克氏針內(nèi)固定聯(lián)合內(nèi)側(cè)髕股韌帶修補治療髕骨軟骨骨折合并髕骨脫位的療效觀察

宮小康　阮建偉?　孔勁松　陳　滔　鄭　鑫

克氏針內(nèi)固定聯(lián)合內(nèi)側(cè)髕股韌帶修補治療髕骨軟骨骨折合并髕骨脫位的療效觀察

宮小康阮建偉?孔勁松陳滔鄭鑫

目的 觀察骨折復(fù)位克氏針內(nèi)固定聯(lián)合內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）修補治療青少年髕骨軟骨骨折合并髕骨脫位的療效。方法 對9例青少年髕骨軟骨骨折合并髕骨脫位，采用骨折復(fù)位克氏針內(nèi)固定、同時使用錨釘修復(fù)內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL），術(shù)后觀察其療效。結(jié)果 9例患者隨訪10～22個月，平均13個月，均骨折愈合，無內(nèi)固定物失效、不愈合，術(shù)后Lysholm評分82～100分，平均95.5分，其中優(yōu)5例，良3例，優(yōu)良率88.9%。9例患者中有7例術(shù)后仍有髕骨不穩(wěn)的影像學(xué)表現(xiàn)，其中2例Ⅱ期行內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)。結(jié)論 克氏針內(nèi)固定聯(lián)合內(nèi)側(cè)髕股韌帶修補治療青少年髕骨軟骨骨折合并髕骨不穩(wěn)對于骨折固定可靠、愈合率高、近期療效滿意，但對于髕骨不穩(wěn)的療效不佳。

克氏針 內(nèi)側(cè)髕股韌帶 軟骨骨折 髕骨不穩(wěn)

髕骨軟骨骨折在青少年中并不罕見，常見于創(chuàng)傷性髕骨脫位［1-2］，就診時多已自行復(fù)位，常規(guī)X線檢查易漏診或誤診為其他關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨骨折［3］、股骨髁撕脫骨折等，當骨折塊較大時會影響軟骨的修復(fù)、造成日后嚴重的髕股關(guān)節(jié)問題。同時此類患者常合并髕股關(guān)節(jié)紊亂、髕骨不穩(wěn)，也是潛在的影響預(yù)后的因素。作者應(yīng)用骨折復(fù)位克氏針內(nèi)固定聯(lián)合錨釘修復(fù)內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）治療髕骨軟骨骨折合并髕骨脫位，取得相對滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 自2009年5月至2014年8月本院收治髕骨軟骨骨折合并髕骨脫位患者12例，其中男2例，女10例；年齡14～17歲，平均年齡15.6歲。左側(cè)5例、右側(cè)7例。均為急性損傷，體育運動傷8例，扭傷4例。受傷時均有“脫膝感”和彈響，體格檢查見膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，浮髕試驗陽性，膝關(guān)節(jié)主動被動活動受限，入院時疼痛VAS評分＞6分。X線、三維CT及MRI確認關(guān)節(jié)腔內(nèi)軟骨骨折塊（見圖1）伴髕骨軟骨面缺損、髕骨外傾（見圖2），所有患者均存在內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）止點撕脫或骨性撕脫（股骨側(cè)8例、髕骨側(cè)4例），12例患者中11例股骨髁發(fā)育不良，所有患者均存在高位髕骨（Insall-Salvati指數(shù)＞1.2）或Q角過大。1例患者監(jiān)護人拒絕手術(shù)、簽字后自動出院，2例因骨折塊＜4mm固定困難予以骨折塊摘除。實際接受克氏針內(nèi)固定聯(lián)合內(nèi)側(cè)髕股韌帶修補治療患者9例，術(shù)前膝關(guān)節(jié)固定帶伸直位制動，外傷至手術(shù)時間3～7d，平均5.5d。

1.2手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉或氣管插管全身麻醉，取仰臥位，首先常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路進行關(guān)節(jié)腔的全面探查清理、找到骨折塊（見圖3），將其輕柔的送至髕股關(guān)節(jié)間隙，避免使用髓核鉗等器械過度用力鉗夾，然后在髕骨內(nèi)側(cè)作縱行切口，顯露髕骨軟骨面，取出骨折塊，9例患者的軟骨骨折塊均包含一定的松質(zhì)骨，處理骨床、使其與骨折塊匹配（見圖4），復(fù)位骨折塊后使用克氏針鉆骨道、愛昔邦線穿過骨道后在髕骨背側(cè)面收緊加壓、打結(jié)固定（見圖5），然后攻入2枚克氏針做“防旋”固定，克氏針在髕骨背側(cè)折彎、防止移動、穿破軟骨面（見圖6）。根據(jù)術(shù)前查體及MRI檢查確認的內(nèi)側(cè)髕股韌帶撕脫部位，使用錨釘進行縫合修補，同時根據(jù)髕骨內(nèi)推活動度情況、＜Ⅰ°時行關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24h預(yù)防感染，膝關(guān)節(jié)固定帶伸直位制動3周，制動期間行髕骨內(nèi)推、股四頭肌等長收縮、直腿抬高訓(xùn)練，3周后開始膝關(guān)節(jié)伸屈活動度訓(xùn)練，6周后在支具保護下部分負重，每個月復(fù)查CT，根據(jù)骨折愈合情況決定完全負重時間。1.4 療效評價標準 手術(shù)時間、骨折愈合時間、術(shù)后10個月膝關(guān)節(jié)Lysholm評分作為療效指標。膝關(guān)節(jié)Lysholm評分系統(tǒng)由8項問題組成，分值為0～100分，分數(shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好，優(yōu)：＞95分，良：94～85分，可：84～65分，差：＜65分。

圖1　軟骨骨折塊

圖2　髕骨外傾伴軟骨面缺損

圖3　關(guān)節(jié)鏡下軟骨骨折塊

圖4　處理缺損處的骨床

圖5　愛昔邦線固定

圖6　克氏針固定、在背面折彎

2　結(jié)果

平均手術(shù)時間67min。本組9例患者術(shù)后均獲得隨訪，每個月復(fù)查CT，隨訪10～22個月，平均13個月。所有患者骨折均獲得愈合，骨折愈合時間3～6個月，平均4.1個月，未出現(xiàn)切口感染、肺栓塞、內(nèi)植物失效、骨折不愈合、再發(fā)骨折等并發(fā)癥，所有患者拆除內(nèi)固定時均行關(guān)節(jié)鏡探查，軟骨面均愈合平整（見圖7）。術(shù)后10個月時膝關(guān)節(jié)Lysholm評分82～100分，平均95.5分，其中優(yōu)5例，良3例，優(yōu)良率為88.9%，1例患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬、療效評定為可，拆除內(nèi)固定時同時行膝關(guān)節(jié)松解術(shù)。9例患者中有7例術(shù)后10個月仍有髕骨不穩(wěn)的影像學(xué)表現(xiàn)（見圖8），其中2例患者骨骺已封閉、Ⅱ期行內(nèi)側(cè)髕骨韌帶重建術(shù)。

圖7　軟骨面愈合平整

圖8　骨折愈合后仍有髕骨外脫位

3　討論

髕骨軟骨骨折的直接原因為急性髕骨脫位后復(fù)位時股四頭肌收縮使髕骨與股骨外側(cè)髁產(chǎn)生剪力［4］，多見于青少年，尤以女性多見。一方面因青少年關(guān)節(jié)中未鈣化的軟骨向深層穿透進入軟骨下骨，隨著軟骨層的逐漸鈣化，該界面成為潛在的薄弱區(qū)，當受到剪切應(yīng)力時，應(yīng)力傳入軟骨下骨，引起骨小梁斷裂，從而導(dǎo)致骨軟骨骨折；另一方面此類患者常存在高位髕骨、Q角過大、滑車發(fā)育不良等髕股關(guān)節(jié)紊亂的問題，脫位風(fēng)險高。

對于青少年急性髕骨脫位，由于常規(guī)的X線檢查誤診或漏診，MRI或CT的進一步評估是必要的，同時需要重視病史和臨床體格檢查，因絕大部分患者就診時已自行復(fù)位［3］，易忽略髕骨脫位和內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷。

有實驗證實＜4mm的軟骨缺損可在損傷后3～4個月內(nèi)以纖維軟骨修復(fù)，而＞9mm的軟骨缺損難以自我修復(fù)［5］，若處理不當造成髕骨負重區(qū)軟骨面的缺損，將導(dǎo)致嚴重的髕股關(guān)節(jié)問題。對于骨軟骨骨折內(nèi)固定的選擇已有較多報道，包括可吸收螺釘、Herbert螺釘、鋼絲、DG線等，均取得滿意的臨床效果，其中以多枚3.5mm可吸收螺釘?shù)氖褂米顬閺V泛［6］，但多枚3.5mm可吸收螺釘對于負重區(qū)軟骨面的損傷不容忽略，盡管能夠通過纖維軟骨自我修復(fù)，但纖維軟骨的功能與透明軟骨仍有差距，且可吸收螺釘價格昂貴。克氏針對于軟骨面的損傷可以忽略、價格低廉，但可以獲得同樣的愈合率。

軟骨的重要性高于一切，Ⅰ期應(yīng)以軟骨骨折的治療為核心，使用對膝關(guān)節(jié)干擾最小的手術(shù)方案，以最大程度、最快的速度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，過于復(fù)雜的手術(shù)方案會加重粘連，影響康復(fù)。且大部分青少年骨骺未閉，無法行內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建和脛骨結(jié)節(jié)的骨性手術(shù)，因此對于內(nèi)側(cè)髕股韌帶和髕股關(guān)節(jié)紊亂的處理方法有限，作者僅作錨釘修補內(nèi)側(cè)髕股韌帶。

本資料中骨折愈合率達100%，這與軟骨骨折塊包含松質(zhì)骨密切相關(guān)，患者近期療效滿意，但9例患者中7例仍有髕骨不穩(wěn)，提示單純內(nèi)側(cè)髕股韌帶修補不足以糾正髕骨不穩(wěn)，其中2例患者骨骺線消失后行內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建手術(shù)。

［1］ Georg Hirsch and Anders Boman. Osteochondral Fracturesof the Knee in Children and Adolescents-Treatment With Open Reduction and Osteosynthesis Using Biodegradable Pins. Techniques in Orthopaedics， 1998，13（2）:139-142.

［2］ Willis RB， Firth G. Traumatic patellar dislocation: loose bodies and the MPFL. J Pediatr Orthop， 2012， 32（Suppl 1） : 47-51.

［3］ 閆桂森，俞志濤，張驥，等.兒童髕骨骨軟骨骨折的臨床特點及治療.山東醫(yī)藥，2014，54（19）:62-64.

［4］ 鄭娟，李國平，肖左功，等.急性髕骨脫位后骨軟骨骨折的MRI表現(xiàn).中國運動醫(yī)學(xué)雜志，2011，30（10）:899-904.

［5］ Buckwalter JA，Martin JA，Olmstead M，et al. Osteochondral repair of primate knee fernomal and patellar articular surfaces: implications for preventing post-traumatic osteoarthritis.Iowa Orthop， 2003，23（1） : 66-74.

［6］ 劉小濤，孫景東，龔泰芳.急性髕骨脫位合并大塊骨軟骨損傷的治療.實用骨科雜志，2015，21（9）:836-838.

Objective To observe the efficacy of the treatment of the patellar cartilage fracture complicated with patellar instability in adolescents by Kirschner wire fi xation combined with medial patellofemoral ligament（MPFL）repair. Methods Treating the patellar cartilage fracture complicated with patellar instability in adolescents caused by acute patellar dislocation（9 cases），to observe the clinical effi cacy. Results 9 patients were followed up from 10 to 22 months，with an average of 13 months，all fractures healed，no internal fi xation failure，nonunion，postoperative Lysholm score of 82～100 points，an average of 95.5 points，including 5 cases of excellent，good in 3 cases，the excellent and good rate was 88.9%. 7 cases of postoperative patellar instability，and 2 of them underwent medial patellar ligament reconstruction. Conclusion The short-term effi cacy of the treatment of the patellar cartilage fracture complicated with patellar instability in adolescents by Kirschner wire fi xation combined with MPFL repair is satisfactory，but the effi cacy of patellar instability is poor.

Kirschner wire Medial patellofemoral ligament Cartilage fracture Patella instability

318000 浙江省臺州市立醫(yī)院