乳腺癌術(shù)后病人健康相關(guān)生活質(zhì)量心理干預(yù)效果系統(tǒng)評價

周凱娜，李　津，李小妹

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·科研論著·

乳腺癌術(shù)后病人健康相關(guān)生活質(zhì)量心理干預(yù)效果系統(tǒng)評價

周凱娜，李津，李小妹

[目的]明確心理干預(yù)對乳腺癌術(shù)后病人健康相關(guān)生活質(zhì)量(簡稱生活質(zhì)量)的影響。[方法]利用計算機檢索PubMed、Web of Science、LISTA、Library of Congress、Acad Search Prem、Cochrane、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫，由兩名研究者獨立篩選文獻、評價文獻質(zhì)量和提取數(shù)據(jù)，采用Revman5.3軟件進行Meta分析。[結(jié)果]共納入29項隨機對照試驗研究，2 649例病人，干預(yù)組1 342例，對照組1 307例，干預(yù)方法主要包括心理疏導、心理支持、認知干預(yù)和行為干預(yù)，干預(yù)時間以6周～8周為主，隨訪時間以3個月～6個月為主，生活質(zhì)量評價工具主要為生活質(zhì)量核心量表(QLQ-C30)、乳腺癌病人生命質(zhì)量測定量表(FACT-B)以及生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)。除FACT-B總分比較結(jié)果外，QLQ-C30總分(Z=4.60，P<0.01)和GQOLI-74總分(Z=3.20，P<0.01)比較均顯示干預(yù)組病人生活質(zhì)量高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。[結(jié)論]心理干預(yù)能夠有效改善乳腺癌術(shù)后病人生活質(zhì)量，但乳腺癌術(shù)后病人心理干預(yù)時間、頻率等參數(shù)標準以及國內(nèi)乳腺癌病人特異生活質(zhì)量量表的開發(fā)應(yīng)用有待進一步探討。

乳腺癌；健康相關(guān)生活質(zhì)量；心理干預(yù)；系統(tǒng)評價

乳腺癌(breast cancer)是女性最常見的惡性腫瘤之一。全球約有170萬例婦女確診為乳腺癌，52.2萬例婦女死于乳腺癌[1]。因手術(shù)及輔助治療的影響，病人遭受自我形象改變、疼痛、軀體功能受限、心理狀況改變以及自尊感降低，嚴重影響病人的生理、心理和社會功能[2]。健康相關(guān)生活質(zhì)量(health-related quality of life,HRQOL)簡稱生活質(zhì)量，是個體對生理、心理和社會功能的自我感知[3]。隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，生活質(zhì)量已成為評價腫瘤病人整體治療效果和生存狀況的重要及核心指標之一[4]。為了改善乳腺癌病人對自身生理、心理及社會功能的感知，已有多種心理干預(yù)方法用于臨床護理實踐，但其效果因具體干預(yù)措施、評價工具、隨訪時間等不同而存在差異，而心理干預(yù)對乳腺癌術(shù)后病人生活質(zhì)量影響的系統(tǒng)評價鮮有報道。因此，本研究采用系統(tǒng)評價方法進一步闡明心理干預(yù)對乳腺癌術(shù)后病人生活質(zhì)量的影響，為乳腺癌術(shù)后病人生活質(zhì)量管理和干預(yù)提供科學依據(jù)。

1　資料與方法

1.1資料檢索使用計算機檢索2001年1月1日—2015年12月31日發(fā)表于PubMed，Web of Science，LISTA，Library of Congress，Acad Search Prem，Cochrane，中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫的文獻，中文檢索詞為“乳腺癌”+“生活質(zhì)量”(或“生命質(zhì)量”或“生存質(zhì)量”)+“心理干預(yù)”；英文檢索詞為“breast cancer”AND“quality of life”AND“psychological intervention”。文獻納入標準：隨機對照試驗(RCT)研究；干預(yù)組病人在常規(guī)護理基礎(chǔ)上接受心理干預(yù)，對照組病人僅接受常規(guī)護理；評價指標為生活質(zhì)量。排除標準：非RCT研究；多組干預(yù)(干預(yù)組≥2組)；研究對象為男性乳腺癌病人；學位論文；會議論文；論文摘要(無全文)；系統(tǒng)綜述和Meta分析；對重復(fù)發(fā)表的文獻優(yōu)先選擇最新英文文獻。

1.2數(shù)據(jù)提取由兩名研究者依據(jù)統(tǒng)一制定的數(shù)據(jù)收集表獨立提取數(shù)據(jù)。收集項目包括第一作者、發(fā)表時間、樣本量、心理干預(yù)措施、隨訪時間和評價工具。如存在爭議，通過與第三方討論解決分歧。

1.3納入文獻質(zhì)量評分采用改良Jadad質(zhì)量量表對納入的RCT研究進行質(zhì)量評價[5]。評價項目包括以下幾個方面：①隨機序列產(chǎn)生。恰當為計算機產(chǎn)生的隨機數(shù)字或類似方法，計2分；不清楚為隨機試驗但未描述隨機分配方法，計1分；不恰當為采用交替分配的方法如單雙號，計0分。②隨機化隱藏。恰當為中心或藥房控制分配方案或用序列編號一致的容器、現(xiàn)場計算機控制、密封不透光的信封或其他使臨床醫(yī)生和受試者無法預(yù)知分配序列的方法，計2分；不清楚為只表明使用隨機數(shù)字表或其他隨機分配方案，計1分；不恰當為交替分配、病例號、星期日數(shù)、開放式隨機號碼表、系列編碼信封以及任何不能防止分組的可預(yù)測性的措施，計0分。③盲法。恰當為采用了完全一致的安慰劑片或類似方法，計2分；不清楚為試驗陳述為盲法，但未描述方法，計1分；不恰當為未采用雙盲或盲的方法不恰當，如片劑和注射劑比較，計0分。④退出與失訪。有，即描述了退出與失訪的數(shù)目和理由，計1分；無，即未描述退出與失訪數(shù)目或理由，計0分。總分1分～3分為低質(zhì)量，4分～7分為高質(zhì)量。

1.4資料分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件做Meta分析。異質(zhì)性檢驗采用Cochrane Q檢驗和I2作為判斷依據(jù)，若P>0.1，I2≤50%，表明各研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計學意義，選用固定效應(yīng)模型做Meta分析；若P<0.1，I2>50%，表明各研究間有顯著統(tǒng)計學異質(zhì)性，選用隨機效應(yīng)模型進行分析[6]。因生活質(zhì)量評價工具不同，本研究采用亞組分析方法探討心理干預(yù)對乳腺癌術(shù)后病人生活質(zhì)量的干預(yù)效果。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果依據(jù)中英文檢索詞，共檢索到128篇文獻，剔除綜述、Meta分析以及非RCT研究文獻59篇，初納入69篇文獻。通過閱讀摘要和全文，剔除無量表評分、研究工具不詳、多組比較、學位論文、會議論文、重復(fù)發(fā)表文獻共40篇，最終納入合格文獻29篇，其中英文文獻6篇，具體見圖1。

圖1文獻篩選流程圖

2.2納入文獻質(zhì)量本研究納入文獻中，改良Jadad評分最低4分，最高7分，均為高質(zhì)量文獻。見表1。

表1　納入文獻的改良Jadad評分(n=29)

2.3納入文獻基本情況納入研究樣本量共2 649例，干預(yù)組1 342例，對照組1 307例。干預(yù)措施包括冥想、心理咨詢、家庭社會支持、健康教育、放松訓練、心理疏導、音樂療法、行為干預(yù)、引導想象等。14篇文獻報道了每次干預(yù)時間、干預(yù)次數(shù)以及干預(yù)持續(xù)時間。25篇文獻報道了隨訪時間，最短1個月，最長12個月。生活質(zhì)量評價工具主要為生活質(zhì)量核心量表(QLQ-C30)、乳腺癌病人生命質(zhì)量測定量表(FACT-B)以及生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)。見表2。

表2　納入文獻一般情況(n=29)

2.4納入文獻Meta分析結(jié)果根據(jù)研究工具不同，將納入文獻依據(jù)QLQ-C30、FACT-B以及GQOLI-74最長隨訪期總分分為3組做亞組分析，各組隨訪時間均在6個月以內(nèi)。其余研究工具報告文獻數(shù)目均少于3篇。經(jīng)異質(zhì)性檢驗，各組研究間存在顯著異質(zhì)性(P<0.1，I2>50%)，均采用隨機效應(yīng)模型進行分析。結(jié)果顯示：QLQ-C30總分(Z=4.60，P<0.01)和GQOLI-74總分(Z=3.20，P=0.001)比較均顯示干預(yù)組病人生活質(zhì)量高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?？傮w來看，各組間未見顯著異質(zhì)性(P=0.39，I2=0%)，干預(yù)組病人生活質(zhì)量高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Z=5.61，P<0.01)。見圖2。

圖2　乳腺癌術(shù)后病人生活質(zhì)量心理干預(yù)效果Meta分析

3　討論

3.1納入文獻質(zhì)量本次納入的29篇文獻均恰當描述了隨機序列的產(chǎn)生和病例退出與失訪，10篇文獻報道了隨機化隱藏的方法，僅有3篇文獻采用結(jié)果評價者盲法。依據(jù)改良Jadad評分標準，納入研究均為高質(zhì)量文獻。因生活質(zhì)量評價工具不同以及采用各評價工具的文獻數(shù)量不同，不能將所有研究結(jié)果納入Meta分析。

3.2心理干預(yù)措施及生活質(zhì)量評價工具綜合文獻評價，乳腺癌術(shù)后病人心理干預(yù)措施主要包括心理疏導、心理支持、認知干預(yù)和行為干預(yù)。心理疏導主要為疏通病人負性情緒，避免病人長期處于心理壓抑狀態(tài)，有利于病人保持良好、平穩(wěn)的心態(tài)，具體措施有冥想、引導想象、催眠、放松訓練、音樂療法和舒適治療等[7,14,17,25,28,29,35]。心理支持主要為來自專業(yè)和非專業(yè)的正面心理鼓勵，有利于幫助病人建立積極樂觀的心態(tài)，正確對待疾病和挫折，具體措施有專業(yè)心理咨詢、心理治療以及家庭社會支持等[10,14,16,19,21,24,28,31,32]。認知干預(yù)主要通過改變病人原有不正確的生活觀念以及對疾病的不正確認識，使其正確看待疾病和治療效果，有利于幫助病人積極配合治療、主動康復(fù)，具體措施有健康教育和疾病知識宣教等[10-12,14,17,21,22,24,25,29,31,33]。行為干預(yù)主要通過改變病人原有不正確的生活習慣和建立有利于康復(fù)的行為，幫助病人順利渡過康復(fù)期，達到功能恢復(fù)程度最大化的目的，具體措施有意識瑜伽、行為矯正、積極參加病人聯(lián)誼活動等[7,19,23,25]。此外，還應(yīng)避免病人周圍不良聽覺和視覺刺激(如家屬的抱怨、配偶的冷漠等)，幫助病人創(chuàng)造一個有利于心理康復(fù)的生活環(huán)境[11,29]。

除干預(yù)措施外，14篇文獻報道了每次干預(yù)時間、干預(yù)次數(shù)以及干預(yù)持續(xù)時間。因干預(yù)措施不同，干預(yù)時間及頻率安排也存在差異?？傮w來看，團體或小組心理干預(yù)多為每周1次～2次，每次1 h～2 h[7,8,10,15,16,18]；個體心理干預(yù)如放松訓練、音樂療法等多為每天1次～2次，每次20 min～30 min[14,20,28]；干預(yù)持續(xù)時間多為6周～8周[7,8,15,16,18]。25篇文獻報道了隨訪時間，多為3個月～6個月[8-14,17-19,23,26,29,35]。以上結(jié)果表明：心理干預(yù)措施具有多樣性、綜合性特點，但規(guī)范性不足，干預(yù)方法缺乏統(tǒng)一或可參考的標準；隨訪時間偏短，心理干預(yù)對乳腺癌病人遠期生活質(zhì)量的影響仍有待進一步探討。

納入的文獻共采用11種量表作為乳腺癌病人生活質(zhì)量評價工具。目前，生活質(zhì)量量表主要分為普適量表和特異量表[3]。本研究中，普適量表主要有GQOLI-74、SF-36、WHOQOL-BREF、WHOQOL-100和QL-INDEX，可用于各種人群；癌癥病人特異量表主要有QLQ-C30、CABES-SF、QLQ-CCC和中國癌癥生活質(zhì)量調(diào)查問卷；乳腺癌病人特異量表主要有QLQ-BR23、FACT-B。國外常用量表為QLQ-C30和FACT-B，國內(nèi)常用量表為GQOLI-74。上述量表從不同角度評價了乳腺癌術(shù)后病人生活質(zhì)量，但量表差異為不同研究間的比較和研究結(jié)果合并分析帶來了困難。另外，針對國內(nèi)乳腺癌病人的自主研發(fā)量表應(yīng)用未見報道。

3.3心理干預(yù)效果本研究將采用QLQ-C30、FACT-B或GQOLI-74作為生活質(zhì)量評價工具的文獻分組做Meta分析，結(jié)果顯示：各組間未見顯著異質(zhì)性，表明生活質(zhì)量評價工具對Meta分析結(jié)果無顯著影響，心理干預(yù)對乳腺癌術(shù)后病人生活質(zhì)量具有顯著改善作用。然而，各組內(nèi)研究間存在顯著異質(zhì)性，分析原因可能與計分方法、研究對象治療階段、具體心理干預(yù)措施不同有關(guān)。QLQ-C30總分和GQOLI-74總分比較均顯示干預(yù)組病人生活質(zhì)量高于對照組，表明心理干預(yù)能夠有效改善乳腺癌病人一般生活質(zhì)量和癌癥相關(guān)生活質(zhì)量，但對乳腺癌相關(guān)生活質(zhì)量的干預(yù)效果有待進一步探討。

綜上所述，心理干預(yù)能夠有效改善乳腺癌術(shù)后病人生活質(zhì)量。建議未來研究進一步探討乳腺癌術(shù)后病人心理干預(yù)時間、頻率等參數(shù)的標準，開發(fā)針對國內(nèi)乳腺癌病人的生活質(zhì)量量表，為乳腺癌病人生活質(zhì)量管理、干預(yù)和評價提供科學依據(jù)。但本研究存在一定局限性：首先，納入文獻雖然均為RCT研究，但研究設(shè)計嚴格遵循隨機化隱藏和盲法的高質(zhì)量RCT研究偏少；其次，因條件限制未能納入所有合格文獻，由此可能產(chǎn)生文獻選擇偏倚；再次，無法獲得納入研究的原始數(shù)據(jù)限制了本研究針對乳腺癌術(shù)后病人生活質(zhì)量心理干預(yù)效果的深入分析。

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(本文編輯崔曉芳)

Systematic evaluation on effect of psychological intervention for health related quality of life in patients with postoperative breast cancer

Zhou Kaina,Li Jin,Li Xiaomei

(Xi’an Jiao Tong University，Shaanxi 710061 China)

Objective:To clarify the influence of psychological intervention on health related quality of life (QOL) of patients with postoperative breast cancer.Methods:Two researchers independently screened and evaluated the literatures and extracted data by PubMed，Web of Science，LISTA，Library of Congress，Acad Search Prem，Cochrane，Chinese biomedical literature database,Wanfang database,CNKI database and VIP database，Meta analysis was carried out by Revman 5.3 software.Results:A total of 29 randomized controlled trials， 2649 patients were included in the study,1342 cases in intervention group,1307 cases in control group.The intervention methods mainly included psychological counseling,psychological support,cognitive intervention and behavior intervention,intervention time for 6 to 8 weeks,followed up from 3 months to 6 months.Assessment tools of quality of life mainly were QLQ-C30,FACT-B and GQOLI-74.In addition to FACT-B score comparison results,the total score of QLQ-C30 (Z=4.60,P<0.01) and GQOLI-74 score (Z=3.20,P=0.001) comparison showed the quality of life of patients in intervention group was higher than that in control group,there was statistically significant difference (P<0.05).Conclusion:Psychological intervention could improve the quality of life of patients with postoperative breast cancer,but time and frequency of psychological intervention on postoperative breast cancer patients as well as the development and application of specific scale of quality of life to Chinese breast cancer patients need to be probed into further.

breast cancer;health related quality of life;psychological intervention;systematic evaluation

國家自然科學基金項目，編號：81502700。

周凱娜，講師，博士研究生，單位：710061，西安交通大學；李津、李小妹(通訊作者)單位：710061，西安交通大學。

R473.71

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.30.008

1009-6493(2016)10C-3739-05

2016-01-26；

2016-09-18)

引用信息周凱娜,李津,李小妹.乳腺癌術(shù)后病人健康相關(guān)生活質(zhì)量心理干預(yù)效果系統(tǒng)評價[J].護理研究,2016,30(10C):3739-3743.