結(jié)直腸癌150例外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)度評(píng)價(jià)

蘇拓，李若凡，齊輝，高旭，劉佐軍，孫立新，李曉濱

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院普外科，北京 101149)

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·臨床研究·

結(jié)直腸癌150例外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)度評(píng)價(jià)

蘇拓，李若凡，齊輝，高旭，劉佐軍，孫立新，李曉濱

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院普外科，北京 101149)

目的 用POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM及ACPGBl 評(píng)分系統(tǒng)分別預(yù)測結(jié)直腸癌手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的效果探討分析。方法 選取150例結(jié)直腸癌患者，術(shù)前以POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM及ACPGBI評(píng)分系統(tǒng)分別對(duì)結(jié)直腸癌患者并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率進(jìn)行前瞻性預(yù)測，并與術(shù)后實(shí)際并發(fā)癥、死亡率進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果 POSSUM評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測并發(fā)癥的發(fā)生率(76例、50.67%)及死亡率(42例、28.00%)分別顯著高于實(shí)際并發(fā)癥率(38例、25.33%，P<0.01)及死亡率(7例、4.67%，P<0.01)。但老年患者的并發(fā)癥預(yù)測發(fā)生率與實(shí)際發(fā)生率差異統(tǒng)計(jì)學(xué)無意義，P-POSSUM、Cr-POSSUM及ACPGBI評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測死亡率(分別為9例、6.00%，10例、6.67%及11例、7.33%)與實(shí)際死亡率(7例、4.67%)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 P-POSSUM、Cr-POSSUM及ACPGBI評(píng)分系統(tǒng)均能較準(zhǔn)確地預(yù)測結(jié)直腸癌患者手術(shù)死亡率，而POSSUM評(píng)分系統(tǒng)可能高估了直腸癌患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)死亡率。

結(jié)直腸腫瘤;危險(xiǎn)性評(píng)估;死亡率；手術(shù)后并發(fā)癥

全球范圍的結(jié)直腸癌的發(fā)病率隨著年齡的增大而增加，老年人為高危人群，但我國結(jié)直腸癌發(fā)病年齡多見于40～60歲，平均發(fā)病年齡為48.3歲，結(jié)直腸癌的高發(fā)與一些日常危險(xiǎn)因素如吸煙、飲酒、暴飲暴食也有一定的關(guān)系[1-2]。正如大多數(shù)惡性腫瘤一樣，結(jié)直腸癌在早期缺少明確癥狀，患者自身也無明顯異常的改變，故我國結(jié)直腸癌的早期診斷率僅為10%～15%，大多數(shù)患者確診結(jié)直腸癌時(shí)已發(fā)展到中晚期。目前結(jié)直腸癌治療方法以手術(shù)切除為主，亦有采用內(nèi)鏡下切除治療早期結(jié)直腸癌，其療效較好[3]。中晚期結(jié)直腸癌患者術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，預(yù)防和治療術(shù)后并發(fā)癥對(duì)降低結(jié)直腸癌患者死亡率有著重要意義，外科評(píng)分系統(tǒng)也為此發(fā)揮了重要作用[4]。但以往預(yù)測外科患者的死亡率和并發(fā)癥危機(jī)的評(píng)分方法簡便而精確性不高且不屬通用系統(tǒng)，其應(yīng)用受到一定的限制。近年來,POSSUM和P-POSSUM在歐美國家已成為術(shù)前通用的預(yù)測評(píng)分方法。國內(nèi)對(duì)POSSUM評(píng)分系統(tǒng)臨床應(yīng)用普及率低，多應(yīng)用在回顧性研究中，而前瞻性研究較少[5-6]。筆者通過術(shù)前以POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM 及ACPGBI 4種評(píng)分方法分別對(duì)150例結(jié)直腸癌患者的并發(fā)癥、死亡率進(jìn)行前瞻性預(yù)測，并與術(shù)后實(shí)際并發(fā)癥、死亡率進(jìn)行對(duì)照，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年9月至2015年10月期間在我院治療患有結(jié)直腸癌患者的150例患者作為研究對(duì)象，男性94例，女性56例；年齡在36～75歲，平均年齡(47.5±14.1)歲；60歲以上患者62例。患者入院后均進(jìn)行規(guī)范的實(shí)驗(yàn)室檢查、體格檢查、心電圖等檢查，組織學(xué)病理診斷為結(jié)直腸癌。

1.2 方法 熟悉POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM 及ACPGBI 4種評(píng)分系統(tǒng)，進(jìn)行前瞻性并發(fā)癥發(fā)生及死亡率預(yù)測。150例結(jié)直腸癌患者入院后經(jīng)檢查符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)均予以姑息性或根治性手術(shù)，密切觀察手術(shù)中及手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)并發(fā)癥有吻合口漏、骶前出血、輸尿管損傷、造口壞死及腹內(nèi)疝等。死亡率的調(diào)查根據(jù)1個(gè)月內(nèi)電話隨訪患者的存活情況，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)死亡均視為手術(shù)死亡。

1.3 數(shù)據(jù)處理 參照POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM及ACPGBI評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)分參數(shù)(見表1)，各評(píng)分系統(tǒng)均由生理學(xué)評(píng)分和手術(shù)評(píng)分組成，POSSUM評(píng)估并發(fā)癥率計(jì)算公式：In[R1 / (1-R1) ]=-5.91 + (0.16×生理學(xué)評(píng)分) +(0.16×手術(shù)評(píng)分)，死亡率計(jì)算公式：In[R1/(1-R1)]=-7.04+(0.13×生理學(xué)評(píng)分) + (0.16×手術(shù)評(píng)分)：P-POSSUM死亡率計(jì)算公式：In[R2/(1-R2)]=-9.065+(0.1692×生理學(xué)評(píng)分) + (0.1550×手術(shù)評(píng)分)；Cr-POSSUM死亡率計(jì)算公式：In[R3/(1-R3)]=-9.167 +(0.338×生理學(xué)評(píng)分)+(0.308×手術(shù)評(píng)分)；ACPGBI死亡率計(jì)算公式：In[R4/(1-R4)]=-4.859 + (ACPGBl分?jǐn)?shù))。根據(jù)150例患者的情況，依據(jù)以上公式計(jì)算出并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率與實(shí)際的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率相比較。

表1 4種評(píng)分系統(tǒng)參數(shù)

注：+表示評(píng)分系統(tǒng)有此評(píng)分參數(shù)；-表示評(píng)分系統(tǒng)無此參數(shù)

表2 4種評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分結(jié)果并發(fā)癥與死亡率的比較[例(%)]

注：甲乙兩組間并發(fā)癥預(yù)測發(fā)生率與實(shí)際發(fā)生率比較，P>0.05;術(shù)后實(shí)際情況與POSSUM預(yù)測的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較，P<0.05；P-POSSUM、Cr-POSSUM及ACPGBI評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測死亡率與實(shí)際死亡率比較，P>0.05

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

計(jì)算各評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)分值，將150例結(jié)直腸癌患者60歲以下包含60歲作為甲組，60歲以上作為乙組，4種評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測并發(fā)癥和死亡結(jié)果見表2。

3 討論

結(jié)直腸癌的發(fā)生是結(jié)腸黏膜上皮受遺傳和環(huán)境多種因素影響導(dǎo)致基因改變的結(jié)果，且受腸息肉、炎癥性腸病、潰瘍性結(jié)腸炎等高危因素的影響。結(jié)直腸癌起病較為隱匿，早期常僅會(huì)出現(xiàn)糞便隱血陽性，最早出現(xiàn)的相關(guān)表現(xiàn)為排便習(xí)慣與糞便性狀的改變；另外還有腹痛、腹部腫塊等臨床表現(xiàn)[7-9]。定期進(jìn)行糞便隱血試驗(yàn)檢查有助于早期診斷[10]。結(jié)直腸癌目前唯一根治方法是癌腫的切除，予以結(jié)直腸癌患者姑息性或根治性手術(shù)，加以化療、放療等輔助治療[11]。提高手術(shù)治愈率、降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率一直是手術(shù)治療所追求的，術(shù)前對(duì)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)做出評(píng)估，對(duì)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率進(jìn)行預(yù)測，以指導(dǎo)臨床決策，選擇合適的治療方式，從而降低手術(shù)并發(fā)癥率及死亡率，提高手術(shù)治愈率[12]。目前國內(nèi)常用APACHE評(píng)分系統(tǒng)，適用范圍較窄[13-14]。本研究通過術(shù)前以POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM 及ACPGBI 4種評(píng)分系統(tǒng)分別對(duì)結(jié)直腸癌患者的并發(fā)癥、死亡率進(jìn)行前瞻性預(yù)測，與術(shù)后實(shí)際情況進(jìn)行比較，能較為準(zhǔn)確地預(yù)測并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。根據(jù)術(shù)前評(píng)分情況，估計(jì)患者接受手術(shù)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)地加強(qiáng)臨床干預(yù)、調(diào)整手術(shù)方式，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，降低術(shù)后死亡率[15-17]。POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM 及ACPGBI這4種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)結(jié)直腸癌手術(shù)治療較好的預(yù)測結(jié)果，提供了較為客觀的標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)并根據(jù)患者的臨床資料制定出合適的個(gè)體化治療方案；積極加強(qiáng)對(duì)患者術(shù)前的準(zhǔn)備和術(shù)后的處理，最大程度降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

[1] 劉蔭華，姚宏偉.結(jié)直腸癌外科手術(shù)的原則與進(jìn)展[J].中華消化外科雜志，2013,12(6):401-404.

[2] 劉德軍，陳煒，張斌，等.結(jié)直腸癌同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇[J].中華消化外科雜志，2012，11(3)：294-295.

[3] WONG SL，MANGU PB，CHOTI MA，et al.American society of clinical oncology 2009 clinical evidence review radiofrequency ablation of hepatic metastases from colorectal cancer[J].J Clin Oncol，2010，28(3)：493-508.

[4] 姚宏偉，劉蔭華.再論結(jié)腸癌手術(shù)規(guī)范化問題[J].中華胃腸外科雜志，2012，15(10)：1000-1004.

[5] 徐建明.正確認(rèn)識(shí)結(jié)腸癌和直腸癌診治理念的差異[J].中國實(shí)用外科雜志，2012，32(9)：703-705.

[6] WATANABE T，HABASHI M，SHIMADA Y，et al.Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum(JSCCR)guidelines 2010 for the treatment of colorectal cancer[J].Int J Clio Oncol，2012，17(1)：1-29.

[7] SIEGEL R,NAISHADHAM D，JEMAL A.Cancer statistics[J].CA Cancer J Clin，2013，63(1)：11-30.

[8] JEMAL A，BRAY F，CENTER MM，et al.Global cancer statistics[J].CA Cancer J Clin，2011，6l(2)：69-90。

[9] 林俊忠，潘志忠.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療的爭議[J].中華胃腸外科雜志，2013,16(8):714-716.

[10] 李曉鳳,巴彩霞,袁海清,等.結(jié)直腸癌中B7-H1表達(dá)的意義[J].中國臨床保健雜志,2013,16(6):647-649.

[11] 陳圖鋒，方佳峰，魏波，等.結(jié)直腸癌手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版)，2011,32(4):547-552.

[12] 卞紅磊,趙發(fā),郭伶俐,等.70歲以上老年結(jié)直腸癌50例的圍手術(shù)期處理[J].中國臨床保健雜志,2006,9(2):118-119.

[13] 王錫山.結(jié)直腸癌綜合治療的規(guī)范化實(shí)施[J].中國實(shí)用外科雜志，2010,30(4):260-264.

[14] 任鏡清，劉建偉，劉少杰，等.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)遠(yuǎn)期療效比較[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012,33(3):375-379.

[15] 汪曉東，李立.結(jié)直腸癌外科的新理念與挑戰(zhàn)[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2014,21(6):782-786.

[16] 王剛，江志偉，鮑揚(yáng)，等.加速康復(fù)外科理念指導(dǎo) 116 例結(jié)直腸癌手術(shù)[J].中華胃腸外科雜志，2010,13(5):342-345.

[17] JAYNE DG，THORPE HC，COPELAND J，et al.Five-year follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of laparoscopically assisted versus open surgery for colorectal cancer[J].Br J Surg，2010，97(11)：1638-1645.

2012年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院醫(yī)學(xué)發(fā)展基金課題 (2012-06)

蘇拓，主治醫(yī)師，Email：wmxiafan@126.com

R735.3

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2016.05.020

2016-01-20)