胎兒臍帶脫垂臨床分析

李海燕　顧麗萍

胎兒臍帶脫垂臨床分析

李海燕顧麗萍

目的 探討臍帶脫垂的高危因素、診斷方法、治療方案及預(yù)防措施。方法 回顧性分析2012年1月至2014年6月21例臍帶脫垂患兒的臨床資料。結(jié)果 21例臍帶脫垂患兒中剖宮產(chǎn)15例，新生兒窒息2例，死亡1例；經(jīng)陰道分娩6例，新生兒窒息2例，死亡2例，其余新生兒正常。其中剖宮產(chǎn)分娩15例新生兒1分鐘Apgar 評(píng)分≤7分占13.3%，顯著低于陰道助產(chǎn)33.3%（P＜0.05）；剖宮產(chǎn)分娩的新生兒存活率93.33%，明顯高于陰道分娩66.7%（P＜0.05）。結(jié)論 臍帶脫垂重在預(yù)防宣教，注意產(chǎn)程觀察，早期識(shí)別并正確處理，可有效降低圍生兒病死率。

臍帶脫垂 高危因素 診治 預(yù)防

臍帶脫垂是一種不常見(jiàn)但嚴(yán)重威脅圍生兒生命的產(chǎn)科并發(fā)癥，其發(fā)生率約0.4%～10%［1］。一旦發(fā)生臍帶脫垂，則剖宮產(chǎn)率、圍生兒病死率均明顯升高，致死率達(dá)20%～30%［2］。為提高臨床醫(yī)師對(duì)臍帶脫垂的認(rèn)識(shí)，以便有針對(duì)性的指導(dǎo)其應(yīng)對(duì)處理和預(yù)防，降低新生兒窒息及圍生兒的病死率。本文探討臍帶脫垂的高危因素、診斷方法、治療方案及預(yù)防措施?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2012年1月至2014年6月蘇州市立醫(yī)院收治住院孕婦38394例，其中發(fā)生臍帶脫垂21例，發(fā)病率0.05%，孕產(chǎn)婦年齡20～33歲，孕周28+1～40+4周，其中初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦5例，孕次1～4次，產(chǎn)次1～2次，圍生兒體重800～3350g，圍生兒死亡3例。1.2 方法 回顧性分析21例臍帶脫垂病例的臨床資料，總結(jié)其發(fā)生的高危因素、分娩方式、新生兒預(yù)后及防治措施。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臍帶脫垂的相關(guān)危險(xiǎn)因素 21例患兒中臀位6例，雙胎2例（臀先露），臍帶過(guò)長(zhǎng)1例，早產(chǎn)胎兒過(guò)小9例，妊娠合并子宮肌瘤2例，縱隔子宮1例。

2.2分娩方式與新生兒預(yù)后的關(guān)系 剖宮產(chǎn)15例，其中試產(chǎn)過(guò)程中發(fā)生臍帶脫垂剖宮產(chǎn)13例。試產(chǎn)過(guò)程中因胎心變化行剖宮產(chǎn)，術(shù)后證實(shí)隱性臍帶脫垂2例；陰道分娩6例，其中臀位助產(chǎn)2例。新生兒死亡3例，1例為胎膜早破急診入院時(shí)陰道檢查顯性臍帶脫垂并胎心已降至60次/min，另2例為小孕周（28～30周），因考慮預(yù)后差及存活率低，家屬放棄治療。新生兒窒息4例，其中輕度窒息2例、重度窒息2例，新生兒存活18例。剖宮產(chǎn)分娩的15例新生兒1 分鐘Apgar評(píng)分≤7分占13.3%，顯著低于陰道助產(chǎn)33. 3%（P＜0.05）；剖宮產(chǎn)分娩的新生兒存活率93.33%，高于陰道分娩66.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　分娩方式與新生兒預(yù)后的關(guān)系

3　討論

3.1臍帶脫垂的高危因素 凡胎先露不能完全與骨盆入口銜接，留有空隙時(shí)易發(fā)生臍帶脫垂。主要高危因素：（1）胎先露入盆困難：如骨盆狹窄，頭盆不稱，經(jīng)產(chǎn)或多產(chǎn)婦胎頭高浮，腹壁松弛，臨產(chǎn)前宮口較松或已擴(kuò)張。（2）胎位異常：多見(jiàn)于橫位、臀位（尤其足先露時(shí)）、復(fù)合先露等。（3）胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)等胎兒偏小，雙胎或多胎，羊水過(guò)多，羊膜腔壓力較大，自然破膜時(shí)臍帶隨羊水沖出。（4）胎盤(pán)位置異常：如球拍狀胎盤(pán)，低置胎盤(pán)，胎盤(pán)面積過(guò)大。（5）臍帶過(guò)長(zhǎng)（＞100cm）或臍帶附著于宮頸內(nèi)口處。（6）醫(yī)源性因素：非高位破膜，徒手轉(zhuǎn)動(dòng)胎頭和（或）轉(zhuǎn)動(dòng)胎頭后手過(guò)早退出陰道。經(jīng)產(chǎn)婦、胎位異常、多胎、早產(chǎn)、胎膜早破、胎兒低體重等均為臍帶脫垂的相關(guān)高危因素［3］。本資料顯示，胎位異常及出生低體重是臍帶脫垂的主要高危因素。本資料中人工破膜時(shí)1例發(fā)生臍帶脫垂，可能與臍帶隱性脫垂未早期發(fā)現(xiàn)有關(guān)。臨床上應(yīng)該重視相關(guān)危險(xiǎn)因素的存在，進(jìn)行積極有效的預(yù)防。

3.2臍帶脫垂的處理 嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，胎動(dòng)和宮縮后胎心減慢或者不規(guī)律，改變體位可迅速恢復(fù)，特別是破膜后胎心率突然減慢或羊水性狀改變，宮縮過(guò)后胎心率仍慢且不規(guī)則，應(yīng)首先考慮臍帶脫垂，立即行陰道檢查。陰道檢查或者肛門(mén)檢查可在胎先露前方觸及有搏動(dòng)或無(wú)搏動(dòng)的條索狀物，B型超聲及彩色多普勒超聲檢查有助于明確診斷。

注意產(chǎn)程觀察，若發(fā)現(xiàn)臍帶先露，囑產(chǎn)婦臥床休息，取頭低臀高位或?qū)?cè)側(cè)臥位，由于重力作用，先露可退出盆腔，減輕臍帶受壓，且改變體位后，臍帶有退回的可能，密切觀察胎心率，以鉗產(chǎn)或剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。臍帶脫垂應(yīng)積極搶救，臍帶血循環(huán)阻斷超過(guò)7～8min，可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)。迅速解除臍帶受壓、恢復(fù)臍帶血循環(huán)是搶救臍帶脫垂成功的關(guān)鍵。一旦確診采取吸氧、頭低臀高位、同時(shí)上推胎先露迅速解除臍帶受壓，應(yīng)用硫酸鎂或鹽酸利托君靜脈滴注抑制宮縮，以緩解臍帶受壓，恢復(fù)臍帶血循環(huán)，密切監(jiān)測(cè)胎心。據(jù)宮口擴(kuò)張程度及胎心情況決定分娩方式：若胎心存在，胎兒存活的前提下，宮口開(kāi)全或近開(kāi)全，先露部達(dá)坐骨棘水平下，有陰道分娩的條件，無(wú)頭盆不稱，估計(jì)能在數(shù)分鐘內(nèi)娩出胎兒，立即行產(chǎn)鉗，胎吸術(shù)或臀牽引術(shù)陰道助娩。宮口部分開(kāi)大或雖已開(kāi)全，但先露位置較高、無(wú)經(jīng)陰道分娩條件時(shí)，在取臀高位、陰道檢查者應(yīng)分開(kāi)手指置于骨盆壁與先露之間，上推胎先露部至骨盆入口以上，并使手保持在陰道內(nèi)；也可留置尿管膀胱灌注1000ml液體充盈膀胱，可將先露上頂，緩解臍帶受壓［4］。積極術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)即刻在產(chǎn)床上實(shí)施剖宮產(chǎn)，避免移動(dòng)時(shí)加重臍帶受壓，迅速娩出胎兒，同時(shí)做好搶救新生兒的準(zhǔn)備工作。臍帶還納法目前多不主張，因常邊送邊滑脫成功率低，且臍血管受到刺激易強(qiáng)烈收縮，加重胎兒缺氧，常延誤時(shí)機(jī)，在還納過(guò)程中臍帶搏動(dòng)消失，胎兒病死率高。若臍帶搏動(dòng)消失、胎心音消失，確定胎兒已死亡，則應(yīng)告知家屬，等待自然分娩，必要時(shí)毀胎。同時(shí)仔細(xì)操作，避免會(huì)陰裂傷，減少對(duì)母體的創(chuàng)傷，減少醫(yī)療糾紛?？偟脑瓌t是保證產(chǎn)婦安全，盡快娩出胎兒。另外，在配合搶救的同時(shí)，耐心細(xì)致地安慰產(chǎn)婦，解除其焦慮、恐懼心理，使其積極配合處理［5］。

3.3臍帶脫垂的預(yù)防 臍帶脫垂致臍帶受壓，部分或全部阻斷臍帶血流，胎兒急性缺氧、胎窘，新生兒窒息或死胎、死產(chǎn)，一旦發(fā)生，成功搶救難度大，故早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防尤為重要。應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行預(yù)防，減少和避免發(fā)病因素，尤其是醫(yī)源性的。（1）重視孕產(chǎn)期保健，做好產(chǎn)前健康宣教，普及孕期保健知識(shí)，定期產(chǎn)前檢查和胎兒監(jiān)護(hù)。（2）加強(qiáng)對(duì)經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程管理，胎位不正者適時(shí)糾正胎位，不能糾正者、先露未固定的存在臍帶脫垂高危因素的產(chǎn)婦應(yīng)提前入院待產(chǎn)，擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠。（3）積極治療產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥，防止早產(chǎn)兒和低體重兒出生。（4）應(yīng)用彩色B型超聲、胎兒監(jiān)護(hù)儀等孕前輔助檢查手段，加強(qiáng)孕期胎兒監(jiān)護(hù)，若產(chǎn)前超聲提示胎兒頸部有臍帶壓跡或臍帶繞頸，臍帶先露等，應(yīng)加強(qiáng)警惕，并于孕34周住院觀察，根據(jù)情況可適時(shí)終止妊娠［6］。（5）胎膜早破者應(yīng)立即平臥、取臀高頭低，先露高已破膜者臨產(chǎn)后，嚴(yán)禁下床，左側(cè)臥位，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心變化。（6）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療操作規(guī)程，減少不必要的肛查與陰道檢查。避免不恰當(dāng)?shù)漠a(chǎn)科干預(yù)，產(chǎn)程中對(duì)需要行人工破膜者，檢查胎先露前有無(wú)條索狀物及搏動(dòng)，應(yīng)在宮縮間隙時(shí)進(jìn)行，對(duì)羊膜囊鼓者采用高位小孔針刺破膜，同時(shí)手指留在陰道內(nèi)使羊水緩慢流出［7］，待胎頭貼緊胎膜時(shí)再擴(kuò)大胎膜口，破膜后持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，若出現(xiàn)胎心突然減慢、不規(guī)則，應(yīng)立即陰道檢查。胎方位異常徒手轉(zhuǎn)胎頭時(shí)要請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師進(jìn)行。

綜上所述，臍帶脫垂是產(chǎn)科的急癥，主要造成胎兒的急性缺血缺氧，嚴(yán)重威脅胎兒生命，搶救不及時(shí)可致胎兒窘迫或死亡，同時(shí)還增加手術(shù)產(chǎn)率，母體損傷及感染機(jī)會(huì)。因此，應(yīng)重視臍帶脫垂的高危因素，積極加強(qiáng)預(yù)防、爭(zhēng)取早期發(fā)現(xiàn)并正確處理是搶救臍帶脫垂的關(guān)鍵，胎兒在臍帶脫垂發(fā)生20min內(nèi)娩出預(yù)后良好。因此，盡早娩出胎兒能提高新生兒評(píng)分，顯著降低圍生兒死亡率。

［1］ 杜娟，王永霞.臍帶脫垂的常見(jiàn)原因與防范對(duì)策.求醫(yī)問(wèn)藥，2012，10（9）:164-165.

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［4］ 鄧姍，郎景和主編.協(xié)和婦產(chǎn)科臨床備忘錄.第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:66-67.

［5］ 樂(lè)杰 主編.婦產(chǎn)科學(xué).第七版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:212.

［6］ 錢(qián)志大，楊小福，翁玥.臍帶脫垂30例臨床分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23（7）:443-444.

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Objective To investigate the risk factors of umbilical cord prolapse，treatment and prevention. Methods Retrospective analysis was made on the clinical data of Suzhou Municipal Hospital in January 2012 to June 2014 on 21 patients with umbilical cord prolapse. Results Of 21 cases of umbilical cord prolapse，in which 15 cases of caesarean section，2 cases of neonatal asphyxia，1 case of death；6 cases of vaginal delivery，2 cases of neonatal asphyxia，2 cases of death，the rest were normal. The Caesarean birth of 15 cases of neonatal Apgar score less than or equal to 7 points accounted for 13.3%（2/15）was signifi cantly lower than the rate in the vaginal delivery group 33. 3%（2/6）（P＜0.05）；cesarean section delivery of neonatal survival rate of 93.33%（14/15），signifi cantly higher than the vaginal delivery 66.7%（4/6）（P＜0.05）. Conclusion For Umbilical cord prolapse，focus should be placed on preventive education，attention should be paid to observe the production process；early diagnosis and timely treatment can effectively reduce the perinatal mortality.

Umbilical cord prolapsed High risk factors Treatment Prevention

215600 江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院（李海燕）

215000 江蘇省蘇州市立醫(yī)院（顧麗萍）