靜脈造影之后再行門(mén)靜脈穿刺。

1.3 門(mén)靜脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)：血管造影顯示門(mén)靜脈狹窄程度＞50%和/或存在明顯曲張側(cè)支靜脈，狹窄段兩端壓力梯度＞5 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），判定為門(mén)靜脈狹窄［2］。

1.4 治療效果評(píng)價(jià)：脾腎分流道血流消失，肝內(nèi)門(mén)靜脈顯影良好，肝內(nèi)門(mén)靜脈、脾靜脈及腸系膜上靜脈無(wú)壓力梯度判定為治療成功。術(shù)后門(mén)靜脈血流量較術(shù)前增加且肝功能指標(biāo)明顯改善判定為臨床有效。介入治療后殘存狹窄程度≤30%，狹窄段兩端壓力梯度≤5 mmHg時(shí)，判定為門(mén)靜脈狹窄治療成功。

1.5 觀察內(nèi)容：所有患者均隨訪至2016年2月，隨訪時(shí)間為3～6個(gè)月?；颊叱鲈汉?，前3個(gè)月每個(gè)月復(fù)查1次超聲多普勒， 此后每3個(gè)月復(fù)查1次，出院6個(gè)月后每6個(gè)月復(fù)查1次，必要時(shí)行腹部增強(qiáng)CT檢查。對(duì)患者的臨床資料、影像隨訪資料、介入治療的并發(fā)癥和患者預(yù)后等情況進(jìn)行觀察。

2 結(jié) 果

這3例患者經(jīng)靜脈逆向封堵脾腎分流道治療的技術(shù)成功率為100%。所有患者均使用一個(gè)封堵器，使用的封堵器規(guī)格分別為20 mm、25 mm和30 mm，病例1、病例2、病例3的術(shù)前術(shù)后CT以及術(shù)中數(shù)字減影血管造影（DSA）表現(xiàn)分別如圖1、圖2、圖3所示。本組患者未出現(xiàn)其他與門(mén)靜脈穿刺及經(jīng)靜脈逆向封堵脾腎分流道相關(guān)的并發(fā)癥。隨訪期間，病例1的門(mén)靜脈血流速度由術(shù)前的21 cm/s增加到術(shù)后1個(gè)月時(shí)的47.1 cm/s；病例3的門(mén)靜脈血流由術(shù)前的小于10 cm/s增加到術(shù)后1個(gè)月時(shí)的31 cm/s，并且門(mén)靜脈直徑由術(shù)前的小于0.8 cm增加到術(shù)后1個(gè)月時(shí)的1.1 cm，病例2雖然發(fā)生移植物失功，但門(mén)靜脈流速仍然由術(shù)前的21.4 cm/s增加到術(shù)后1個(gè)月的47.7 cm/s。病例1和病例3的肝功能由術(shù)前的15分和13分降低到術(shù)后1個(gè)月的8分和9分（Child-Pugh評(píng)分）。病例2由于膽道并發(fā)癥引發(fā)移植無(wú)失功，不對(duì)其肝功能進(jìn)行分析。術(shù)后1周內(nèi)病例2和病例3出現(xiàn)一過(guò)性腹腔積液。

圖1 病例1的DSA表現(xiàn)

圖2 病例2的 DSA表現(xiàn)及術(shù)前術(shù)后CT

圖3 病例3的 DSA表現(xiàn)

3 討 論

終末期肝硬化是肝移植的最佳適應(yīng)證，肝硬化后由于門(mén)靜脈高壓的原因，食管胃底的曲張靜脈往往會(huì)匯入左腎靜脈形成門(mén)-腔分流道，肝移植術(shù)技術(shù)要求高，難度大和和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，很多患者都有手術(shù)史，且脾腎分流靜脈管壁薄、管腔大、位置深、血流量大，肝移植術(shù)中處理脾腎分流靜脈風(fēng)險(xiǎn)較大。因此肝移植術(shù)后個(gè)別患者仍可能殘留脾腎分流。肝移植術(shù)后發(fā)生門(mén)靜脈吻合口狹窄合并脾腎分流則門(mén)靜脈血流會(huì)更受影響。病例1為一例二次肝移植術(shù)殘留脾腎分流道且合并門(mén)靜脈吻合口狹窄的病例。

肝移植術(shù)后門(mén)靜脈血流不足的首要原因是門(mén)靜脈狹窄，而殘留脾腎分流容易被臨床忽視，其早期可無(wú)明顯臨床癥狀，其后出現(xiàn)肝功能異常，診斷有賴于影像診斷。3例患者均表現(xiàn)為肝功能異常，均有低白蛋白血癥，且超聲提示門(mén)靜脈血流不足，結(jié)合增強(qiáng)CT考慮為脾腎分流導(dǎo)致門(mén)靜脈血流不足引起的。經(jīng)靜脈逆向封堵是治療肝硬化導(dǎo)致的食管胃底-腎靜脈分流靜脈的有效方法［3-9］，包括以球囊逆向封堵脾腎分流道遠(yuǎn)端后以硬化劑栓塞分流道和以封堵器逆向封堵脾腎分流道遠(yuǎn)端兩種方法。肝移植術(shù)后殘留脾腎分流的病理基礎(chǔ)仍然是肝移植術(shù)前肝硬化導(dǎo)致的門(mén)靜脈高壓，通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)，在門(mén)靜脈穿刺造影并處理門(mén)靜脈狹窄之后，通過(guò)右側(cè)股靜脈逆向放置封堵器封堵脾腎分流道［10-12］。以封堵器經(jīng)靜脈逆向封堵脾腎分流道，具有以下優(yōu)點(diǎn)：① 有文獻(xiàn)報(bào)道，以球囊逆向封堵脾腎分流道遠(yuǎn)端后以硬化劑進(jìn)行栓塞，由于可能會(huì)導(dǎo)致腎小管功能紊亂甚至?xí)?dǎo)致急性腎功能衰竭，即使使用結(jié)合珠蛋白，仍然有15%的患者會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白尿［6-9］，使用封堵器封堵脾腎分流道便不會(huì)引起因使用硬化劑致血紅蛋白釋放導(dǎo)致腎功能異常；② 往往有多條起自脾靜脈的曲張靜脈共同匯入脾腎分流道，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺同時(shí)封堵多條曲張靜脈難度相對(duì)比較大；③ 肝臟是一個(gè)實(shí)質(zhì)性器官，血供豐富，封堵器的推送器較為粗大，并且這了類患者由于門(mén)靜血流不足，凝血往往異常，經(jīng)皮經(jīng)肝治療后肝臟的出血風(fēng)險(xiǎn)較大，而經(jīng)股靜脈穿刺點(diǎn)壓迫止血?jiǎng)t較為容易；④ 脾腎分流靜脈通常很迂曲，并且分流靜脈管壁很薄，將粗大的推送器送入分流靜脈難度大，并且有出血風(fēng)險(xiǎn)，分流靜脈一旦破裂，對(duì)于外科手術(shù)和介入止血來(lái)說(shuō)都很棘手，經(jīng)股靜脈-左腎靜脈-脾腎分流靜脈遠(yuǎn)端的路徑相對(duì)比較順暢，降低了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，本研究中施行的3例患者均技術(shù)上成功并且沒(méi)有相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

在分流靜脈封堵之后，患者的門(mén)靜脈壓力會(huì)有不同程度的增加，但病例1的門(mén)靜脈壓力由于門(mén)靜脈吻合口恢復(fù)通暢門(mén)靜脈主干的壓力反而較術(shù)前低，病例2和病例3由于門(mén)靜脈吻合口沒(méi)有狹窄，脾腎分流之后患者的門(mén)靜脈壓力較封堵之前明顯增加，這也就不難解釋病例2和病例3在術(shù)后1周內(nèi)為什么出現(xiàn)一過(guò)性腹腔積液。

該3例患者門(mén)靜脈血流在門(mén)靜脈恢復(fù)通暢和脾腎分流道封堵后明顯改善，超聲檢查顯示門(mén)靜脈的血流較封堵前明顯增加，并且病例3的門(mén)靜脈直徑由術(shù)前的小于0.8 cm增加到術(shù)后1個(gè)月時(shí)的1.1 cm，肝功能較術(shù)前也有明顯改善，病例1和病例3的肝功能由術(shù)前的15分和13分恢復(fù)到術(shù)后1個(gè)月的8分和9分（Child-Pugh評(píng)分），該3例患者的脾腎分流道封堵從來(lái)說(shuō)技術(shù)上是成功的，從臨床上講是有效的。

病例1合并門(mén)靜脈吻合口狹窄，門(mén)靜脈介入治療技術(shù)早已廣泛應(yīng)用于肝硬化及晚期肝癌合并門(mén)靜脈病變的患者，Raby等［13］于1991年首先報(bào)道了將球囊擴(kuò)張成形術(shù)用于治療肝移植術(shù)后門(mén)靜脈狹窄，此后經(jīng)皮肝穿刺門(mén)靜脈擴(kuò)張成形術(shù)逐漸被廣泛應(yīng)用，目前已經(jīng)成為門(mén)靜脈吻合口狹窄首選的治療手段［14］，本中心有大量的門(mén)靜脈介入病例，積累的豐富的經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)肝移植術(shù)后門(mén)靜脈吻合口狹窄的患者，我們建議支架選擇應(yīng)盡可能短，一方面避免過(guò)多覆蓋門(mén)靜脈主干，以免對(duì)再次肝移植手術(shù)造成困難，另一方面由于發(fā)生門(mén)靜脈吻合口狹窄后受體側(cè)門(mén)靜脈往往會(huì)擴(kuò)張，若支架過(guò)長(zhǎng)則會(huì)導(dǎo)致部分支架“漂浮”在受體側(cè)門(mén)靜脈腔內(nèi)，容易導(dǎo)致門(mén)靜脈血栓形成；對(duì)于自膨式支架和球囊擴(kuò)張式支架的選擇，筆者建議使用球囊擴(kuò)張式支架［15］。

關(guān)于脾腎分流道封堵的時(shí)機(jī)選擇，關(guān)鍵在于是否造成了肝功能的損傷，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)臨床癥狀的患者，須馬上進(jìn)行治療干預(yù)。如果同時(shí)存在門(mén)靜脈吻合口狹窄，我們建議在處理完門(mén)靜脈狹窄后再封堵脾腎分流道。

雖然我們對(duì)該3例患者的介入治療技術(shù)上成功率為100%，臨床有確切療效， 但是畢竟病例比較少，隨訪時(shí)間比較短，因此經(jīng)靜脈逆向封堵肝移植術(shù)后殘留脾腎分流靜脈的臨床療效還需要進(jìn)一步研究。