Y型支架輔助大腦中動脈動脈瘤栓塞治療(附病例報告)

李　壯，　殷浩源，　宋　煜，　羅　祺

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Y型支架輔助大腦中動脈動脈瘤栓塞治療(附病例報告)

李壯，殷浩源，宋煜，羅祺

大腦中動脈動脈瘤(middle cerebral artery aneurysms，MCAA)約占顱內(nèi)動脈的1/5，是顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生率第三高的部位。由于MCA所在部位的解剖特點及動脈瘤頸多較寬，MCA破裂后形成顱內(nèi)血腫的可能性較大，約為40%[1]。根據(jù)發(fā)生部位，MCAA可以分為3類：(1)近端動脈瘤，包括位于MCA 主干Ml段、前額顳分支或顳、前分支或與豆紋動脈有關(guān)(10%～15%)；(2)主干的第一分叉部(80%～85%)；(3)遠端動脈瘤較少見，位于主干的第一分叉部以遠的部位(5%)[2]。

MCAA最傳統(tǒng)及普遍的治療方法是開刀夾閉手術(shù)。但其手術(shù)對患者的創(chuàng)傷較大，手術(shù)風險較高，腦血管痙攣等相關(guān)并發(fā)癥也較多，手術(shù)有可能導(dǎo)致病情加重，甚至威脅生命。自1974年開始報道球囊栓塞顱內(nèi)動脈瘤以后，血管內(nèi)介入治療發(fā)展迅速。介入材料與相關(guān)介入技術(shù)不斷發(fā)展及疾病治療的微創(chuàng)性被廣泛認可，介入治療手段已成為部分發(fā)達國家對顱內(nèi)動脈瘤治療的首選方法[3]。目前國內(nèi)對MCA分叉部動脈瘤主要治療方法為手術(shù)夾閉，國內(nèi)外對于Y型支架輔助栓塞治療MCAA的相關(guān)報道均較為罕見，現(xiàn)報告1例以供參考。

本文對吉林大學(xué)第一醫(yī)院1例Y型支架技術(shù)輔助彈簧圈栓塞大腦中動脈動脈瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，探討 “Y”型支架技術(shù)輔助彈簧圈栓塞大腦中動脈動脈瘤技術(shù)難點，并對手術(shù)治療大腦中動脈的發(fā)展提出探討與研究。

1　病歷摘要

患者，男，58歲，主訴為無明顯誘因頭痛10 d，于2015年8月21日入院。既往有高血壓病史10余年，血壓最高170/110 mmHg，規(guī)律服藥，血壓控制尚可。體格檢查：神志清醒，語言明確，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約為3.0 mm，對光反射靈敏?；颊唠p側(cè)上下肢肌張力及肌力均無異常，無項強、克氏征等陽性體征。

頭部CT 示左側(cè)側(cè)裂圓形高密度影。頭部CTA示左側(cè)大腦中動脈分叉處見球形膨大，頸寬約3.3 mm，體部大小約9.9 mm×9.4 mm，指向右方。其余顱內(nèi)血管管徑及走形等方面未見明顯異常。診斷：左側(cè)大腦中動脈分叉處動脈瘤。

手術(shù)治療：采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，行全腦血管造影，提示左側(cè)大腦中動脈分叉處動脈瘤(見圖1)。在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下應(yīng)用交換導(dǎo)管技術(shù)置入NEUROFORM Stent System 3.5 mm×20 mm支架于MCA的一條分支血管(見圖2)，釋放支架覆蓋部分動脈瘤開口，造影見支架位置良好。隨后在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入SOLITAIRE SAB-4-20支架于MCA的另一條血管分支(見圖3)，并釋放支架覆蓋動脈瘤部分開口，造影見支架位置良好。依次填入5枚彈簧圈致密栓塞此動脈瘤的瘤腔(見圖4)，造影見動脈瘤不顯影，支架位置良好(見圖5)，載瘤動脈及中動脈分支血管血流通暢(見圖6)，終止手術(shù)。術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后順利蘇醒，手術(shù)過程順利。

本病例采用Y型支架輔助下彈簧圈成功將左側(cè)大腦中動脈動脈瘤栓塞完全，MCA及兩條分支血管通暢，支架位置良好，無造影劑外溢?；颊咝g(shù)后神志清醒，語言明確，雙側(cè)肢體肌力及肌張力正常。術(shù)后3 d患者順利出院。

圖1　DSA顯示L-MCA分叉部動脈瘤

圖2　置入第1枚NEUROFORM支架

圖3　置入第2枚SOLITAIRE支架

圖4　5枚彈簧圈致密栓塞動脈瘤

圖5　經(jīng)西門子DSA機剪切血管后成像

圖6西門子DSA機人工染色成像

2　討　論

MCA 位置特殊，周圍血管較多，且MCAA形態(tài)多復(fù)雜。因此治療效果總體多不如其他部位的顱內(nèi)動脈瘤。開顱動脈瘤夾閉術(shù)是大腦中動脈動脈瘤最傳統(tǒng)及普遍的治療方法，由于近年來血管內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展，部分人率先開展MCAA的血管內(nèi)介入治療。MCA 動脈瘤在開顱夾閉和介入栓塞的手術(shù)治療方式選擇上也存在爭議。

2.1介入栓塞 MCA 動脈瘤

2.1.1彈簧圈栓塞技術(shù)

對于分叉處或穿支較多的大腦中動脈動脈瘤(尤其是未破裂動脈瘤)可采用數(shù)枚彈簧圈相對松散栓塞，以達到縮小動脈瘤腔體積，減少動脈瘤內(nèi)渦流和湍流，減慢血流對動脈瘤體血管壁的沖擊等作用。優(yōu)點是可以一定程度降低血流對動脈瘤體血管壁沖擊，降低動脈瘤破裂風險。缺點是復(fù)發(fā)可能性相對較大，仍可能造成不同程度的穿支血管缺血事件的發(fā)生。

2.1.2支架輔助彈簧圈技術(shù)

此術(shù)式主要優(yōu)點為阻擋彈簧圈，防止其逸出至載瘤動脈。支架更可以使所在血管的血流動力學(xué)變化，減輕血流對動脈瘤的沖擊，動脈瘤的瘤頸經(jīng)過一段時間可以被內(nèi)膜化。以上幾點是支架輔助彈簧圈栓塞降低動脈瘤復(fù)發(fā)率的主要觀點[4]。

2.1.3球囊輔助栓塞技術(shù)

此技術(shù)可較好適應(yīng)動脈瘤及載瘤血管的形態(tài)及走形。保護載瘤動脈的同時對彈簧圈亦有保護支持作用，閉塞瘤頸部并重塑載瘤動脈血管[5]。大部分研究認為：球囊技術(shù)對于栓塞 MCA 分叉部動脈瘤的治療是安全、有效的。但球囊輔助栓塞及再塑形技術(shù)仍存在一定的并發(fā)癥，原因是球囊使用過程中也可能存在損傷血管內(nèi)皮產(chǎn)生遲發(fā)性狹窄、彈簧圈漏出、球囊充盈不充分或移位及球囊破裂等風險。

2.1.4雙微導(dǎo)管技術(shù)

有學(xué)者于2011 年[6]將雙微導(dǎo)管技術(shù)應(yīng)用于MCAA的栓塞手術(shù)中。雙導(dǎo)管有以下優(yōu)點：可以提高動脈瘤腔內(nèi)彈簧圈的穩(wěn)定性，降低彈簧圈逸出的可能性。此類手術(shù)方法多應(yīng)用于瘤頸較寬的動脈瘤的介入手術(shù)治療當中。

2.1.5Y型支架技術(shù)

此項技術(shù)于2004年首先被提出[7]，主要應(yīng)用于基底動脈頂端動脈瘤的治療。此技術(shù)主要包括crossing-Y (交叉Y型支架)和kissing-Y技術(shù)(平行Y型支架)技術(shù)。crossing-Y是將第1枚支架先置入分叉血管的一側(cè)，然后把第2枚支架從先前支架網(wǎng)眼中推送入對側(cè)的分支血管中。Kissing-Y技術(shù)是將兩枚支架平行置于在2條分支血管，兩枚支架匯合于主干血管。

此病例手術(shù)中，術(shù)者選擇交叉Y型支架技術(shù)，主要有以下幾點考慮：(1)此患者為大腦中動脈血管，血流的流速及流量較大，選擇交叉型支架可以最大程度上保留血管管徑寬度，并有較強的血管重塑和血流導(dǎo)向作用。(2)兩枚支架若是平行置入，可能會增加血栓的風險，中動脈供血區(qū)主要為基底節(jié)區(qū)，意義較大，遂考慮交叉支架。(3)此患者中動脈兩條分支血管與主干成角均大于90度，較適合交叉支架技術(shù)。(4)第1枚NEUROFORM支架屬開環(huán)支架，適用于第2枚支架從中穿過，且第2枚SOLITAIRE支架屬閉環(huán)支架，有較好的血流導(dǎo)向作用。(5)交叉型支架結(jié)構(gòu)相對穩(wěn)固，且對彈簧圈的支持作用較好，可降低動脈瘤的復(fù)發(fā)率。但是交叉型支架手術(shù)難度較大，在第1枚支架的置入位置的選擇和第2枚支架的超選等多個步驟均有一定難度，對術(shù)者的介入手術(shù)能力要求較高。

2.2開刀夾閉與介入栓塞動脈瘤的臨床結(jié)果對比

在Bracard 等[8]報道的152例經(jīng)栓塞治療的 MCAA病例中，mRS 評分 0～2 分者約占約占90%，其研究中手術(shù)致殘率即有相關(guān)神經(jīng)功能障礙的約5%，無1例死亡。與之相對的，van Dijk 等[9]報道單獨應(yīng)用手術(shù)夾閉治療 MCAA 后m RS 評分 0～2 分者占 80%。對患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，對腦組織和動脈瘤周圍的血管和神經(jīng)損傷較小，并發(fā)癥較少等都是介入栓塞治療 MCAA的主要優(yōu)勢所在。對于開顱手術(shù)風險較高或開顱無法解決的動脈瘤，介入治療提供了一種治療的新思路與方法。但由于MCA 解剖復(fù)雜以及動脈瘤形態(tài)不規(guī)則等特點，此部位的介入治療受到一定程度的限制。由于多數(shù)顱內(nèi)有血腫或者顱內(nèi)壓高等患者多考慮行開顱夾閉動脈瘤的同時或可清除血腫，必要時去骨瓣減壓等治療方案的實際情況的存在。所以對顱內(nèi)動脈瘤的治療而言，介入栓塞治療效果一定優(yōu)于夾閉手術(shù)的觀點是片面的；而且臨床上大部分患者也不是隨機選擇治療方式的，所以這兩種手術(shù)方式對于MCA動脈瘤的治療中的孰優(yōu)孰劣還尚未有定論。

3　MCA 動脈瘤治療的新展望

經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，對顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)治療，形成了一個越來越為人認可的治療模式：外科手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入栓塞治療緊密結(jié)合、相互補充來治療顱內(nèi)動脈瘤。越來越多國內(nèi)外專家得到的共識是：遵循依據(jù)患者病情和實際情況個性化選擇手術(shù)方式的原則有助于改善提高患者的預(yù)后。Lanzino 等[10]以 100例顱內(nèi)動脈瘤患者為研究對象。將實行外科手術(shù)夾閉和血管內(nèi)栓塞互補性的治療的患者的預(yù)后與單一治療方式治療下患者的預(yù)后比較，互補性應(yīng)用外科手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入栓塞治療可降低相關(guān)并發(fā)癥和術(shù)中動脈瘤破裂的發(fā)生率，可取得更佳的預(yù)后效果。由于 MCA 解剖關(guān)系復(fù)雜，血流流速快，分支變異較多見，且支配重要功能區(qū)，手術(shù)難度相對較高，手術(shù)并發(fā)癥較多的特點。因此，外科手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入栓塞治療緊密結(jié)合、相互補充的模式。并遵循依據(jù)患者病情和實際情況個性化選擇手術(shù)方式的原則?；蛟S可以指引MCA動脈瘤治療的新思路，努力完善患者的手術(shù)方式及手術(shù)治療方案選擇，為患者謀求更多的福祉。

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1003-2754(2016)05-0461-03

R739.41

2016-01-04；

2016-04-20

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)血管病外科，吉林 長春 130021)

羅祺，E-mail：liluoqi@163.com