腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)在早期卵巢癌全面分期手術(shù)中的療效和并發(fā)癥比較

江彩霞，程忠平，萬(wàn)悅竹，嵇承棟

·論著·

腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)在早期卵巢癌全面分期手術(shù)中的療效和并發(fā)癥比較

江彩霞，程忠平，萬(wàn)悅竹，嵇承棟

目的：重新評(píng)價(jià)腹腔鏡（laparoscopy，LPS）與開(kāi)腹（laparotomy，LPT）應(yīng)用于早期卵巢癌全面分期手術(shù)的療效。方法：檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、萬(wàn)方、知網(wǎng)（CNKI）、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)，查找建庫(kù)至2015年9月2日期間關(guān)于LPS與LPT應(yīng)用于早期卵巢癌全面分期手術(shù)療效比較的相關(guān)文獻(xiàn)。采用RevMan 5.3軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：最終納入26篇臨床病例對(duì)照研究（CCT）共1 456例患者，其中LPS組661例，LPT組795例。2組研究對(duì)象在年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）或體質(zhì)量、腫瘤分型或分期等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Meta分析結(jié)果顯示：與LPT組相比，LPS組術(shù)中失血量少、輸血率低、淋巴結(jié)切除總數(shù)少、術(shù)后肛門(mén)排氣及下床活動(dòng)時(shí)間早、疼痛輕、術(shù)后住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、切口愈合不良發(fā)生率低、隨訪(fǎng)時(shí)間短、術(shù)后復(fù)發(fā)率及病死率低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與LPT組相比，LPS組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除數(shù)多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)、術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)中臟器損傷、腫瘤破裂發(fā)生率、術(shù)后輔助化療率2組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：與LPT相比，LPS下早期卵巢癌全面分期手術(shù)具有創(chuàng)傷小、視野清晰、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)；未發(fā)現(xiàn)在盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)、術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)中臟器損傷、腫瘤破裂發(fā)生率、術(shù)后輔助化療率方面的優(yōu)勢(shì)；復(fù)發(fā)率及病死率則需要進(jìn)一步研究證實(shí)；符合目前腫瘤根治性治療兼顧微創(chuàng)的趨勢(shì)，值得臨床推廣。

腹腔鏡檢查；剖腹術(shù)；卵巢腫瘤；Meta分析

卵巢癌是婦科最常見(jiàn)的致死性腫瘤，全世界每年有22萬(wàn)女性罹患上皮性卵巢癌［1］。卵巢位于盆腔深部，早期病變較為隱匿，70%卵巢癌患者確診時(shí)已為進(jìn)展期［FIGO（2009年）Ⅲ～Ⅳ期］，早期卵巢癌［FIGO（2009年）Ⅰ～Ⅱ期］的檢出率僅占40%［1-2］。若診斷及時(shí)，F(xiàn)IGOⅠ期卵巢癌的5年生存率可達(dá)90%。首例腹腔鏡（laparoscopy，LPS）全面分期手術(shù)用于早期卵巢癌的治療報(bào)道于1994年［3］，由于與其他婦科惡性腫瘤相比，卵巢癌手術(shù)范圍大，術(shù)中腫瘤破裂及癌細(xì)胞脫落轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)限制了該術(shù)式的臨床推廣。近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，該術(shù)式已廣泛應(yīng)用于臨床。通過(guò)文獻(xiàn)篩查發(fā)現(xiàn)此領(lǐng)域目前已發(fā)表的英文、中文Meta分析各4篇［4-11］，鑒于均為回顧性病例研究，缺乏高質(zhì)量證據(jù)，且納入文獻(xiàn)有限，已經(jīng)不能準(zhǔn)確說(shuō)明目前相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)（laparotomy，LPT）而言腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和不足。本研究采用Meta分析對(duì)腹腔鏡和開(kāi)腹下早期卵巢癌手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)與風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行更新綜合評(píng)價(jià)與比較，為臨床上手術(shù)方案的制定與選擇提供最新依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①納入對(duì)象：經(jīng)臨床病理學(xué)確診為早期卵巢癌患者；②干預(yù)措施：LPS與LPT對(duì)照行全面分期手術(shù)；③研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照研究（randomized controlled trial，RCT）或臨床病例對(duì)照研究（clinicalcase-controlled trial，CCT）；④結(jié)局指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)切除數(shù)、術(shù)中腫瘤破裂發(fā)生率、術(shù)中/術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后復(fù)發(fā)率及病死率等；⑤國(guó)內(nèi)外雜志公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)，研究開(kāi)展時(shí)間及文獻(xiàn)發(fā)表年限不限。

1.1.2 剔除標(biāo)準(zhǔn)①重復(fù)發(fā)表或同一臨床試驗(yàn)不同研究目的文獻(xiàn)；②綜述、個(gè)案報(bào)道、未提供相應(yīng)數(shù)據(jù)且與作者聯(lián)系仍未取得相應(yīng)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；③同時(shí)合并有其他婦科惡性腫瘤或術(shù)式的研究；④動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索英文文獻(xiàn)來(lái)源于PubMed、Embase、Cochrane Library，中文文獻(xiàn)來(lái)源于中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)（Wanfang Data）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）和維普數(shù)據(jù)庫(kù)。根據(jù)PICOS確定檢索式，英文檢索式為“（（ovarian neoplasms）OR（ovarian carcinoma）OR（ovarian cancer）OR（carcinoma of ovary）OR（ovary cancer））AND（laparoscopes or laparoscopy）AND（（early stage）OR（staging surgery））”，中文檢索式為（“卵巢癌”或“卵巢惡性腫瘤”）和（“腹腔鏡”或“微創(chuàng)”）和“早期”。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(kù)要求調(diào)整檢索式格式，由2位研究人員獨(dú)立檢索。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2015年9月2日，語(yǔ)種限為中、英文。

1.3 數(shù)據(jù)提取采用統(tǒng)一制定的證據(jù)指標(biāo)提取表，由2名研究人員根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選檢索到的文獻(xiàn)，并提取納入文獻(xiàn)的第1作者、發(fā)表時(shí)間、例數(shù)、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）或體質(zhì)量、腫瘤直徑、病理分型及分期和結(jié)局指標(biāo)。如有不一致的情況，雙方討論解決，仍有分歧時(shí)征求第三方意見(jiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)納入CCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用英國(guó)國(guó)立臨床優(yōu)化研究所（NICE）推薦的Quality Assessment for Case Series標(biāo)準(zhǔn)［12］：①是否多中心研究？②研究目的描述是否清楚？③報(bào)道的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)（病例定義）是否明確？④對(duì)報(bào)道的結(jié)果是否有明確的定義？⑤是否前瞻性收集數(shù)據(jù)？⑥是否明確說(shuō)明連續(xù)收集病例？⑦研究的主要結(jié)果是否描述清楚？⑧報(bào)道的結(jié)果是否分層？從方法、結(jié)果、解釋3個(gè)方面，共8項(xiàng)內(nèi)容評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)質(zhì)量，每項(xiàng)內(nèi)容1分，共8分。6分以上為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。二項(xiàng)分類(lèi)變量采用比值比（OR）作為效應(yīng)量，定量資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）作為效應(yīng)量，計(jì)算其95%可信區(qū)間（CI），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用χ2檢驗(yàn)分析各文獻(xiàn)間的異質(zhì)性，若各文獻(xiàn)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P≥0.1或I2≤50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；各文獻(xiàn)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.1或I2＞50%），首先分析導(dǎo)致異質(zhì)性的原因，對(duì)導(dǎo)致異質(zhì)性的可能因素進(jìn)行亞組分析，若仍無(wú)法消除異質(zhì)性時(shí)，對(duì)無(wú)明顯臨床異質(zhì)性而僅存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性的各研究結(jié)果，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析的結(jié)果用森林圖表示。通過(guò)漏斗圖觀(guān)察是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)初檢獲得相關(guān)文獻(xiàn)5 389篇，2名工作者獨(dú)立通過(guò)剔除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀文獻(xiàn)題目、摘要進(jìn)行初篩后，剩余CCT文獻(xiàn)和RCT文獻(xiàn)共188篇。再通過(guò)全文閱讀，最終納入CCT文獻(xiàn)26篇［13-38］。由于本研究對(duì)象及研究目的的特殊性，最終無(wú)RCT文獻(xiàn)納入。納入的26篇文獻(xiàn)中行早期卵巢癌全面分期手術(shù)包括LPS 661例、LPT 795例，文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時(shí)間納入研究中有25篇文獻(xiàn)［13-31，33-38］報(bào)道了手術(shù)時(shí)間，各文獻(xiàn)間存在較強(qiáng)異質(zhì)性（P＜0.1，I2=88%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。LPT組手術(shù)時(shí)間短于LPS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD= 24.87，95%CI（10.28，39.46），P＜0.01］，見(jiàn)圖1。

2.2.2 術(shù)中失血量納入的26篇文獻(xiàn)［13-38］均報(bào)道了術(shù)中失血量，各文獻(xiàn)間存在較強(qiáng)異質(zhì)性（P＜0.1，I2= 95%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。LPS組術(shù)中失血量少于LPT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD=-178.50，95%CI（-226.02，-130.98），P＜0.01］，見(jiàn)圖2。

2.2.3 術(shù)中輸血率納入研究中有9篇文獻(xiàn)［13-16，18，21-22，26，31］報(bào)道了術(shù)中輸血率，各文獻(xiàn)間同質(zhì)性較好（P＞0.1，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。LPS組術(shù)中輸血率低于LPT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.19，95% CI（0.10，0.38），P＜0.01］，見(jiàn)圖3。

2.2.4 淋巴結(jié)切除總數(shù)本次納入研究中有9篇文獻(xiàn)［17，20，22，24，27，34-35，37-38］報(bào)道了淋巴結(jié)切除總數(shù)，各文獻(xiàn)間同質(zhì)性較好（P＞0.1，I2=11%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。LPS組淋巴結(jié)切除總數(shù)少于LPT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD=-0.87，95%CI（-1.66，0.09），P＜0.05］，見(jiàn)圖4。

2.2.4.1 盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)納入研究中有8篇文獻(xiàn)［13-16，18，21，25，31］報(bào)道了盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)，各文獻(xiàn)間存在較弱異質(zhì)性（P＜0.1，I2=59%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。2組淋巴結(jié)切除總數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD=1.11，95%CI（-1.65，3.88），P＞0.05］，見(jiàn)圖5。

2.2.4.2 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除數(shù)納入研究中有8篇文獻(xiàn)［13-16，18，21，25，31］報(bào)道了腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除數(shù)，各文獻(xiàn)間存在較弱異質(zhì)性（P＜0.1，I2=56%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。LPS組腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除數(shù)多于LPT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD= 1.59，95%CI（0.19，2.98），P＜0.05］，見(jiàn)圖6。

2.2.5 術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率納入的研究中有6篇文獻(xiàn)［13-16，18，27］報(bào)道了術(shù)中并發(fā)癥并發(fā)生率，各文獻(xiàn)間同質(zhì)性較好（P＞0.1，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。2組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.79，95%CI（0.22，2.81），P＞0.05］，見(jiàn)圖7。

2.2.6 術(shù)中臟器損傷率納入的研究中有4篇文獻(xiàn)［24，26，28-29］報(bào)道了術(shù)中臟器損傷率，各文獻(xiàn)間同質(zhì)性較好（P＞0.1，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。2組術(shù)中臟器損傷率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR= 1.73，95%CI（0.63，4.76），P＞0.05］，見(jiàn)圖8。

圖1 LPS組與LPT組手術(shù)時(shí)間比較的森林圖

圖2 LPS組與LPT組術(shù)中失血量比較的森林圖

2.2.7 術(shù)中腫瘤破裂率納入的研究中有4篇文獻(xiàn)［14-16，31］報(bào)道了術(shù)中腫瘤破裂率，各文獻(xiàn)間同質(zhì)性較好（P＞0.1，I2=26%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。2組術(shù)中腫瘤破裂率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR= 1.14，95%CI（0.60，2.17），P＞0.05］，見(jiàn)圖9。

2.2.8 術(shù)后分期上升率納入的研究中有5篇文獻(xiàn)［17-18，20-21，26］報(bào)道了術(shù)后分期上升率，各文獻(xiàn)間同質(zhì)性較好（P＞0.1，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。LPS組術(shù)后分期上升率低于LPT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.49，95%CI（0.25，0.95），P＜0.05］，見(jiàn)圖10。

2.2.9 24 h疼痛評(píng)分納入研究中有2篇文獻(xiàn)［16，27］報(bào)道了24 h疼痛評(píng)分，各文獻(xiàn)間存在較強(qiáng)異質(zhì)性（P＜0.1，I2=89%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。LPS組24 h疼痛評(píng)分低于LPT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD=-1.59，95%CI（-2.77，-0.41），P＜0.05］，見(jiàn)圖11。

圖3 LPS組與LPT組術(shù)中輸血率比較的森林圖

圖4 LPS組與LPT組淋巴結(jié)切除總數(shù)比較的森林圖

圖5 LPS組與LPT組盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)比較的森林圖

圖6 LPS組與LPT組腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除數(shù)比較的森林圖

2.2.10 術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間納入研究中有20篇文獻(xiàn)［13，17，19-30，32-33，35-38］報(bào)道了術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間，各文獻(xiàn)間存在較強(qiáng)異質(zhì)性（P＜0.1，I2=77%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。LPS組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間早于LPT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD=-17.93，95%CI（-20.56，-15.30），P＜0.01］，見(jiàn)圖12。

2.2.11 下床活動(dòng)時(shí)間本研究納入研究中有9篇文獻(xiàn)［19-20，23，29-30，32-33，36，38］報(bào)道了下床活動(dòng)時(shí)間，各文獻(xiàn)間存在較強(qiáng)異質(zhì)性（P＜0.1，I2=89%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。LPS組下床活動(dòng)時(shí)間早于LPT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD=-15.54，95%CI（-17.41，-13.66），P＜0.01］，見(jiàn)圖13。

圖7 LPS組與LPT組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較的森林圖

圖8 LPS組與LPT組術(shù)中臟器損傷率比較的森林圖

圖9 LPS組與LPT組術(shù)中腫瘤破裂率比較的森林圖

圖10 LPS組與LPT組術(shù)后分期上升率比較的森林圖

圖11 LPS組與LPT組24 h疼痛評(píng)分比較的森林圖

2.2.12 術(shù)后住院時(shí)間本研究納入研究中有21篇文獻(xiàn)［13-23，27-30，32-36，38］報(bào)道了術(shù)后住院時(shí)間，各文獻(xiàn)間存在較強(qiáng)異質(zhì)性（P＜0.1，I2=81%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。LPS組術(shù)后住院時(shí)間短于LPT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD=-4.34，95%CI（-5.60，-3.09），P＜0.01］，見(jiàn)圖14。

2.2.13 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率納入研究中有17篇文獻(xiàn)［13-14，16-18，21，24-25，27-29，31-32，35-38］報(bào)道了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，各文獻(xiàn)間同質(zhì)性較好（P＞0.1，I2=3%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。LPS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于LPT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.29，95%CI（0.20，0.41），P＜0.01］，見(jiàn)圖15。

圖12 LPS組與LPT組術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間比較的森林圖

圖13 LPS組與LPT組下床活動(dòng)時(shí)間比較的森林圖

圖14 LPS組與LPT組術(shù)后住院時(shí)間比較的森林圖

2.2.14 切口愈合不良發(fā)生率納入研究中有2篇文獻(xiàn)［26，29］報(bào)道了切口愈合不良發(fā)生率，各文獻(xiàn)間同質(zhì)性較好（P＞0.1，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。LPS組切口愈合不良發(fā)生率低于LPT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.05，95%CI（0.01，0.43），P＜0.01］，見(jiàn)圖16。

圖15 LPS組與LPT組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較的森林圖

圖16 LPS組與LPT組切口愈合不良發(fā)生率比較的森林圖

2.2.15 手術(shù)距化療時(shí)間納入的研究中有4篇文獻(xiàn)［13，16，18，26］報(bào)道了手術(shù)距化療時(shí)間，各文獻(xiàn)間存在較強(qiáng)異質(zhì)性（P＜0.1，I2=71%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。LPS組手術(shù)距化療時(shí)間短于LPT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［WMD=-3.38，95%CI（-5.21，-1.63），P＜0.01］，見(jiàn)圖17。

圖17 LPS組與LPT組手術(shù)距化療時(shí)間比較的森林圖

2.2.16 術(shù)后輔助化療率納入的研究中有12篇文獻(xiàn)［13-18，20-22，27，35，37］報(bào)道了術(shù)后輔助化療率，各文獻(xiàn)間同質(zhì)性較好（P＞0.1，I2=4%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。2組術(shù)后輔助化療率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.72，95%CI（0.49，1.04），P＞0.05］，見(jiàn)圖18。

2.2.17 術(shù)后復(fù)發(fā)率術(shù)后復(fù)發(fā)均經(jīng)組織學(xué)證實(shí)。納入研究中有11篇文獻(xiàn)［14-17，21，25，29，31-32，36-37］報(bào)道了術(shù)后復(fù)發(fā)率，各文獻(xiàn)間同質(zhì)性較好（P＞0.1，I2=36%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。LPS組術(shù)后復(fù)發(fā)率低于LPT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.28，95%CI（0.16，0.50），P＜0.01］，見(jiàn)圖19。

2.2.18 術(shù)后病死率納入的研究中有7篇本研究文獻(xiàn)［14-15，25，29，32，36，38］報(bào)道了術(shù)后病死率，各文獻(xiàn)間同質(zhì)性較好（P＞0.1，I2=11%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。LPS組術(shù)后病死率低于LPT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=0.39，95%CI（0.15，1.00），P=0.05］，見(jiàn)圖20。

2.3 異質(zhì)性分析本研究分析結(jié)局指標(biāo)時(shí)，部分納入文獻(xiàn)間具有較強(qiáng)異質(zhì)性，參考Cochrane Handbook對(duì)異質(zhì)性的分類(lèi)及處理方法［39］，本研究對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，以最大限度消除異質(zhì)性對(duì)研究結(jié)果的影響。

2.4 敏感性分析本研究Meta分析中將各項(xiàng)文獻(xiàn)逐一剔除后結(jié)果與原結(jié)果一致，選用不同效應(yīng)模型結(jié)果均一致，由此得出本研究分析結(jié)果均穩(wěn)定。

圖18 LPS組與LPT組術(shù)后輔助化療率比較的森林圖

圖19 LPS組與LPT組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較的森林圖

圖20 LPS組與LPT組術(shù)后病死率比較的森林圖

2.5 發(fā)表偏倚將術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行漏斗圖分析，散點(diǎn)分布較規(guī)則對(duì)稱(chēng)，發(fā)表偏倚較小，見(jiàn)圖21。

圖21 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)表偏倚的漏斗圖

3 討論

卵巢癌在婦科惡性腫瘤中致死率排首位。全面分期手術(shù)在指導(dǎo)卵巢癌后續(xù)化療，估測(cè)復(fù)發(fā)及預(yù)后中起重要作用。因卵巢癌早期診斷率較低且采取手術(shù)治療的特點(diǎn)，本研究無(wú)RCT文獻(xiàn)納入，納入的26篇中英文CCT文獻(xiàn)質(zhì)量較好，但論證強(qiáng)度低于RCT。LPS組與LPT組患者年齡、BMI或體質(zhì)量、腫瘤分型或分期等特征差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中有10篇文獻(xiàn)［16-18，21-22，24，27，34-35，38］腫瘤直徑LPS組小于LPT組（P＜0.05），可能與術(shù)前手術(shù)難度評(píng)估，腫瘤直徑大者術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹概率較高，從而直接選擇LPT有關(guān)。

通過(guò)研究分析，納入的25篇文獻(xiàn)顯示手術(shù)時(shí)間LPS組長(zhǎng)于LPT組。一般認(rèn)為，手術(shù)時(shí)間很大程度取決于術(shù)者操作技術(shù)以及經(jīng)驗(yàn)水平，雖然近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，但綜合國(guó)內(nèi)外研究分析發(fā)現(xiàn)，LPS手術(shù)操作難度大、培訓(xùn)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng)，截止目前LPS組比LPT組手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，但隨著術(shù)者操作技巧水平的提高，手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，LPS手術(shù)時(shí)間將逐漸縮短。納入的所有文獻(xiàn)均報(bào)道LPS組術(shù)中失血量少于LPT組，顯然這與腹腔鏡手術(shù)切口小、鏡下精細(xì)解剖、術(shù)中手術(shù)部位的正壓環(huán)境以及電器械充分止血有關(guān)。與之相對(duì)應(yīng)，其中有9篇文獻(xiàn)報(bào)道LPS組術(shù)中輸血率低于LPT組。此外，LPS組術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及肛門(mén)排氣時(shí)間早，疼痛輕，住院時(shí)間短，切口愈合不良發(fā)生率低，手術(shù)距化療時(shí)間短，這些均體現(xiàn)了LPS創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。一般來(lái)說(shuō)，腫瘤直徑越大術(shù)中越易發(fā)生破裂［5］，術(shù)中腫瘤破裂使腫瘤細(xì)胞在腹腔內(nèi)播散導(dǎo)致病理分期升高，進(jìn)而增加術(shù)后輔助化療概率。本研究納入的文獻(xiàn)顯示2組術(shù)中腫瘤破裂及術(shù)后輔助化療率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Park等［40］通過(guò)回顧性對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)LPS與LPT治療早期卵巢癌手術(shù)中醫(yī)源性導(dǎo)致腫瘤破裂的概率相比（10.5%vs.12.1%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本文分析結(jié)果一致。然而也有研究認(rèn)為，術(shù)中腫瘤破裂對(duì)于術(shù)后鉑類(lèi)輔助化療至少3個(gè)療程以上的卵巢透明細(xì)胞癌Ⅰ期患者預(yù)后無(wú)不良影響［41］。本研究中有5篇文獻(xiàn)顯示LPS組術(shù)后分期上升率小于LPT組，主要考慮系因LPS組腫瘤直徑明顯小于LPT組以及腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)。術(shù)中完整規(guī)范清掃淋巴結(jié)對(duì)預(yù)防卵巢惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移有重要作用。一項(xiàng)納入6 686例早期卵巢癌的研究顯示行淋巴結(jié)清掃患者5年生存率明顯高于不清掃者（92.6%vs.87%）［42］。本研究中有9篇文獻(xiàn)報(bào)道了淋巴結(jié)清除總數(shù)，結(jié)果顯示LPS組少于LPT組；分別有8篇文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)了腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除數(shù)及盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)，前者LPS組多于LPT組，后者LPS組與LPT組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有手術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍均上至腸系膜下動(dòng)脈處，在手術(shù)方法學(xué)上一致。出現(xiàn)這種情況可能與盆腔空間狹小操作難度大，且易出現(xiàn)血管、神經(jīng)、周?chē)K器損傷有關(guān)，LPT手術(shù)則可以根據(jù)需要適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)操作空間，有助于徹底清除淋巴結(jié)。然而，LPS的放大作用可使術(shù)野更加清晰，經(jīng)過(guò)器械的不斷更新改進(jìn)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，今后有可能減少此差距。本研究中有6篇文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)中并發(fā)癥，4篇文獻(xiàn)報(bào)道了術(shù)中臟器損傷率，2組相比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后并發(fā)癥包括深靜脈血栓、臍疝、感染、淋巴囊腫、閉孔神經(jīng)損傷、腸管損傷或梗阻以及輸尿管損傷等。本研究對(duì)17篇文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行分析顯示LPS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于LPT組，表明LPS較LPT手術(shù)在降低早期卵巢癌全面分期手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生上具有優(yōu)勢(shì)，這與LPS鏡下圖像顯示清晰，術(shù)野暴露充分及其放大作用密不可分。遠(yuǎn)期療效是評(píng)價(jià)婦科惡性腫瘤治療效果最重要的指標(biāo)，Zhang等［43］的Meta分析發(fā)現(xiàn)，行LPS及LPT的早期卵巢癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=0.707，P= 0.521）。本研究2組的術(shù)后復(fù)發(fā)率及病死率均顯示LPS組低于LPT組，但考慮到各研究隨訪(fǎng)時(shí)間均不一致，且術(shù)后復(fù)發(fā)率除受初次手術(shù)殘余灶大小影響外，還受諸多其他因素影響，如藥物化療情況等，由此計(jì)算出的復(fù)發(fā)率及病死率并非完全可靠，這一方面的統(tǒng)計(jì)分析還需制定國(guó)際統(tǒng)一規(guī)范，因此結(jié)合臨床實(shí)際，尚不能肯定LPS在降低術(shù)后復(fù)發(fā)及病死率方面具有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，在能夠達(dá)到與LPT同樣的遠(yuǎn)期療效基礎(chǔ)上，LPS具有創(chuàng)傷小、視野清晰、出血少、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，復(fù)發(fā)率及病死率則需要進(jìn)一步研究證實(shí)。加快提高腹腔鏡操作技巧，結(jié)合器械的不斷改進(jìn)，可為早期卵巢癌患者爭(zhēng)取最佳的手術(shù)療效及結(jié)局。本研究納入的文獻(xiàn)缺乏RCT；受中、英文語(yǔ)種所限；加之隨訪(fǎng)時(shí)間過(guò)短不利于發(fā)現(xiàn)影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素。總之，目前尚缺乏多中心的大樣本前瞻性試驗(yàn)研究，有待積累更多臨床資料從而進(jìn)一步比較分析。

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Comparison the Effect and Complication of Laparoscopic and Laparotomy in Staging Operation of Early-stage Ovarian Cancer:A Meta-analysis of Clinical Studies

JIANG Cai-xia，CHENG Zhong-ping，WAN Yue-zhu，JI Cheng-dong.

DepartmentofObstetricsand Gynecology，Yangpu Hospital，Institute ofGynecologicalMinimal Invasive Medicine，TongjiUniversity，Shanghai200090，China

CHENGZhong-ping，E-mail：mdcheng18@263.net

Objective:To revaluate the effectof laparoscopic（LPS）and laparotomy（LPT）for early ovarian cancer on comprehensive staging operation.Methods:We performed a systematic literature search using the databases of PubMed，Embase，Cochrane Library，Chinese Biomedical Abstracts database，Wan-fang database，China National Knowledge Infrastructure and CQVIP etc.The literatures published before Sep 2nd，2015，referring to the effects of LPSand LPT for early ovarian cancer on comprehensive staging operation were included.Meta-analysis was performed by RevMan 5.3 software. Resruts:A total of 26 studies involving 1 456 cases were selected，ofwhich 661 caseswere performed laparoscopy and 795 caseswere performed laparotomy.No statistically significant differences were observed between LPS group and LPT group in age，bodymass index，clinical stage and histological type.Compared with LPT group，LPSgroup had less intraoperative blood loss，blood transfusions，total number of lymph nodesexcised，hospital stay，postoperative complications and follow-up period，earlier anus exhaustion and postoperative recovery，milder pain，better wound healing，lower postoperative recurrence rate and death of disease，more paraaortic lymph nodes excised，whereas longer operation time.No statistically significant differences were observed between groups in pelvic lymph nodes excised，intraoperative complications，intraoperative organ injuries，intraoperative tumor rupture，postoperative chemotherapy.Conclusions:Laparoscopy，as a mini-invasive technique，showed advantages in the treatmentof early-stage ovarian cancer，with better intraoperative visualization，less blood loss，milder pain，earlier recovery.And no disadvantage hasbeen found in pelvic lymph nodesexcised，intraoperative complications，intraoperative organ injuries，intraoperative tumor rupture.Furthermore，postoperative chemotherapy rate，the postoperative recurrence rate and death rate of disease requires further study.Comprehensive staging operation for early ovarian cancer under laparoscope is worthy to be popularized.

Laparoscopy；Laparotomy；Ovarian neoplasms；Meta-analysis（J Int Obstet Gynecol，2016，43：528-538）

2016-05-23）

［本文編輯王昕］

200090上海，同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院婦產(chǎn)科，同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院婦科微創(chuàng)研究所

程忠平，E-mail：mdcheng18@263.net