同期手術(shù)治療大體積前列腺增生合并輸尿管結(jié)石的療效分析

徐禮臻　葉　肖　朱再生?　余　謙　楊　慶　張春霆

同期手術(shù)治療大體積前列腺增生合并輸尿管結(jié)石的療效分析

徐禮臻葉肖朱再生?余謙楊慶張春霆

目的 探討同期手術(shù)治療大體積前列腺增生（BHP）合并輸尿管結(jié)石的可行性、經(jīng)濟(jì)性及其臨床療效。方法 大體積前列腺增生（前列腺體積＞80cm3）合并輸尿管結(jié)石患者53例，其中同期手術(shù)組24例，分期手術(shù)組29例。比較兩組最大尿流率（MFR）、殘余尿量（RU）、住院時(shí)間、人均醫(yī)療費(fèi)用的差異。結(jié)果 同期手術(shù)最大尿流率（13.3±0.73）ml/s和殘余尿量（111.6±12.56）ml與分期手術(shù)組（13.6±0.75）ml/s、（117.7±15.90）ml比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同期手術(shù)組住院時(shí)間（9.08±1.38）d；分期手術(shù)組（14.0±1.56）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同期手術(shù)組人均費(fèi)用（3.18±0.41）萬(wàn)元；分期手術(shù)組（5.43±0.25）萬(wàn)元，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 同期手術(shù)臨床效果可靠，同時(shí)可節(jié)約醫(yī)療資源，并且患者痛苦小、人均費(fèi)用低、住院時(shí)間短，是一種更適合于前列腺增生合并輸尿管結(jié)石治療的手術(shù)方式。

前列腺增生癥 輸尿管結(jié)石 鈥激光前列腺剜除術(shù) 輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)

一直以來(lái)，針對(duì)大體積前列腺增生（BPH）合并輸尿管結(jié)石患者多選用分期手術(shù)。近年來(lái)新引入的鈥激光前列腺剜除術(shù)（HoLEP）已成為前列腺增生又一全新術(shù)式，且該術(shù)式具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、電切綜合征（TURS）發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)［1］，特別是針對(duì)大體積前列腺增生優(yōu)勢(shì)明顯。應(yīng)用HoLEP聯(lián)合輸尿管鈥激光碎石術(shù)同期治療此類(lèi)患者相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。本文回顧性分析近2年本院53例大體積前列腺增生合并輸尿管結(jié)石患者的臨床資料，旨在為探討同期手術(shù)治療此類(lèi)疾病的可行性提供新的思路。

1　臨床資料

1.1一般資料 2012年11月至2015年7月本院前列腺增生合并輸尿管結(jié)石患者53例，年齡67～88歲。術(shù)前均經(jīng)肛門(mén)指診、B超及X線(xiàn)檢查確診為前列腺增生合并輸尿管結(jié)石。其中同期手術(shù)組24例、分期手術(shù)組29例。所有患者均已詳細(xì)告知分期手術(shù)和同期的優(yōu)缺點(diǎn)，并簽署知情同意書(shū)。所有患者均為＞Ⅲ°前列腺增生（前列腺體積為經(jīng)直腸B超測(cè)量：80～130cm3），即前列腺大小的分度以從膀胱頸部至精阜的長(zhǎng)度為標(biāo)準(zhǔn)，＞3.5cm為Ⅲ°。輸尿管上段結(jié)石2例，其余為輸尿管中下段結(jié)石，結(jié)石最大徑線(xiàn)1.2～2.1cm。合并糖尿病6例，尿路感染15例，高血壓病、冠心病、慢性支氣管炎41例。

1.2方法 采用德國(guó)Wolf膀胱鏡，Wolf8.0/9.8F輸尿管鏡，Storze電視監(jiān)視系統(tǒng)。美國(guó)Lumenis大功率（100W）鈥激光系統(tǒng)，光纖550μm，Storze鈥激光切除鏡和粉碎系統(tǒng)。（1）同期手術(shù)方法：同期手術(shù)組24例患者采用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉（CSEA），取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，置入采用Wolf F8/F9.8輸尿管硬鏡，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管，至結(jié)石部位，暴露結(jié)石后使用鈥激光將結(jié)石擊碎，輸尿管內(nèi)留置雙J管。退出輸尿管鏡，置入膀胱穿刺造瘺，再行HoLEP術(shù)，導(dǎo)入鈥激光光纖，在膀胱頸5點(diǎn)鐘與7點(diǎn)鐘處切開(kāi)，深達(dá)前列腺外科包膜，向遠(yuǎn)端縱向延伸達(dá)精阜近端，將中葉與兩側(cè)葉分離；橫向切開(kāi)精阜近端尿道黏膜，連接兩側(cè)切開(kāi)線(xiàn)，形成V字型溝；沿前列腺外包膜分離前列腺中葉，將中葉自精阜近端逆推至膀胱內(nèi)，剜除中葉。于膀胱頸12點(diǎn)縱行切開(kāi)，深達(dá)前列腺外包膜向左、右兩側(cè)延伸。再沿左、右側(cè)葉前列腺切口處向12點(diǎn)處延伸，向膀胱頸方向逆行剝離左、右兩側(cè)葉腺體，完全離斷膀胱頸處黏膜，將兩側(cè)腺體分別推入膀胱。鈥激光凝固止血腺窩出血點(diǎn)。用前列腺組織粉碎器在膀胱粉碎吸出前列腺組織。檢查膀胱內(nèi)無(wú)腺體殘留。退鏡留置F20三腔氣囊導(dǎo)尿管，術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗。術(shù)后常規(guī)留置雙J管3周后拔除，留置導(dǎo)尿3～5d。如術(shù)中因前列腺過(guò)度增生導(dǎo)致輸尿管口尋找困難，則選擇先切除部分前列腺組織后，再行輸尿管鏡碎石術(shù)及鈥激光前列腺剜除術(shù)。（2）分期手術(shù)方法：29例患者分期行輸尿管鈥激光碎石術(shù)和行經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)。

1.3觀(guān)察指標(biāo) （1）手術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月的最大尿流率（MFR）差值。（2）手術(shù)前后殘余尿量（RU）差值。（3）住院時(shí)間。（4）人均醫(yī)療費(fèi)用。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。數(shù)據(jù)以（x±s）表示，采用采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

分期手術(shù)組與同期手術(shù)組比較手術(shù)前MFR差值及RU差值（ΔMFR、ΔRU）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而住院時(shí)間及人均費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表 1 兩組各指標(biāo)比較（x±s）

3　討論

前列腺增生是老年男性的常見(jiàn)病和多發(fā)病，其發(fā)病率與年齡成正相關(guān)，有研究表明［2-3］，＞50歲發(fā)病率＞50%，＞80歲發(fā)病率＞90%。該病可導(dǎo)致尿液梗阻，進(jìn)而使尿液中晶體與膠體沉積、凝聚從而易形成結(jié)石。因此臨床上常見(jiàn)前列腺增生并發(fā)膀胱結(jié)石或是輸尿管結(jié)石病例。然而，前列腺增生是輸尿管鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證，主要是由于前列腺增生會(huì)抬高膀胱頸口，導(dǎo)致輸尿管口難以尋找。因而，傳統(tǒng)治療前列腺增生合并輸尿管結(jié)石多采用分期行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）和輸尿管鏡碎石術(shù)。隨著近年來(lái)腔內(nèi)泌尿外科操作技術(shù)的迅速發(fā)展以及器械的更新，近期已有學(xué)者報(bào)道同期手術(shù)處理BHP合并輸尿管結(jié)石的臨床療效［4-6］，以此來(lái)節(jié)約醫(yī)療資源，并減輕二次手術(shù)給患者帶來(lái)的痛苦。然而，針對(duì)大體積前列腺增生（體積＞80cm3）時(shí)應(yīng)用傳統(tǒng)的TURP手術(shù)行前列腺電切時(shí)，術(shù)中出血量多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中并發(fā)電切綜合征幾率高［7-10］。因此TURP聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光碎石的同期手術(shù)，目前還僅適用于小體積的前列腺增生合并輸尿管結(jié)石的患者。實(shí)際工作中，對(duì)于大體積前列腺增生的年老體弱或同時(shí)伴有心肺疾病的患者，作者多采用分期手術(shù)治療以提高手術(shù)的安全系數(shù)。

近年來(lái)，HoLEP在治療大體積前列腺增生時(shí)具有手術(shù)時(shí)間短、心肺意外風(fēng)險(xiǎn)低、不并發(fā)電切綜合征（TURS）、尿路黏膜充血水腫程度輕、不會(huì)發(fā)生閉孔神經(jīng)反射性癥狀等優(yōu)點(diǎn)［11-14］。其手術(shù)適應(yīng)證已超過(guò)TURP術(shù)［15-17］，因而已有學(xué)者提出大體積前列腺增生更適合選用HoLEP術(shù)［18-19］。HoLEP術(shù)較開(kāi)放手術(shù)更微創(chuàng)、更安全，目前已成為治療大體積前列腺增生的最常用術(shù)式［20］。本資料顯示，同期手術(shù)與分期手術(shù)相比較在手術(shù)前后的MFR及UR差值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明同期手術(shù)能取得與分期手術(shù)相同的手術(shù)效果；而在縮短患者的住院時(shí)間、降低人均費(fèi)用方面有明顯的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，大體積前列腺增生合并輸尿管結(jié)石的同期手術(shù)具有與分期手術(shù)相同的手術(shù)療效，且安全系數(shù)更高、住院時(shí)間更短、人均費(fèi)用低，避免了患者遭受二次手術(shù)痛苦及麻醉所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)意外，能夠有效的降低醫(yī)療成本，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，縮短患者的康復(fù)時(shí)間，對(duì)于提高患者生活質(zhì)量有積極意義。隨著腔內(nèi)泌尿外科的迅速發(fā)展及鈥激光治療治療費(fèi)用的降低，HoLEP聯(lián)合輸尿管碎石術(shù)將會(huì)是治療大體積前列腺增生合并輸尿管結(jié)石的較為理想的可選手術(shù)方案之一，具有一定的推廣價(jià)值。

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Objective Explore the feasibility of the same period in the surgical treatment of benign prostatic hyperplasia（BHP）complicated with Ureteral calculi. Methods From November 2012 to July 2015，Retrospective analysis of 53 patients with large volume prostatic hyperplasia complicated with ureteral stones patients（the same period surgical group has 24 cases，staging operation group has 29 cases）. The two groups of patients before and after surgery，the maximum flow rate and residual urine volume difference has no statistically significant； The duration of hospitalization and per capita fee，compared with two group P＜0.05，the difference was statistically significant. Results Over the same period compared with normal surgery operation the maximum fl ow rate（maximum fl ow rate and MFR）and residual urine volume（residual urine，RU）showed no significant difference； short hospital stay，low per capita cost of the two groups，P＜0.05，the difference was statistically significant. Conclusion Not only the clinical effect of the same period surgical operation is reliable，and can save the medical resources. but also the patients with less pain，lower cost，shorter hospitalization time，it is a more suitable treatment for patients with benign prostatic hyperplasia complicated with ureteral calculi.

BPH Ureteral stones Holmium laser enucleation of the prostate Ureteroscopic holmium laser lithotripsy

浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)臨床科研基金項(xiàng)目（2012ZYC-A83）

321000 浙江省金華市中心醫(yī)院