局麻藥加溫對 硬脊膜外分娩鎮(zhèn)痛轉剖宮產(chǎn)麻醉效果的影響

謝如峰　沈曉鳳

局麻藥加溫對 硬脊膜外分娩鎮(zhèn)痛轉剖宮產(chǎn)麻醉效果的影響

謝如峰沈曉鳳

目的 比較37℃2%利多卡因和24℃2%利多卡因對硬脊膜外分娩鎮(zhèn)痛轉硬脊膜外剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦麻醉起效時間、不良發(fā)應發(fā)生以及對新生兒的影響。方法 60例硬脊膜外分娩鎮(zhèn)痛轉行剖宮產(chǎn)的初產(chǎn)婦，隨機分為室溫組（RT組，24℃）和體溫組（BT組，37℃），每組各30例。室溫組硬脊膜外注入24℃2%利多卡因，體溫組注入 37℃2%利多卡因，觀察兩組產(chǎn)婦的麻醉起效時間、運動神經(jīng)阻 滯程度、心電監(jiān)測指標、麻醉不良反應以及新生兒Apgar評分。結果 體溫組的產(chǎn)婦硬脊膜外麻醉到達T10及T6的時間均明顯小于室溫組（P＜0.05），兩組產(chǎn)婦的局麻藥的用量、運動神經(jīng)阻滯程度以及新生兒Apgar評分差異無統(tǒng)計學意義。兩組產(chǎn)婦的低血壓 和惡心嘔吐發(fā)生率無明顯差異，體溫組的寒戰(zhàn)發(fā)生率低于室溫組（P＜0.05）。結論 硬脊膜外分娩鎮(zhèn)痛轉硬脊膜外剖宮產(chǎn)麻醉時，使用37℃2%利多卡因，阻滯起效更快，且不增加麻醉后不良反應的發(fā)生，是一種安全、有效的加快局麻藥起效速度的方法。

分娩鎮(zhèn)痛 剖宮產(chǎn) 利多卡因

隨著分娩鎮(zhèn)痛在國內的普及，分娩鎮(zhèn)痛轉行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦也相應增多。對于硬脊膜外分娩鎮(zhèn)痛轉剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，經(jīng)硬脊膜外導管直接追加高濃度的局麻藥是最常用的麻醉方式。但此類產(chǎn)婦由于其硬脊膜外存在低濃度的局麻藥液，影響麻醉的起效時間及阻滯效果。研究發(fā)現(xiàn)改變局麻藥的溫度可以影響硬脊膜外麻醉的起效時間，但不同研究結果并不一致［1-2］。作者通過改變局麻藥的溫度，觀察其對硬脊膜外分娩鎮(zhèn)痛轉剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦麻醉效果的影響。

1　臨床資料

1.1一般資料 2015年2月至2016 年1月本院硬脊膜外分娩鎮(zhèn)痛轉行剖宮產(chǎn)的初產(chǎn)婦60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡19～38歲，孕周≥37周。排除分娩鎮(zhèn)痛過程中補救給藥次數(shù)≥2次、雙胞胎及多胞胎的產(chǎn)婦。隨機分為室溫組30例（RT組）和體溫組30例（BT組）。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、身高、體重等比較差異無統(tǒng)計學意義（見表1）。本項目經(jīng)本院倫理委員會同意批準，患者簽署知情同意書。

表1　兩組產(chǎn)婦一般資料（x±s）

1.2方法 產(chǎn)婦入待產(chǎn)室后，主動要求分娩鎮(zhèn)痛，排除椎管內麻醉禁忌證后，行硬脊膜外穿刺。選擇L2～3或L3～4椎間隙，硬脊膜外腔 向頭側置管3cm，試驗量（1.5%利多卡因3ml，含1：20萬腎上腺素）反應陰性后，推注10ml鎮(zhèn)痛負荷量（0.125%羅哌卡因+0.4μg/ml舒芬太尼），接患者自控硬脊膜外鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵內為0.08%羅哌卡因復合0.4μg/ml舒芬太尼，背景劑量8～10ml/h，追加劑量8～ 10ml，鎖定時間30min。鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)婦對疼痛緩解不滿意可要求麻醉醫(yī)師補充給藥，每次硬脊膜外推注0.125%羅哌卡因復合0.4μg/ml舒芬太尼溶液8～10ml。產(chǎn)科醫(yī)師決定剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦入手術室，仰臥位，右側臀部墊高30%。建立外周靜脈通路，常規(guī)無創(chuàng)動脈血壓、心電圖、脈搏需氧飽和度監(jiān)測。所有產(chǎn)婦均無術前用藥，硬脊膜外試驗量（1.5%利多卡因3ml，含1：20萬腎上腺素）反應陰性后，隨機分為兩組，室溫組給予24℃2%利多卡因，體溫組給予37℃2%利多卡因，采用分次給藥（每次4ml），總容量12～20ml。體溫組局麻藥提前放置于手術室內自帶的恒溫箱內，溫度設置為37℃。

1.3觀測指標 首要觀測指 標為產(chǎn)婦的麻醉起效時間，硬脊膜外局麻藥推注完畢后使用針刺法測試麻醉平面（1次/min，20min），記錄達到不同麻醉平面（T10、T6）的時間；次要指標為產(chǎn)婦運動神經(jīng)阻滯程度（改良Bromage評分）、心電監(jiān)測指標、麻醉不良反應（包括寒顫、低血壓、惡心嘔吐）、新生兒Apgar評分。硬脊膜外麻醉失敗定義為硬脊膜外注入足量的2%利多卡因后，感覺平面過低或偏于一側，阻滯效果不全，不能完成手術，需要輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥或更改麻醉方式。低血壓定義為麻醉后收縮壓＜ 90mmHg或降低超過麻醉前基礎值的20%。

2　結果

60例產(chǎn)婦中有2例硬脊膜外麻醉失敗，兩組均有1例，未納入統(tǒng)計分析。兩組產(chǎn)婦的麻醉起效時間、局麻藥的用量、手術時 間、運動神經(jīng)阻滯程度及新生兒Apgar評分比較見表2。結果顯示體溫組硬脊膜外麻醉到達T10及T6的時間分別為（6.25±3.63）min、（8.62±3.25）min，與室 溫組到達T10及T6的時間（8.37±3.41）min、（10.46±3.33）min比較，差異有統(tǒng)計學意義。兩組產(chǎn)婦的局麻藥的用量、運動神經(jīng)阻滯程度以和新生兒Apgar評分差異無統(tǒng)計學意義。體溫組的寒戰(zhàn)發(fā)生率低于室溫組，差異有統(tǒng)計學意義。兩組產(chǎn)婦的低血壓和惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。（見表2、3）。

表2　兩組產(chǎn)婦麻醉和手術情況對比（x±s）

表3　兩組產(chǎn)婦麻醉不良反應（n）

3　討論

硬脊膜外分娩鎮(zhèn)痛轉剖宮產(chǎn)是常見的臨床處置，對于這類產(chǎn)婦，除非情況非常緊急危及胎兒，全身麻醉常并不納入考慮。此外，產(chǎn)婦硬脊膜外腔存在一定容量的低濃度局麻藥 ，對蛛網(wǎng)膜下腔形成壓迫，重新穿刺腰麻局麻藥的用量及麻醉平面不易控制，因此也不作為首選；已經(jīng)置入的硬脊膜外導管追加藥物是較好的選擇，提供持續(xù)鎮(zhèn)痛的同時降低不良事件發(fā)生。

急診剖宮產(chǎn)需要起效迅速的鎮(zhèn)痛，薈萃分析顯示常用的局麻藥中利多卡因起效最快［3］，本資料中升高利多卡因的溫度可以進一步加快硬脊膜外麻醉的起效時間。與傳統(tǒng)的在局麻藥中加入碳酸氫鹽或阿片類藥物以縮短起效時間的方法比較，節(jié)省藥液配置的時間，且緊急情況下使 用更加安全。硬脊膜外注入37℃的利多卡因較24℃起效更快的具體機制并不確切，可能與溫度影 響局麻藥的離解常數(shù)（pKa）和被動擴散能力有關。Na KB等［4］研究認為局麻藥的溫度和pKa成反比，升高溫度降低pKa的同時，局麻藥的非離子化的堿基增多，從而更有利于局麻藥在神經(jīng)纖維上的穿透和擴散。同時，升高溫度還可降低局麻藥的粘滯度，提高其被動擴散能力，從而有利于在硬脊膜外腔的擴散。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)升高溫度可以降低局麻藥的密度，從而影響其在蛛網(wǎng)膜下腔的擴散，但對硬脊膜外麻醉的作用尚無證據(jù)［5］。

硬脊膜外分娩鎮(zhèn)痛轉行硬脊膜外剖宮產(chǎn)麻醉的失敗率較高，國外報道為0%～38%，研究顯示分娩鎮(zhèn)痛期間突發(fā)性疼痛（需要麻醉醫(yī)師額外補救給藥）＞2次是重要的危險因素［6］。因此，本資料排除補充給藥次數(shù)≥2次的產(chǎn)婦，以減少樣本脫落。本資料中兩組產(chǎn)婦各有1例因硬脊膜外麻醉失敗未納入統(tǒng)計，可能與分娩過程中體位改變導致 導管移位有關，其余產(chǎn)婦均順利完成手術。兩組產(chǎn)婦局麻藥的用量、運動神經(jīng)阻滯程度及新生兒Apgar評分差異無統(tǒng)計學意義；麻醉后低血壓和惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但體溫組的寒戰(zhàn)發(fā)生率低于室溫組，差異有統(tǒng)計學意義，與既往研究結果類似［7］。其機制可能為溫度較低的局麻藥直接刺激椎管脊髓內的溫度感覺神經(jīng)元，加重麻醉后體溫調節(jié)中樞功能障礙，使寒戰(zhàn)發(fā)生閾值降低而產(chǎn)生寒戰(zhàn)反應。

［1］ Sviggum HP，Yacoubian S，Liu XI et al. The effect of bupivacaine with fentanyl temperature on initiation and maintenance of labor epidural analgesia: a randomized controlled study. Int J Obstet Anesth，2015，24（1）:15-21.

［2］ Clark V，McGrady E，Sugden C，et al. Speed of onset of sensory block for elective extradural caesarean section: choice of agent and temperature of injectate. Br J Anaesth 1994，2:221-223.

［3］ Hillyard SG， Bate TE， Corcoran TB， et al. Extending epidural analgesia for emergency Caesarean section: a meta-analysis. Br J Anaesth. 2011，107（5）:668-678.

［4］ Na KB，Kopacz DJ. Spinal chloroprocaine solutions: density at 37 degrees C and pH titration. Anesth Analg，2004，98（1）:70-74.

［5］ Critchley LA，Morley AP，Derrick J. The influence of baricity on the haemodynamic effects of intrathecal bupivacaine 0.5%. Anaesthesia，1999，54:469-474.

［6］ Lee S，Lew E，Lim Y，et al. Failure of augmentation of labor epidural analgesia for intrapartum cesarean delivery: a retrospective review. Anesth Analg，2009，108: 252.

［7］ 李林森，周亮.不同溫度局麻藥物對硬脊膜外麻醉后寒戰(zhàn)的影響作用. 中國醫(yī)藥指南，2010，2:29-30.

Objective To compare the effect of different temperature on initiation of epidural anesthesia for caesarean section after epidural labor analgesia. Methods Sixty primiparas，undergoing caesarean section after epidural labor analgesia，were randomly allocated into two groups of equal size. Both

2%lidocaine solution injected via the epidural route，with one group receiving the solution at room temperature （RT group，24℃） and the other receiving the solution warmed to body temperature （BT group，37℃）. Onset times of sensory blocks at the T10 /T6 dermatomes were assessed by pinprick and recorded. Motor blockade，blood pressure，heart rate，side effects，and neonatal Apgar score were also recorded. Results The onset time of anesthesia were shorter in BT group than in RT group（P＜0.05）. Dosage of lidocaine，motor blockad e，and neonatal Apgar score time was similar in two groups. Less puerperants experienced sh ivering in the BT group than in the RT group（ P＜0.05）. Conclusion Administration of lidocaine at 37℃ co mpared to 24℃ shortens the onset time of epidural anesthesia for caesarean section after epidural labor analgesia with no associated adverse effects.

Labor analgesia Caesarean section Lidocaine

210004 南京醫(yī)科大學附屬南京婦幼保健院

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料比較采用Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。