肝移植術(shù)后膽道狹窄的介入治療

陳光，高海軍，王浩，溫連芳（天津市第一中心醫(yī)院放射科，天津 300192）

20世紀(jì)90年代以前，肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)30%～50%， 病死率為20%～30%，是影響肝移植患者長期存活及導(dǎo)致移植肝臟丟失的最主要原因之一［1］，因此，被肝移植先驅(qū)Roy Calne稱為“阿喀琉斯之踵”（Achilles heel）［2］。膽道狹窄是移植術(shù)后主要并發(fā)癥，盡管微創(chuàng)介入方法已經(jīng)取代了傳統(tǒng)外科手術(shù)膽道重建成為一線治療方法［3］，但是較高的復(fù)發(fā)率、較長的治療周期仍是困擾此類膽道狹窄治療的難點(diǎn)。為此，肝移植術(shù)后膽道狹窄的防治被視為進(jìn)一步提高移植物存活率和遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵。

1 臨床情況

肝移植術(shù)后膽道狹窄根據(jù)其發(fā)生部位、發(fā)生時間的不同，其原因也有所不同。

1.1 吻合口狹窄：文獻(xiàn)報道肝移植術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)病率為13%～19%［4-5］，術(shù)后1年、5年、10年膽道吻合口狹窄的累積發(fā)病率分別為6.6%、10.6%和12.3%［6］。術(shù)后早期吻合口狹窄多與手術(shù)技術(shù)相關(guān)，如縫合的材料、方法以及縫合的局部張力等，另外，局部膽瘺也是造成膽道吻合口早期狹窄主要原因之一。術(shù)后晚期吻合口狹窄則主要是由于鄰近吻合口供、受體膽管缺血造成纖維瘢痕愈合造成的［4-6］。

1.2 非吻合口狹窄：發(fā)病率為5%～25%。主要病因包括術(shù)后早期形成肝動脈狹窄/血栓，較長的冷、熱缺血時間、肝內(nèi)膽管再灌注損傷、免疫排斥反應(yīng)以及巨細(xì)胞病毒（CMV）感染等［7-9］。肝移植術(shù)后膽道狹窄既可無任何臨床癥狀和體征，也可表現(xiàn)為黃疸、肝功能損害和膽管炎表現(xiàn)。但是無論何種臨床表現(xiàn)都并非膽道并發(fā)癥特有。

膽道造影是診斷膽道狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠準(zhǔn)確顯示膽管管腔的大小、形態(tài)、分布以及膽道狹窄的部位、程度。磁共振膽胰管成像（MRCP）是最近發(fā)展起來的一種無創(chuàng)性膽道檢查手段。該檢查可以顯示膽樹全貌，對肝內(nèi)外膽管有無狹窄或擴(kuò)張、發(fā)生的部位及程度、膽泥淤積和膽瘺的診斷具有較高的敏感性和特異性。另外，在MRCP檢查的同時還可以對移植肝實(shí)質(zhì)、血管結(jié)構(gòu)及肝外其他病變進(jìn)行觀察和診斷。但MRCP也存在一定的不足，如過高估計狹窄的程度、鑒別吻合口周圍局限性腹腔積液與膽瘺形成的膽汁淤積有一定困難、具有一定的假陽性和假陰性率等。

螺旋CT薄層增強(qiáng)檢查已廣泛用于移植術(shù)后肝實(shí)質(zhì)及血管結(jié)構(gòu)的隨訪觀察，可清晰顯示肝移植術(shù)后肝內(nèi)膽汁瘤的位置、范圍，肝內(nèi)外膽管的擴(kuò)張、狹窄、結(jié)石等。但由于許多肝移植患者即使膽管高度狹窄，也不出現(xiàn)遠(yuǎn)端膽管的擴(kuò)張，故CT往往很難診斷不伴有膽管擴(kuò)張的膽管狹窄，另外，由于在CT檢查中膽泥密度與膽汁的密度接近，因此，CT對于膽泥淤積很難做出正確的診斷。

2 介入放射學(xué)治療

隨著介入放射學(xué)和內(nèi)鏡介入治療技術(shù)的更新進(jìn)步，介入治療方法已經(jīng)成為肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的一線治療方法［10-21］。介入治療入路通常選取經(jīng)內(nèi)鏡入路和經(jīng)皮經(jīng)肝入路兩種方式，前者主要應(yīng)用于成人肝移植膽道端端吻合術(shù)后膽道狹窄的治療，后者則主要應(yīng)用于膽腸吻合肝移植患者、兒童肝移植患者及內(nèi)鏡介入治療失敗的患者。

2.1 吻合口狹窄：傳統(tǒng)介入治療流程：建立通過狹窄段的路徑（PTCD或ERCP），然后對狹窄段進(jìn)行擴(kuò)張，傳統(tǒng)選用普通球囊，直徑通常超過狹窄周圍正常膽管直徑的20%～30%，如成人膽總管選用10～14 mm球囊導(dǎo)管，兒童膽總管或成人肝內(nèi)膽管狹窄選用4～8 mm球囊導(dǎo)管。擴(kuò)張時間1～20分鐘，重復(fù)擴(kuò)張幾次。然后造影復(fù)查療效滿意后，跨越狹窄段留置6～16 F引流管，定期（1～3 個月）復(fù)查膽道造影并更換引流管。一旦發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄復(fù)發(fā)，應(yīng)重復(fù)進(jìn)行球囊擴(kuò)張治療。如復(fù)查療效滿意，則行閉管實(shí)驗(yàn)，滿意后拔除引流管。如果經(jīng)過3次擴(kuò)張仍不能取得滿意的療效， 再增加擴(kuò)張的次數(shù)并不能改善治療的效果，應(yīng)積極考慮其他的治療方法，如手術(shù)膽道重建。

擴(kuò)張治療成功標(biāo)準(zhǔn)：① 殘留狹窄療效≤30%；② 膽道造影顯示對比劑通過順利；③ 肝內(nèi)膽管無明顯擴(kuò)張。閉管實(shí)驗(yàn)成功標(biāo)準(zhǔn)：① 閉管期間無黃疸、發(fā)熱等膽道梗阻癥狀出現(xiàn)；② 肝功能相關(guān)指標(biāo)維持正常；③ 膽道造影未見狹窄復(fù)發(fā)。

傳統(tǒng)介入治療方法的成功率為60%～88%，平均治療次數(shù)為2.3～3.8次，治療周期為3.1～16個月，其并發(fā)癥的發(fā)生率為4.2%～24%，1年、5年通暢率分別為84%和74%［14-15］。長時間留置粗大引流管一方面會引發(fā)膽管炎和膽泥形成，另一方面會造成患者的不適和生活質(zhì)量下降。采用多條平行引流管、同軸引流管和折疊引流管技術(shù)加強(qiáng)對吻合口狹窄的支撐，可取得較好的效果，Gwon等［16］通過采取一條8.5 F引流管與一條14 F引流管尾端同軸，前端平行支撐狹窄段膽道，既降低了引流管直徑，又?jǐn)U大了狹窄段支撐直徑，復(fù)發(fā)率僅為9%。

還有使用切割球囊聯(lián)合普通球囊對吻合口狹窄進(jìn)行擴(kuò)張治療的報道：首先以6～8 mm切割球囊對狹窄段進(jìn)行擴(kuò)張，再以8～10 mm普通球囊進(jìn)行后擴(kuò)，再留置引流管隨訪觀察。Saad等［17］報道了27例患者，其中12例為首次治療患者，10例復(fù)發(fā)膽道狹窄患者，5例普通球囊擴(kuò)張無效患者，平均治療1.8次，其結(jié)果明顯優(yōu)于既往文獻(xiàn)報道。有研究表明，采用藥物涂層球囊導(dǎo)管治療移植術(shù)后吻合口狹窄效果良好，隨訪觀察24個月，13例患者中僅1例復(fù)發(fā)，并且治療平均次數(shù)僅為（1.7±1.1）次［18］。

關(guān)于支架的使用，特別是金屬裸支架的使用，文獻(xiàn)顯示其長期結(jié)果尚不理想，這是由于支架常常會因?yàn)槟懩嗟挠俜e而部分或完全閉塞，有賴于反復(fù)地通過其他介入技術(shù)保持支架的的長期通暢性，而且由于金屬裸支架難以取出，一旦需要進(jìn)行手術(shù)治療或再次肝移植時，會加大膽道重建的難度。近年來很多報道使用可回收覆膜支架代替金屬裸支架，放置后定期（3個月左右）取出并視狹窄改善情況更換支架，但其結(jié)果不盡如人意。

2.2 非吻合口狹窄［5，7，9，13，20-21］：肝移植術(shù)后非吻合口狹窄的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，介入治療方法包括球囊擴(kuò)張+引流管引流、膽泥/膽石的去除，并且需要同時配合利膽和抗炎治療。同吻合口狹窄相比，非吻合口狹窄的治療時間及療效明顯較差。有高達(dá)50%的非吻合口狹窄患者需終身留置引流管或最終因肝衰而再次肝移植。Nakamura等［20］根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)將非吻合口膽道狹窄分為彌漫型膽管狹窄、肝門部膽管狹窄累及雙側(cè)膽管和肝門部單側(cè)膽管狹窄三種類型，研究顯示前兩種類型的肝內(nèi)膽管狹窄介入治療效果不佳。Buis等［21］根據(jù)膽道狹窄累及的范圍將非吻合口狹窄分為A～D級（圖1），C、D級分別代表了2級肝內(nèi)膽管和末梢肝內(nèi)膽管的受累，提示治療困難和預(yù)后不良。

圖1 Buis非吻合口膽道狹窄分型

總之，對于肝移植術(shù)后膽道狹窄，介入治療為首選治療方法，吻合口狹窄治療療效明顯優(yōu)于非吻合口狹窄。但吻合口狹窄的傳統(tǒng)介入治療方法存在治療周期長、易復(fù)發(fā)等不足，雖然切割球囊、覆膜支架等新技術(shù)已開始應(yīng)用于治療吻合口狹窄，但其療效結(jié)果還需長期的觀察。