谷氨酰胺治療老年危重癥患者腸功能障礙療效觀察

唐凱，陳群，姜建平，陳濤，杜斌

(浙江省榮軍醫(yī)院,a 消化科，b 重癥醫(yī)學(xué)科,c 老年病科,嘉興 314000)

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·臨床研究·

谷氨酰胺治療老年危重癥患者腸功能障礙療效觀察

唐凱a，陳群b，姜建平c，陳濤a，杜斌b

(浙江省榮軍醫(yī)院,a 消化科，b 重癥醫(yī)學(xué)科,c 老年病科,嘉興 314000)

胃腸功能失調(diào)和喪失可導(dǎo)致多臟器功能衰竭，是導(dǎo)致老年危重癥患者病情加重和死亡率上升的重要原因。近年來的研究進(jìn)一步表明,腸道作為體內(nèi)最大的“細(xì)菌內(nèi)毒素庫”，參與全身炎性反應(yīng)綜合征和危重癥患者的多臟器功能衰竭過程，現(xiàn)在認(rèn)為腸道誘發(fā)了炎癥介質(zhì)發(fā)生和加重臟器功能不全[1]。所以有效保護(hù)腸道屏障功能是有效降低多臟器功能衰竭的重要因素[2]，如何防治危重癥患者腸功能障礙是研究方向之一。本文使用丙氨酰谷氨酰胺注射液治療老年危重癥患者，通過尿乳果糖和甘露醇比值檢測等方法，觀察其對腸道黏膜屏障功能的恢復(fù)效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2014年10月至2015年12月危重癥患者46例，男性31例，女性15例；年齡72～93歲，平均年齡(85.9±5.1)歲；原發(fā)疾病：墜積性肺炎32例，腫瘤晚期8例，腦卒中4例，心功能衰竭2例。采用隨機(jī)數(shù)字表法選取23例患者為治療組，其余為對照組。兩組均常規(guī)給予抗感染、呼吸機(jī)輔助通氣等支持治療。治療組在對照組的基礎(chǔ)上，加用丙氨酰谷氨酰胺注射液(華瑞制藥有限公司產(chǎn))，20 g/d。兩組患者均治療10 d，10 d后進(jìn)行療效的比較。

1.2 尿乳果糖/甘露醇比值(L/M) 兩組患者分別于治療前、后第10天晨起排空膀胱后，一次性口服含10 g乳果糖和5 g甘露醇的混合液約50 mL)，然后，收集6 h內(nèi)全部尿液，取其中10 mL測尿L/M，采用高效液相色譜法測定[3]。

1.3 療效判斷 采用1995年廬山全國危重病會議制定標(biāo)準(zhǔn)給腸功能評分[4]：腸鳴音無減弱，且排便正常為0分；腸鳴音減弱，腹部脹氣為1分；腸鳴音消失，且腹部高度脹氣2分；灌腸后無自主排便為3分；麻痹性腸梗阻為4分。

腸功能療效判定條件：療效(n)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100。顯效：n≥70%，腸鳴音恢復(fù)；有效：70%>n≥30% ；無效：n<30%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較 治療組總有效率為82.61%；對照組總有效率43.48%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.56,P<0.01)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

注：兩組總有效率比較，χ2=7.56,P<0.01

2.2 腸功能評分 治療前兩組腸功能評分均高，存在腸功能障礙。用藥后10 d治療組患者腸功能改善明顯，腸功能評分明顯低于對照組(t=0.286,P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者腸功能評分比較±s，分)

2.3 L/M比值 治療前，兩組L/M比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組治療前后L/M比值比較

3 討論

高齡危重患者由于腸運(yùn)動和局部內(nèi)分泌功能下降，老年人的腸道血管不同程度硬化，在缺血、缺氧、內(nèi)毒素等內(nèi)環(huán)境紊亂的條件下，誘發(fā)多量炎癥介質(zhì)作用，血管收縮，黏膜血流量減少，腸道屏障作用減弱，導(dǎo)致腸功能障礙的發(fā)生，相關(guān)研究顯示腸功能障礙和死亡率明顯相關(guān)[5]。

正常腸道的防御體系包括完整的上皮和黏液組成的機(jī)械屏障、生理菌群構(gòu)成一道生物屏障、局部淋巴組織分泌的保護(hù)性抗體組成的免疫屏障，嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克等應(yīng)激造成黏膜缺血缺氧、激活黃嘌呤氧化酶,產(chǎn)生過量氧自由基,局部前列腺素分泌不足、上皮再生能力減弱，因此黏膜屏障受損。危重癥老年患者腸源性內(nèi)毒素、細(xì)菌增加，使次級炎性介質(zhì)，腸道抗原遞呈細(xì)胞激活,釋放血小板活化因子、腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子釋放，導(dǎo)致上皮細(xì)胞壞死,修復(fù)能力降低,腸道黏膜通透性升高，檢測腸黏膜通透性可以反映腸道屏障功能[6-7]。乳果糖經(jīng)細(xì)胞外絨毛末梢和緊密處被動吸收；而甘露醇直接穿過腸黏膜上皮絨毛細(xì)胞間的緊密連接而被主動吸收，兩者吸收入體內(nèi)后均不被代謝，并經(jīng)腎排出。因此，兩者L/M變大，則可以反映腸通透性增加，表明腸黏膜腸黏膜萎縮，細(xì)胞問緊密連接受損、細(xì)胞間隙增大[8]。兩組患者治療前L/M值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均存在腸黏膜屏障受損。經(jīng)丙氨酰谷氨酰胺針治療組，治療組L/M值下降更明顯(P<0.01)，說明腸黏膜通透性降低，表明丙氨酰谷氨酰胺有效地改善了老年危重癥患者腸道黏膜通透性，不同程度地減輕了腸黏膜受損，腸功能障礙得到更好的改善。

谷氨酰胺是具多種生理功能的條件必須氨基酸，為小腸黏膜的主要能源物質(zhì)，而非葡萄糖[9]。可促進(jìn)分泌性免疫球蛋白A生成及提高吞噬細(xì)胞的功能，降低內(nèi)毒素造成的腸黏膜氧自由基損傷，對維持腸道黏膜屏障功能極其重要[10]。危重情況下，營養(yǎng)不良及高分解代謝，導(dǎo)致體內(nèi)谷氨酰胺嚴(yán)重消耗，降至正常人的20%～80%，小腸上皮細(xì)胞失去能量供應(yīng)，萎縮明顯，腸屏障功能喪失，引發(fā)炎性反應(yīng)，MODS時補(bǔ)充谷氨酰胺可促進(jìn)氮平衡，使腸黏膜屏障修復(fù)，防止細(xì)菌易位和腸道毒素入血[11-12]。在老年危重癥功能障礙患者應(yīng)用丙氨酰谷氨酰胺可降低腸黏膜通透性，防止細(xì)菌移位，減輕全身炎性反應(yīng)綜合征。

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唐凱,副主任醫(yī)師,Email:tyisheng@126.com

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10.3969/J.issn.1672-6790.2016.05.025

2016-02-20)