糖尿病腎病透析日血糖變化特點(diǎn)與低血糖風(fēng)險(xiǎn)控制

張榮花 施玉明 詹月妹

糖尿病腎病透析日血糖變化特點(diǎn)與低血糖風(fēng)險(xiǎn)控制

張榮花 施玉明 詹月妹

目的 探討糖尿病腎病血液透析日血糖變化特點(diǎn)，了解透析過(guò)程中低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，制定控制低血糖發(fā)生策略，減少低血糖發(fā)生率。方法 選取2015年12月1日～2016年3月1日我院血液透析科血液透析治療的糖尿病腎病患者50例作為實(shí)驗(yàn)組，同時(shí)選取慢性腎臟病腎功能衰竭患者50例作為對(duì)照組，分別于透析日透析前、透析后1 h、2 h、3 h、4 h測(cè)量血糖變化，并進(jìn)行分析。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組透析后1 h、2 h、3 h血糖進(jìn)行性下降，變化幅度最大的是第1 h，同時(shí)在第1 h、2 h、3 h均出現(xiàn)低血糖以2～3 h最明顯；對(duì)照組透析過(guò)程中血糖變化幅度小，低血糖發(fā)生率低。結(jié)論 糖尿病腎病透析過(guò)程中應(yīng)在透析前、透析后1 h、2 h、3 h監(jiān)測(cè)血糖，同時(shí)加強(qiáng)低血糖癥狀觀察，及時(shí)采取措施控制低血糖發(fā)生。

血液透析；糖尿病腎??；低血糖

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2015年12月1日～2016年3月1日我院血液透析治療的50例糖尿病腎病終末期患者為實(shí)驗(yàn)組即DN組，其中男34例，女16例，年齡30～85歲，平均年齡（57.00±9.22）歲；同時(shí)選取50例慢性腎臟疾病終末期腎功衰竭患者為對(duì)照組即非DN組，男35例，女15例，年齡33～87歲，平均年齡（55.30±11.60）歲。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2血液透析方式

透析機(jī)為德國(guó)費(fèi)森尤斯4008型，采用威海威高F14聚砜膜透析器，透析液采用廣州康盛公司生產(chǎn)的碳酸氫鹽透析液，其含鈉濃度為135～145 mmol/L，血流量為200～250 ml/min，溫度為36～37.5℃。透析液流量為500～800 ml/min 。透析時(shí)間每次4 h，每周2～3 次。

1.3血糖測(cè)量方法

采用Nova Statstrip XPrpss醫(yī)院用血糖分析儀，Nova Statstrip血糖測(cè)試干片，血標(biāo)本為動(dòng)脈血，血樣來(lái)源于透析管路動(dòng)脈端。分別于透析前、透析后1 h、2 h、3 h、4 h監(jiān)測(cè)血糖。記錄血糖值并觀察低血糖癥狀情況。

1.4低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)

按2013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南規(guī)定，非糖尿病患者血糖＜2.8 mmol/L；糖尿病患者如果血糖水平≤3.9mmol/l屬于低血糖范疇。

1.5觀察指標(biāo)

觀察兩組患者透析治療過(guò)程，4個(gè)階段血糖變化及低血糖發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組透析后1 h、2 h、3 h血糖進(jìn)行性下降，變化幅度最大的是第1 h，同時(shí)在第1 h、2 h、3 h均出現(xiàn)低血糖病例，以2～3 h最明顯，共發(fā)生低血糖8例；對(duì)照組透析過(guò)程中血糖變化幅度小，低血糖發(fā)生率低僅1例。透析前及透析過(guò)程各時(shí)段血糖變化情況見(jiàn)表1，低血糖發(fā)生情況見(jiàn)表2。

3　討論

血液透析是腎功能衰竭晚期主要的治療方法，在排出多余水分與毒素的同時(shí)，血液中的葡萄糖同樣透過(guò)透析膜排出體外。DN患者因?yàn)槟I臟對(duì)胰島素的清除功能減低，同時(shí)透析后胰島素受體活性增高，周?chē)∪饨M織對(duì)胰島素敏感性增強(qiáng)［3］；透析前患者尿毒癥毒素影響，食欲降低、惡心、嘔吐等，使接受血液透析治療的DN患者具有更高的低血糖發(fā)生傾向。糖尿病腎病血液透析患者其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率與非糖尿病腎病患者之比為2：1，而重要的危險(xiǎn)因素之一就是低血糖［4］。低血糖導(dǎo)致死亡率增高的主要原因是對(duì)低血壓的壓力反射敏感度降低及交感神經(jīng)功能減弱［5］，反復(fù)發(fā)生低血糖，可使腦細(xì)胞發(fā)生不可逆的受損，導(dǎo)致腦水腫、壞死等影響腦功能 。

從表1可發(fā)現(xiàn)DN組與非DN組透析過(guò)程中血糖波動(dòng)幅度不一致。DN組透析過(guò)程中血糖進(jìn)行性下降明顯，下降均值為0～1 h＞1～2 h＞2～3 h，3～4 h血糖均值大于2～3 h。非DN組透析過(guò)程中血糖波動(dòng)幅度小，0～1 h血糖成下降趨勢(shì)，1～2 h與2～3 h血糖變化小其均值基本一致，3～4 h血糖略高于透析前血糖水平。分析原因主要與患者透析前一般處于餐后1～2 h，無(wú)論是DN與非DN患者血糖都處于高峰階段，但DN組透析前血糖高于非DN組，而本科室選用無(wú)糖透析液進(jìn)行血液透析，受分子梯度的影響，血液中高濃度的小分子葡萄糖迅速通過(guò)透析膜進(jìn)入透析液中，因此DN組0～1 h血糖大幅度的下降；透析1～2 h與2～3 h DN組血糖繼續(xù)下降，但變化幅度小于前一時(shí)段，主要為隨著透析的進(jìn)行血中的葡萄糖含量減少，同時(shí)在近第3 h前后患者低血糖反應(yīng)明顯，臨床上大部分患者表現(xiàn)饑餓，覓食，甚至頭暈多數(shù)患者開(kāi)始進(jìn)食，因此3～4 h血糖變化的特點(diǎn)是均值升高。非DN組在透析過(guò)程中血糖雖受分子梯度影響而下降，但因肌體具有良好糖原儲(chǔ)存與釋放調(diào)節(jié)功能，因此血糖變化副度小。

從表2可見(jiàn)透析過(guò)程中DN組低血糖發(fā)生率顯著高于非DN組，而DN組低血糖發(fā)生時(shí)段為0～1 h＜1～2 h＜2～3 h，3～4 h未發(fā)生低血糖現(xiàn)象。國(guó)國(guó)外文獻(xiàn)也報(bào)道無(wú)糖透析液在透析過(guò)程中每小時(shí)可排除葡萄糖約5.5 g［6］，因此隨著透析的進(jìn)行低血糖發(fā)生率成上升趨勢(shì)，而2～3 h該時(shí)間段為患者近餐后的3～4 h因此是低血糖高發(fā)的另一原因。第3～4 h階段未發(fā)現(xiàn)低血糖現(xiàn)象，與相關(guān)文獻(xiàn)研究報(bào)道透析4 h低血糖發(fā)生率升高不一致，可能與所研究的患者均于透析2～3 h進(jìn)餐有關(guān)。本組DN患者低血糖發(fā)生率為16%，和伍秀梅，龍偉玲，倫五妹［7］對(duì)530例糖尿病腎病患者透析治療觀察所發(fā)現(xiàn)低血糖發(fā)生率為12%相比更高，可能與本研究病例樣本量較少有關(guān)。非DN組僅于3～4 h發(fā)生低血糖率1例，與其具有良好的糖調(diào)節(jié)功能有關(guān)。

表1　實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各個(gè)時(shí)間段血糖值比較（±s）

表1　實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組各個(gè)時(shí)間段血糖值比較（±s）

組別　　例數(shù)　0 h　0～1 h　1～2 h　2～3 h　3～4 h非DN組DN組tP 50 50 6.51±1.41 11.59±4.44 5.91±1.25 8.45±4.19 4.58＜0.05 5.94±1.23 7.66±3.89 3.77＜0.05 6.34±1.27 7.55±3.70 2.52＜0.05 6.80±1.41 7.80±3.64 1.70＞0.05

表2　實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組透析過(guò)程各時(shí)段低血糖發(fā)生情況（n）

4　低血糖預(yù)防與處理

4.1透析前評(píng)估患者血糖及飲食情況

由于DN患者食欲差，進(jìn)食無(wú)法定量，因此透析前應(yīng)了解患者是否進(jìn)食、進(jìn)食量、時(shí)間、降糖藥物使用情況，不空腹透析，同時(shí)測(cè)量血糖了解餐后血糖情況。

4.2透析過(guò)程密切觀察病情變化

透析1～2 h血糖進(jìn)行性下降，2～3 h為低血糖發(fā)生的高危時(shí)段，只要血糖水平＜3.9 mmol，無(wú)論是否出現(xiàn)低血糖癥狀均為低血糖，其主要臨床表現(xiàn)為頭暈、饑餓、心慌 、出汗、皮膚濕，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)意識(shí)改變，昏睡甚至昏迷等。低血糖癥狀發(fā)生與神經(jīng)組織缺糖有關(guān)，與血糖下降速度成正相關(guān)，下降速度越快則交感神經(jīng)興奮癥狀越明顯，若下降速度慢則交感神經(jīng)癥狀不明顯或迅速出發(fā)生中樞神經(jīng)受抑制表現(xiàn)［8］，因此在透析過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)巡視患者意識(shí)、表情，對(duì)年老體弱者用手觸摸患者皮膚是否潮濕，及時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性低血糖癥狀的發(fā)生，根據(jù)臨床情況靜脈補(bǔ)充高滲葡萄糖。胡婕，劉玉梅，盛曉華等［9］報(bào)道，糖尿病腎病患者透析期間血糖控制6.1～7.0 mmol/L，能有效控制透析過(guò)程低血糖的發(fā)生。根據(jù)本組病例血糖變化特點(diǎn)及結(jié)合臨床觀察，筆者認(rèn)為DN患者透析2 h必須常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖，了解血糖情況是否在安全范圍，及時(shí)采取干預(yù)措施引導(dǎo)患者口服或靜脈補(bǔ)充葡萄糖，做到前瞻性控制低血糖不良反應(yīng)的發(fā)生。

4.3合理選擇含糖透析液

有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用接近血糖濃度（5.5 mmol/L）的透析液能有效控制低血糖的發(fā)生 。目前因含糖透析液儲(chǔ)存困難，存在醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，許多醫(yī)院仍選擇無(wú)糖透析液，雖然易發(fā)生低血糖，但根據(jù)臨床觀察，只要透析前、透析過(guò)程加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)與低血糖反應(yīng)觀察，及時(shí)口服或靜脈補(bǔ)滴葡萄糖，于透析2～3 h引導(dǎo)患者進(jìn)食，保持血糖在安全范圍內(nèi)，可以有效控制低血糖的發(fā)生。

［1］ 譚琴，劉建彬，劉娟，等. 糖尿病腎病與非糖尿病腎病患者應(yīng)用葡萄糖透析液進(jìn)行持續(xù)性非臥床腹膜透析的全天血糖譜比較［J］. 中國(guó)糖尿病雜志，2013，5（1）：17-22.

［2］ 朱瑞蓉，王洋，李迎春，等. 糖尿病腎病透析患者低血糖發(fā)生及護(hù)理干預(yù)的探討［J］.四川醫(yī)學(xué)，2014，35（2）：271-273.

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Changes of Blood Glucose in Diabetic Nephropathy Patients and the Risk Control of Hypoglycemia

ZHANG Ronghua SHI Yuming ZHAN Yuemei Hemodialysis Room，The First Hospital of Longyan，Longyan Fujian 364000，China

Objective To investigate the characteristics of blood glucose change in hemodialysis patients with diabetic nephropathy，to understand the risk ofhypoglycemia during dialysis，develop strategies for control of low blood sugar，reduce the incidence of hypoglycemia. Methods From 1st December 2015 to 1st March 2016，50 cases of diabetic nephropathy treated by hemodialysis in our hospital were selected as the experimental group，at the same time，50 patients with chronic kidney disease were selected as control group，blood glucose levels were measured at 1 h，2 h，3 h and 4 h，respectively，before and after dialysis，and carries on the analysis. Results In the experimental group，the blood glucose of 1h，2 h and 3 h decreased after dialysis，the biggest change is first hours. At the same time in 1 h，2 h，3 h of hypoglycemia in 2 to 3 h the most obvious. In the control group，the change of blood glucose was small and the incidence of hypoglycemia was low. Conclusion In the course of diabetic nephropathy dialysis，the dialysis process should be，monitoring of blood glucose in 1 h，2 h and 3 h after dialysis，at the same time to strengthen the observation of hypoglycemic symptoms，take timely measures to control the occurrence of hypoglycemia.

Hemodialysis，Diabetic nephropathy，Hypoglycemia

R459.5

A

1674-9316（2016）18-0044-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.18.030

福建省龍巖市第一醫(yī)院血透室，福建 龍巖 364000 通訊作者：詹月妹，E-mail：hyp2338991@126.com

隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)水平的提高及社會(huì)人口老年化模式的改變，糖尿病發(fā)病率成上升趨勢(shì)，而其主要并發(fā)癥之一的糖尿病腎病（Diabetic nephropathy，DN）終末期的主要治療方法是選擇維持性血液透析替代療法［1］，因此DN是終末期腎病血液凈化治療的主要病因之一。由于DN患者血糖控制藥物的應(yīng)用、升糖激素代謝及調(diào)節(jié)功能減弱等特點(diǎn)，因此在透析過(guò)程中與非DN患者相比其血糖變化有其獨(dú)自的特殊性，其中低血糖反應(yīng)是DN患者透析過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥［2］，也是影響患者生活質(zhì)量，威脅生命的重要因素之一。