門急診處方點(diǎn)評(píng)典型案例分析與工作模式思考

周歧驥，周娟，徐靈源，郭小葆，曾春，劉春榮，劉承統(tǒng)

（1.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西百色533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院藥學(xué)系，廣西百色533000）

門急診處方點(diǎn)評(píng)典型案例分析與工作模式思考

周歧驥1，周娟2，徐靈源1，郭小葆1，曾春1，劉春榮1，劉承統(tǒng)1

（1.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西百色533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院藥學(xué)系，廣西百色533000）

目的分析醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)中存在的典型問(wèn)題及有針對(duì)性地提出建議，促進(jìn)臨床合理用藥。方法采用回顧性分析方法，統(tǒng)計(jì)2013年7月至2014年12月的處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，總結(jié)出典型問(wèn)題，分析原因并提出改進(jìn)措施。結(jié)果46 009張?zhí)幏街?，不合格處?48張，占0.97%。不合格類型主要為臨床診斷未寫或書寫不全（25.22%），用法、用量不適宜（25.67%），診斷與用藥不符（21.21%），聯(lián)合用藥不適宜（10.27%）。結(jié)論通過(guò)總結(jié)處方點(diǎn)評(píng)典型問(wèn)題并提出改進(jìn)方法，達(dá)到了持續(xù)改進(jìn)處方質(zhì)量的目的，建立了可行的處方點(diǎn)評(píng)工作模式，培養(yǎng)了年輕臨床藥師，但處方點(diǎn)評(píng)仍存在一定問(wèn)題，有待進(jìn)一步改善。

處方；處方點(diǎn)評(píng)；典型案例；工作模式

處方是醫(yī)生在診療活動(dòng)中為預(yù)防和治療疾病，為患者開具的用藥指令，由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職業(yè)資格的藥師審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書，是醫(yī)療水平的體現(xiàn)和醫(yī)療質(zhì)量的反映［1-2］。處方點(diǎn)評(píng)是了解臨床用藥情況和提高臨床合理用藥水平的重要手段。高質(zhì)量的處方點(diǎn)評(píng)一方面可促進(jìn)用藥規(guī)范性，防范潛在的用藥失誤，優(yōu)化藥品品種結(jié)構(gòu)，改善醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)療品質(zhì)；另一方面可提高藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，增強(qiáng)醫(yī)師和藥師的合理用藥意識(shí)［3］。處方點(diǎn)評(píng)不但要規(guī)范化、程序化，還需對(duì)處方中出現(xiàn)的典型問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)歸納，并及時(shí)對(duì)突出問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)和整改。筆者分析了對(duì)醫(yī)院的處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，總結(jié)醫(yī)院的先進(jìn)管理制度和方法，以提高醫(yī)院處方的整體質(zhì)量及用藥安全，更好地貫徹“以患者為中心”的服務(wù)理［4-5］，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1資料來(lái)源

選擇2013年7月至2014年12月的門急診處方，每個(gè)月以處方號(hào)為基準(zhǔn)，利用美康PASS軟件隨機(jī)抽樣，科室覆蓋門急診全部科室，時(shí)間覆蓋月份每一天，按50%醫(yī)師固定數(shù)量抽樣，抽樣數(shù)為每名醫(yī)師5～8張?zhí)幏?，共?jì)46 009張。

1.2點(diǎn)評(píng)方法

以衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》為審核標(biāo)準(zhǔn)，參考《臨床用藥須知》《新編藥物學(xué)》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及藥品說(shuō)明書等相關(guān)資料，對(duì)隨機(jī)抽取的處方進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)，最后導(dǎo)出，并用Excel 2007軟件匯總，點(diǎn)評(píng)結(jié)果。

2　結(jié)果與分析

2.1統(tǒng)計(jì)結(jié)果

處方點(diǎn)評(píng)基本情況：結(jié)果見(jiàn)表1。

處方書寫不規(guī)范：所查處方中不合格處方448張（0.97%），其中書寫不規(guī)范150張，占不合格處方的33.48%，書寫不規(guī)范處方中，臨床診斷未寫或書寫不全的占總不合格處方的25.22%。詳見(jiàn)表2。

用藥不適宜處方：448張不合格處方中，用藥不適宜處方共309張（68.97%），其中用法用量不適宜（25.67%）居首，其次為診斷與用藥不符（21.21%），第三為聯(lián)合用藥不適宜（10.27%）。詳見(jiàn)表3。

表1　我院2013年7月至2014年12月的處方點(diǎn)評(píng)基本情況

表2　我院2013年7月至2014年12月書寫不規(guī)范處方（n=150）

表3　我院2013年7月至2014年12月用藥不適宜處方（n=448）

超常處方：448張不合格處方中，超常處方11張，占2.46%。詳見(jiàn)表4。

2.2分析

2.2.1處方基本情況

處方基本指標(biāo)包括基本藥物使用率、注射劑使用率、抗菌藥物使用率、平均每張?zhí)幏浇痤~和品種數(shù)。由表1可見(jiàn)，我院處方各項(xiàng)基本指標(biāo)皆趨于合理，基本藥物使用率達(dá)50.40%，大大超過(guò)國(guó)家規(guī)定的30%，注射劑使用率和平均每張?zhí)幏狡贩N數(shù)皆低于世界衛(wèi)生組織（WHO）制訂的發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品合理利用標(biāo)準(zhǔn)（平均每張?zhí)幏接盟?.6～2.8種，注射劑使用率13.4%～24.1%），但抗菌藥物使用率仍偏高，占23.37%，未達(dá)到衛(wèi)生部抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)的要求?？傊?，我院除個(gè)別月份使用抗菌藥物指標(biāo)超出規(guī)定外，其余指標(biāo)與國(guó)內(nèi)醫(yī)院調(diào)查數(shù)據(jù)相似［6-7］。

表4　我院2013年7月至2014年12月超常處方（n=448）

2.2.2書寫不規(guī)范處方

448張不合格處方中，不規(guī)范處方占33.48%，其中臨床診斷未寫或書寫不全的占25.22%，如診斷欄所填內(nèi)容不規(guī)范情況較多，“取藥”“購(gòu)藥”“復(fù)診”“術(shù)后”“體檢”等占絕大多數(shù)；其次，用法、用量使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句的也占3.35%，造成該類錯(cuò)誤的原因主要是醫(yī)師疏忽，在門急診就診量較大時(shí)，醫(yī)師工作強(qiáng)度隨之增加，從而在輸入診斷時(shí)過(guò)于匆忙而缺少對(duì)診斷的檢查矯正，造成不該有的錯(cuò)誤。不規(guī)范處方中值得注意的是，個(gè)別醫(yī)師未按抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方，如門急診處方原則上嚴(yán)禁三聯(lián)用藥，但醫(yī)師診斷為痤瘡，開具鹽酸左氧氟沙星膠囊、羅紅霉素膠囊、氟康唑分散片3種抗菌藥物，屬于嚴(yán)重違反規(guī)定用藥。這與醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)、“大包圍”濫用抗菌藥物有關(guān)，經(jīng)質(zhì)控科主任與該醫(yī)師談話后，該類處方未再出現(xiàn)。

2.2.3用藥不適宜處方

用法、用量不適宜：用藥不適宜處方最突出的問(wèn)題是用法、用量不適宜，主要是未結(jié)合藥物的半衰期、藥代動(dòng)力學(xué)（PK）、藥效學(xué)（PD）使用藥品。如地紅霉素腸溶膠囊的平均消除半衰期為44 h，每日用藥1次即可，處方上用法為每日2次，超過(guò)常規(guī)用藥頻率，有可能引起藥物在體內(nèi)的蓄積而導(dǎo)致不良反應(yīng)；頭孢唑林在正常成人血漿中的消除半衰期為1.5～2 h，臨床診斷為扁桃體炎，處方為頭孢唑林1 g，靜脈滴注，每日1次，導(dǎo)致藥物不能維持足夠的血藥濃度；青霉素、頭孢菌素等大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類屬時(shí)間依賴性抗菌藥物，血漿消除半衰期短，體內(nèi)抗菌療效與血藥濃度達(dá)到最低抑菌濃度后保持的時(shí)間有關(guān)，保持時(shí)間越長(zhǎng)，抗菌作用越強(qiáng)［8］。故1日1次的用法，達(dá)不到有效的抗菌作用，還易引起耐藥性。出現(xiàn)該類錯(cuò)誤以急診科醫(yī)師居多，一方面因急診患者多是夜間就診及一次性用藥；另一方面也與醫(yī)師對(duì)抗菌藥物PK/PD理論不熟悉有關(guān)。針對(duì)該情況，質(zhì)控科應(yīng)加強(qiáng)與急診科主任溝通，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)急診醫(yī)師抗菌藥物PK/PD知識(shí)的培訓(xùn)。

診斷與用藥不符：診斷與用藥不符居用藥不適宜處方的第2位，主要包括適應(yīng)證不適宜和遴選的藥品不適宜，如診斷胃炎選用甲亢靈膠囊，診斷高血壓選用辛伐他汀膠囊，診斷上呼吸道感染選用助消化藥復(fù)方乳酸菌膠囊等。分析出現(xiàn)該類錯(cuò)誤的原因主要為，患者可能同時(shí)患有多種疾病，需多種藥品治療，而醫(yī)師開具處方時(shí)只填寫主要診斷，并開具多張?zhí)幏剑斐赡承┨幏降乃幬锱c診斷不符。針對(duì)該種情況，建議醫(yī)師完整寫出患者的所有臨床診斷，以避免診斷與用藥不符，減少醫(yī)療糾紛。

聯(lián)合用藥不適宜：如多種非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥合用，復(fù)方氯唑沙宗膠囊與美洛昔康、雙氯芬酸鈉、萘普生等合用，可增加胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)；克林霉素和紅霉素合用，可拮抗抗微生物作用，增加心臟毒性（QT間期延長(zhǎng)、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速、心臟停搏）的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)閮伤幐?jìng)爭(zhēng)同一結(jié)合位點(diǎn)，理論上有相加的QT間期延長(zhǎng)作用等。

有配伍禁忌或不良相互作用：如診斷為地中海貧血患兒處方開具復(fù)方鋅鐵鈣口服溶液，其說(shuō)明書上寫明含鐵血黃素沉著癥及不伴缺鐵的其他貧血患者禁用，而地中海貧血患兒應(yīng)禁止使用復(fù)方鋅鐵鈣口服液；地塞米松磷酸鈉注射液和葡萄糖酸鈣注射液混合注射，會(huì)出現(xiàn)肉眼觀察不到的顆粒形成。出現(xiàn)此類問(wèn)題，主要與醫(yī)師不熟悉藥物的相互作用和配伍禁忌有關(guān)，這也是臨床藥學(xué)的專業(yè)方向，臨床藥師應(yīng)進(jìn)一步總結(jié)并系統(tǒng)化、細(xì)化藥物相互作用和配伍禁忌方面的知識(shí)，以便更好地為臨床服務(wù)。

藥品劑型或給藥途徑不適宜：如克林霉素磷酸酯陰道泡騰片或開塞露用于口服，鹽酸苯海索片用于肌肉注射，匹多莫德口服溶液用于靜脈滴注，猴耳環(huán)消炎顆粒靜脈滴注等。這些錯(cuò)誤均由醫(yī)師的疏忽所致。

重復(fù)給藥：如奧美拉唑與蘭索拉唑同屬質(zhì)子泵抑制劑，作用機(jī)理相同，兩藥同時(shí)使用，可能導(dǎo)致過(guò)度抑制胃酸分泌而引發(fā)不良反應(yīng)；小兒氨酚黃那敏顆粒和復(fù)方甲麻口服液均含有氯苯那敏及對(duì)乙酰氨基酚，同時(shí)使用時(shí)對(duì)乙酰氨基酚過(guò)量，會(huì)增加胃腸道不良反應(yīng)和引起肝功能損害。重復(fù)給藥主要與醫(yī)師不熟悉藥品（特別是復(fù)方制劑藥品）成分有關(guān)，這要求藥房的審方藥師加強(qiáng)提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)，熟悉藥品成分，以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，從而及時(shí)阻止發(fā)出不適宜處方，避免醫(yī)療損害的發(fā)生。

2.2.4超常處方

超常處方占總不合理處方的2.46%，其中主要是無(wú)適應(yīng)證用藥，占2.23%，涉及的主要是抗菌藥物和昂貴的輔助藥品，如診斷哮喘開具頭孢呋辛；診斷過(guò)敏性皮炎，開具頭孢唑林；診斷藥疹，開具頭孢曲松；診斷腦出血，開具核糖核酸Ⅱ等。針對(duì)超常處方，特別是抗菌藥物，醫(yī)院臨床藥學(xué)部對(duì)新入職員工進(jìn)行了抗菌藥物專項(xiàng)培訓(xùn)，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)師處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果中未出現(xiàn)該類問(wèn)題，說(shuō)明醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的具體使用缺乏了解，培訓(xùn)有待進(jìn)一步加強(qiáng)。對(duì)個(gè)別屢教不改的醫(yī)師，經(jīng)過(guò)書面的處方點(diǎn)評(píng)反饋單及質(zhì)控科領(lǐng)導(dǎo)的重點(diǎn)談話后都能及時(shí)改正錯(cuò)誤。

3　思考與建議

3.1抽樣方法不科學(xué)，點(diǎn)評(píng)缺乏個(gè)體化

我院現(xiàn)使用美康PASS軟件抽樣，以處方號(hào)為基準(zhǔn)抽樣，而醫(yī)師為患者開具處方時(shí)一般為多張?zhí)幏?，以處方?hào)抽樣時(shí)部分患者只能抽出其中1張?zhí)幏?，點(diǎn)評(píng)時(shí)無(wú)法看到患者完整的處方信息。此外，由于處方包含患者的信息較少，點(diǎn)評(píng)藥師不清楚患者的身高、體重、既往疾病史、過(guò)敏史、手術(shù)情況等信息，故點(diǎn)評(píng)存在片面性、缺乏客觀性的問(wèn)題。對(duì)此，我們積極探索解決辦法，向質(zhì)控科申請(qǐng)賦予臨床藥師賬號(hào)查看醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）門診患者病歷信息的權(quán)限，對(duì)不合理處方應(yīng)在查看患者病歷信息進(jìn)行綜合評(píng)判后再行決定。對(duì)抽樣方法不科學(xué)的問(wèn)題，建議軟件公司進(jìn)一步完善PASS軟件，調(diào)整抽樣方法或開發(fā)按就診患者門診病歷號(hào)抽樣的軟件，并賦予專業(yè)臨床藥師自己制訂程序評(píng)判的規(guī)則，便于處方點(diǎn)評(píng)的開展。

3.2臨床藥師水平參差不齊，點(diǎn)評(píng)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化

為保證點(diǎn)評(píng)能覆蓋門診所有醫(yī)師，我院將每個(gè)月的處方按天數(shù)分配到專人臨床藥師負(fù)責(zé)，而點(diǎn)評(píng)的臨床藥師由于知識(shí)水平及看問(wèn)題的方式不同，造成點(diǎn)評(píng)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化［9］，甚至個(gè)別缺乏責(zé)任心的藥師，知識(shí)水平欠佳，害怕?lián)?zé)任，點(diǎn)評(píng)合格率為100.00%。對(duì)此，應(yīng)積極與科主任進(jìn)行溝通，調(diào)離不負(fù)責(zé)任的臨床藥師，同時(shí)對(duì)每月的點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行臨床藥學(xué)小組內(nèi)討論，集體通過(guò)后上交質(zhì)控科，由質(zhì)控科主任審核后再行生效。醫(yī)師接到反饋單后有異議的，可直接電話反饋質(zhì)控科主任及臨床藥劑科主任。這是一種行之有效的管理方式和方法，一方面提升了新員工及實(shí)習(xí)生的業(yè)務(wù)素質(zhì)，另一方面由質(zhì)控科審核并發(fā)放點(diǎn)評(píng)反饋單，避免了藥學(xué)思維點(diǎn)評(píng)的片面性，保護(hù)了新入職臨床藥師的點(diǎn)評(píng)積極性，形成點(diǎn)評(píng)工作常態(tài)化、標(biāo)準(zhǔn)化，營(yíng)造了共同促進(jìn)合理用藥的大環(huán)境。

3.3應(yīng)不斷完善處方點(diǎn)評(píng)工作模式

處方點(diǎn)評(píng)制度是對(duì)醫(yī)院、醫(yī)師、藥師和患者都有利的制度，有利于服務(wù)型藥師人才的培養(yǎng)及臨床藥學(xué)學(xué)科的建設(shè)，從而提高臨床合理用藥水平。特別是國(guó)家對(duì)抗菌藥物、中藥注射劑、輔助藥品的進(jìn)一步嚴(yán)格管理，以及新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；饘?duì)藥品費(fèi)用的控制越來(lái)越嚴(yán)格，必然要求臨床藥師進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)處方的監(jiān)控。處方點(diǎn)評(píng)作為促進(jìn)合理用藥的一種手段，在我院已初步形成體系，對(duì)門診用藥進(jìn)行干預(yù)后，成效良好。但處方點(diǎn)評(píng)工作還應(yīng)不斷完善工作模式，加強(qiáng)點(diǎn)評(píng)的個(gè)體化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，更好地實(shí)現(xiàn)點(diǎn)評(píng)后的溝通工作，體現(xiàn)個(gè)性化的管理理念。

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Typical Case Analysis of Outpatient and Emergency Prescriptions and the Working M ode of Thinking

Zhou Qiji1，Zhou Juan2，Xu Lingyuan1，Guo Xiaobao1，Zeng Chun1，Liu Chunrong1，Liu Chengtong1
（1.Affiliated Hospital of Youjiang Medical College for Nationalities，Baise，Guangxi，China 533000；2.Department of Pharmacy，Youjiang Medical College For Nationalities，Baise，Guangxi，China 533000）

ObjectiveTo analyze and solve the typical problems in the hospital prescription review with feasible work mode，and to promote the clinical rational drug use.M ethodsThe retrospective analysis method and statistical analysis were used on the results of prescription review from July 2013 to December 2014；the typical problems were summed up and analysis of the reasons for the improved method was conducted.ResultsIn the 46 009 prescriptions，448 pnescriptions were unreasonable，accounting for 0.97%.The types of unreasonable prescription mainly were：no clinical diagnosis or clinical diagnosis not complete（25.22%），inappropriate usage and dosage（25.67%），inconsistent diagnosis and medication（21.21%），inappropriate combination（10.27%）.ConclusionThrough summarizing typical problems of the prescription review and put forward improvement methods，the goal of the of continuous prescription quality improvement is achieved，the feasible prescription review work mode is set up，young clinical pharmacists are trained.But there are still some problems on the prescription review which needs to be further improved.

prescriptions；prescription review；typical case analysis；working mode

R952；R451

A

1006-4931（2016）12-0079-04

周歧驥，男，碩士研究生，主管藥師，研究方向?yàn)榕R床藥學(xué)，（電子信箱）qijizhou@126.com；劉承統(tǒng)，男，副主任藥師，研究方向?yàn)榕R床藥學(xué)，本文通訊作者，（電子信箱）yyfylct@163.com。

（2016-02-10）