HFNC與NPPV對于心外科術(shù)后低氧血癥患者的療效研究

楊　毅　劉　楠*　候曉彤　孫立忠　王　紅　金　祺

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院　北京市心肺血管疾病研究所 心外科危重癥中心， 北京 100029; 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科 北京市心肺血管疾病研究所 北京市大血管疾病診療研究中心, 北京 100029)

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· 臨床研究 ·

HFNC與NPPV對于心外科術(shù)后低氧血癥患者的療效研究

楊毅1劉楠1*候曉彤1孫立忠2王紅1金祺1

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院北京市心肺血管疾病研究所 心外科危重癥中心， 北京 100029; 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科 北京市心肺血管疾病研究所 北京市大血管疾病診療研究中心, 北京 100029)

目的 比較研究新型無創(chuàng)通氣方式——經(jīng)鼻高流量氧療(high-flow nasal cannula,HFNC)與傳統(tǒng)無創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation,NPPV)2種呼吸治療方式在心外術(shù)后低氧血癥方面的治療效果。 方法選擇2016年2月1日至2016年7月1日，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院行心臟外科手術(shù)入住心外危重癥中心，術(shù)后拔除氣管插管之后24 h內(nèi)發(fā)生低氧血癥(hypoxima)，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的40例患者，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，應(yīng)用HFNC或NPPV進(jìn)行呼吸治療[患者年齡(52.9±7.8)歲vs(53.8±8.9)歲,P>0.05；男性性別比 65%vs70%,P>0.05；術(shù)后基礎(chǔ)急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE II) 評分(9.4±2.2)分vs(9.3±2.2)分,P>0.05]。起始參數(shù)設(shè)置：HFNC:流量45 L/min,溫度 37 ℃，吸氧濃度(FiO2)60%～80%；NPPV：吸氣壓(inspiratory pressure,IPAP) 10～12 cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa)，呼氣壓(expiratory pressure,EPAP) 4～6 cmH2O，F(xiàn)iO260%～80%，吸呼比(radio of inspiration and expiration，I∶E)為1∶1.5～2.0，根據(jù)臨床療效和患者耐受程度等逐漸調(diào)節(jié)。 對比研究2種方法治療方法在不同時(shí)間點(diǎn)(治療后2 h、8 h、24 h、結(jié)束時(shí))的呼吸、循環(huán)等方面情況，以及并發(fā)癥、再次插管率、氣切率、監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)時(shí)間、住院時(shí)間等方面的差異。 結(jié)果2組患者分別接受HFNC與NPPV 2種方法治療，發(fā)現(xiàn)HFNC在改善氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、降低PaCO2均較NPPV組效果明顯(P<0.05)；呼吸頻率(respiratory rate,RR)、心率(heart rate,HR)在HFNC組均較NPPV組有明顯下降(P<0.05)。治療結(jié)束時(shí)HFNC組較NPPV組胃腸脹氣(0vs20%,P<0.05)、不耐受(0vs25%,P<0.05)等主要合并癥發(fā)生率為低；HFNC治療時(shí)間明顯較NPPV組為短(P<0.05)；再次插管、氣管切開發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)時(shí)間、住院時(shí)間、住院病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論HFNC耐受性良好、合并癥少，在改善氧合、降低PaCO2方面最終都體現(xiàn)了很好的療效，且降低呼吸功、對循環(huán)的改善也有良好作用；但是2組的再次氣管插管率、氣管切開率、ICU時(shí)間及住院時(shí)間等方面差異不明顯。

經(jīng)鼻高流量氧療；無創(chuàng)正壓通氣；低氧血癥；心臟外科

心胸外科手術(shù)后常常并發(fā)頑固的低氧血癥，有報(bào)道[1]稱體外循環(huán)下常規(guī)心外手術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率為1%～2%，而在Stanford A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)低氧血癥的發(fā)生率可高達(dá)51.6%[2]。術(shù)后低氧血癥的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，可能與年齡、術(shù)前慢性肺部疾患、心功能、高血壓、肺損傷、肺不張以及肺部感染等因素相關(guān)。嚴(yán)重的低氧與低心排會互為因果，低心排使肺循環(huán)靜水壓升高，肺泡滲出增多，通氣血流失調(diào)出現(xiàn)氧的彌散障礙，而低氧又造成氧供減少、心率增快、心肌耗氧增加，形成惡性循環(huán)。故而對于低氧的處理一直是心外術(shù)后的重要問題。在機(jī)械通氣時(shí)氣道正壓及呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)可以改善氧合、防治肺不張、減輕肺部炎癥滲出，并且可以一定程度改善心功能對心肺起到雙管齊下的支持作用。而在拔除氣管插管后再度出現(xiàn)低氧，首選治療是傳統(tǒng)的無創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation,NPPV)，其可給患者提供一定的PEEP水平和氣道正壓，改善心肺功能及氧合。雖然療效確切但NPPV也有固有弊端，即耐受性差患者難以接受堅(jiān)持、合并癥如胃腸脹氣、誤吸、痰干等也增加了應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)。而目前一種新的無創(chuàng)通氣方式HFNC開始應(yīng)用于此類患者，其可產(chǎn)生氣道正壓支持心肺，也有耐受性好、對氣道有加溫和濕化的優(yōu)點(diǎn)，故而被認(rèn)為是可替代或與NPPV序貫的有益的呼吸治療措施。本研究即對HFNC在成人心外術(shù)后的應(yīng)用做一探討。

1　資料與方法

1.1研究對象

遵守STROBE聲明并根據(jù)臨床研究PICOS原則，2016年2月1日至2016年7月1日，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟外科行心外手術(shù)，術(shù)后返回心外科危重癥中心,拔除氣管插管24 h內(nèi)發(fā)生低氧血癥，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的40例患者，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，分別應(yīng)用經(jīng)鼻高流量氧療(high-flow nasal cannula,HFNC)或NPPV進(jìn)行無創(chuàng)通氣治療。

1)病例納入標(biāo)準(zhǔn)：患者常規(guī)拔除氣管插管24 h內(nèi)符合以下條件者：①神志基本清醒(Glasgow評分≥13)，有比較有效的嗆咳反射，可自主排痰或僅需≤1次/d的人工吸痰；②出現(xiàn)急性呼吸衰竭(呼吸急促且RR>30次/min，呼吸肌疲勞，充分氧療后PaO2<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或PaO2/FiO2≤200 mmHg，或PaCO2>50 mmHg且pH<7．35)；③呼吸困難，胸腹部呼吸出現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)；④縱隔心包無活動(dòng)性出血，胸腔引流液≤100 mL/h；⑤在不應(yīng)用大劑量血管活性藥物的情況下循環(huán)穩(wěn)定(腎上腺素≤0.05 μg·kg-1·min-1，多巴胺≤5 μg·kg-1·min-1)，且無嚴(yán)重心律失常；⑥尿量≥0.5 mL·kg-1·h-1、血紅蛋白(hemoglobin, Hb)≥80 g/L；⑦沒有無創(chuàng)通氣應(yīng)用禁忌證[3-4]。

2)病例排除標(biāo)準(zhǔn)：存在下列情況之一則排除：①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(動(dòng)脈收縮壓<80 mmHg或心電圖提示心肌缺血、嚴(yán)重心律失常等)；②嚴(yán)重心功能不全(EF<25%),或心跳、呼吸停止；③意識障礙、自主呼吸微弱或停止；④誤吸危險(xiǎn)性高、完全不能清除上呼吸道分泌物，痰液黏稠或氣道分泌物過多，不能進(jìn)行有效咳痰；⑤合其他器官功能障礙(休克、消化道穿孔/大出血及嚴(yán)重腦部疾病)；⑥未引流的血?dú)庑?、縱隔氣腫；⑦嚴(yán)重感染中毒癥[3- 4]。

1.2研究終點(diǎn)

主要終點(diǎn)：改善氧合。次要終點(diǎn)：降低PaCO2、促進(jìn)排痰、減少肺不張、肺炎、再次氣管插管率、氣切率、縮短ICU時(shí)間和住院時(shí)間。

1.3研究方法

符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者，首先行自主呼吸實(shí)驗(yàn)，使用文丘里面罩調(diào)整FiO250%，持續(xù)15 min，如果PaO2/FiO2>200退出試驗(yàn)，如PaO2/FiO2≤200，將患者采用數(shù)字表法隨機(jī)分為:組1(HFNC):應(yīng)用費(fèi)雪派克公司經(jīng)鼻高流量吸氧儀器與鼻塞導(dǎo)管，初始設(shè)置為流量45L/min,溫度 37℃，F(xiàn)iO260%～80%；組2(NPPV)：應(yīng)用菲利普V60無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行正壓通氣，初始設(shè)置為PAP 10～12 cmH2O(1 mmHg=0.133 kPa)，EPAP 4～6 cmH2O，F(xiàn)iO260%～80%，吸呼比(radio of inspiration and expiration， I∶E)為1∶1.5～2.0，壓力上升時(shí)間 0.5～1.0 s,根據(jù)臨床療效和患者耐受程度等逐漸調(diào)節(jié)。收集治療后2 h、8 h、24 h、結(jié)束時(shí)的呼吸、循環(huán)等方面情況，每6 h重復(fù)自主呼吸試驗(yàn)，PaO2/FiO2>200且HFNC流量<30L/min，或NPPV支持壓力水平≤5 cmH2O，F(xiàn)iO2≤45%，RR<25次/min，可脫離治療。PaO2/FiO2≤200者則繼續(xù)治療。起始階段除咯痰、說話、口腔護(hù)理和飲食喝水外，盡量持續(xù)治療，待病情好轉(zhuǎn)后維持滿意的SpO2可逐漸下調(diào)參數(shù)，及縮短治療時(shí)間，直至成功脫離。過程中如低氧無改善，或出現(xiàn)其他合并癥，須積極處理，出現(xiàn)重新插管指證隨時(shí)結(jié)束治療，再次氣管插管有創(chuàng)通氣輔助[3-4]。

1.4觀察指標(biāo)

收集患者的基線情況如年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、體表面積(body surface area, BSA)、伴發(fā)疾病[高血壓(high blood pressure, HBP)、冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronary heart disease,CAD)、糖尿病(diabetes mellitus,DM)、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)]、吸煙史、術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、術(shù)前EuroScore評分、手術(shù)類型、術(shù)后APACHE II評分、治療前合并的肺膨脹不全、肺部感染、氣胸、胸腔積液等情況。對2組治療前、治療后2h、8h、24h、結(jié)束時(shí)的呼吸情況[pH、PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2、乳酸(lactic acid, Lac)、呼吸頻率(respiratory rate,RR)]及循環(huán)情況[HR、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure, MAP)、LVEF(治療前、治療后24h、治療結(jié)束時(shí))]等進(jìn)行比較；對比分析2組再次插管、氣管切開、監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)時(shí)間、住院時(shí)間、治療時(shí)間、住院病死率與胃腸脹氣、不耐受、肺膨脹不全、肺部感染、誤吸等合并癥的發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1基線資料

患者的年齡、是否男性、BMI、BSA、伴發(fā)疾病、術(shù)前LVEF、EuroScore評分、手術(shù)類型、APACHE II評分、肺部合并癥如肺膨脹不全、肺部感染、氣胸、胸腔積液等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

2.2組間呼吸情況比較

對2組治療前、治療后2h、8h、24h、結(jié)束時(shí)的呼吸情況[pH、PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2、乳酸(Lac)、RR]等進(jìn)行比較。發(fā)現(xiàn)HFNC在改善氧合指數(shù)、降低PaCO2(P<0.05)方面作用較NPPV組效果明顯；呼吸頻率在HFNC組較NPPV組有所下降(P<0.05)。但其他指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

2.3組間循環(huán)情況比較

對2組治療前、治療后2h、8h、24h、結(jié)束時(shí)的循環(huán)情況[HR、MAP、LVEF(治療前、治療后24h、治療結(jié)束時(shí))]進(jìn)行比較。發(fā)現(xiàn)HFNC在降低心率(P<0.05)方面作用較NPPV組效果明顯；但平均動(dòng)脈壓、左室射血分?jǐn)?shù)無明顯變化(P>0.05)(表3)。

2.42組治療結(jié)束時(shí)終點(diǎn)事件或合并癥的比較

治療結(jié)束時(shí)再次插管、氣管切開發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間、住院時(shí)間、住院病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

HFNC組較NPPV組胃腸脹氣、不耐受等主要合并癥發(fā)生率為低；HFNC治療時(shí)間明顯較NPPV組為短(P<0.05)；肺膨脹不全、肺部感染、胸腔積液及誤吸發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

3　討論

心胸外科手術(shù)后由于患者高齡、有基礎(chǔ)肺部疾病、低心排出量、炎性損傷、肺膨脹不全及通氣不均等情況，常造成頑固的低氧血癥，常發(fā)生在術(shù)后早期及拔除氣管插管24 h內(nèi)。發(fā)生率各單位報(bào)道不同，有報(bào)道[1]稱體外循環(huán)下常規(guī)心外手術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率為1%～2%，最高的在Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后發(fā)生率可達(dá)51.6%[2]。心臟外科術(shù)后呼吸衰竭是影響術(shù)后ICU停留時(shí)間的重要因素之一，而且增加患者病死率。低氧會影響到循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，嚴(yán)重的低氧與低心排會互為因果，低心排使肺循環(huán)阻力增加，靜水壓升高，肺泡滲出增多，通氣血流失調(diào)出現(xiàn)氧的彌散障礙，而低氧又造成氧供減少、心率增快、心肌耗氧增加，氧供需失衡進(jìn)一步造成酸中毒，影響全身灌注、抑制心肌收縮，形成惡性循環(huán)。低氧還可影響機(jī)體其他組織臟器的氧供，造成功能不全。故而低氧血癥一旦發(fā)生常常需要再次插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣[5]。但人工氣道的建立和保留使得患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎和其他合并癥的機(jī)會也增加，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，住院費(fèi)用增加，病死率可高達(dá)25%～50%[6-7]。

表1　2組患者基本情況比較

HFNC:high-flow nasal cannula；NPPV：noninvasive positive pressure ventilation；BMI:body mass index；BSA: body surface area；HBP:high blood pressure；CAD: coronary heart disease；DM: diabetes mellitus；COPD: chronic obstructive pulmonary disease； LVEF: left ventricular ejection fraction； OPCABG: off pump coronary artery bypass graft；CABG：coronary artery bypass graft；ECMO:extracorporeal membrane oxygenation； IABP: Intra-aortic balloon pump.

表2　2組患者治療前后呼吸情況比較

續(xù)表2

ItemHFNCgroup(n=20)NPPVgroup(n=20)PPaO2/FiO20020　Pre?treatment1750±1811739±184　Posttreatment：2h1782±1641710±168　Posttreatment：8h1814±1921750±155　Posttreatment：24h1900±2081741±252　Endoftreatment1867±2231704±179PaCO2/mmHg△0036　Pre?treatment389±50387±45　Posttreatment：2h395±41395±37　Posttreatment：8h358±33387±40　Posttreatment：24h326±34393±49　Endoftreatment305±47405±46Lac/(mmol/L-1)0995　Pre?treatment26±2024±17　Posttreatment：2h30±1624±11　Posttreatment：8h26±1724±12　Posttreatment：24h26±2528±30　Endoftreatment22±2329±37RR/min0012　Pre?treatment294±91264±93　Posttreatment：2h229±62256±69　Posttreatment：8h220±56249±41　Posttreatment：24h180±42241±30　Endoftreatment162±49231±41

HFNC:high-flow nasal cannula；NPPV：noninvasive positive pressure ventilation；pH: potential of hydrogen; PaO2:arterial partial pressure of oxygen; PaO2/FiO2: oxygenation index;PaCO2: partial pressure of carbon dioxide in artery; Lac: lactic acid;RR：respiratory rate;△1 mmHg=0.133 kPa

表3　2組患者治療前后循環(huán)情況比較

HFNC:high-flow nasal cannula；NPPV：noninvasive positive pressure ventilation； LVEF: left ventricular ejection fraction； HR：heart rate; MAP：mean arterial pressure；△1 mmHg=0.133 kPa.

表4　2組患者治療后終點(diǎn)事件、合并癥等比較

HFNC:high-flow nasal cannula；NPPV：noninvasive positive pressure ventilation；ICU：intensive care unit.

在機(jī)械通氣時(shí)正壓通氣及PEEP可以增加肺容積、改善氧合、防治肺不張且可以減輕肺部炎性反應(yīng)滲出，并且可以一定程度改善心功能，對心肺均有支持作用。而在拔除氣管插管后，既是低氧血癥的高發(fā)期，又是需要加強(qiáng)呼吸道護(hù)理治療的重要階段，此時(shí)的低氧血癥，往往給予一線治療即傳統(tǒng)無創(chuàng)NPPV。NPPV可給患者提供一定的PEEP水平和氣道正壓，改善心肺功能及氧合。傳統(tǒng)無創(chuàng)正壓通氣是通過鼻、面罩等無創(chuàng)的方式連接患者與無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸治療的方式，具有損傷小、合并癥少、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，并可能降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，減少慢性呼吸衰竭患者對呼吸機(jī)的依賴性[8]。NPPV雖然有確切的療效但也有其固有弊端，即耐受性較差患者難以接受堅(jiān)持、常需要中斷治療，合并癥或不良反應(yīng)如胃腸脹氣、誤吸、漏氣、痰干等也增加了應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)和不良后果的概率，甚至造成患者最終被迫放棄NPPV治療，而不得不再二次氣管插管機(jī)械輔助通氣[9-10]，被迫延長有創(chuàng)通氣時(shí)間。

目前一種新的無創(chuàng)通氣方式HFNC開始應(yīng)用于此類患者，HFNC通過輸送高于患者吸氣峰流速的高流量空氧混合氣，并輔以加溫(37 ℃)濕化(濕度100%)的功能，可以增加患者的肺泡通氣量、呼氣末肺容積，改善氧合，降低呼吸功；同時(shí)減少生理無效腔通氣量，配合鼻導(dǎo)管界面可以良好的祛除PCO2；加溫濕化作用符合氣道生理，可以維持呼吸道纖毛功能、稀釋痰液，促進(jìn)排痰。比較NPPV它具有舒適度好，耐受性高，不會造成胃脹氣、嘔吐誤吸、痰液干涸等情況，而且鼻導(dǎo)管不影響咯痰、飲水進(jìn)食、說話，可以長期佩戴而無不適。但是HFNC也有其弱點(diǎn)，即氣道正壓不夠穩(wěn)定，和導(dǎo)管型號、患者張口閉口等情況有關(guān)。研究[11]報(bào)道在40 L/min流量時(shí)，PEEP(cmH2O)成年男性閉口時(shí)4.1，張口時(shí)2.0；女性閉口時(shí)7.2，張口時(shí)2.3，且隨著流量上升而上升，這種水平對于心外術(shù)后患者的肺功能支持應(yīng)該是比較能滿足的。

HFNC最早用于國外兒科的氧療，2010年之后國外逐漸將之用于成人特別是呼吸科患者，之后慢慢發(fā)展至成人心外術(shù)后，并且取得一定的研究成果。如Corley 等[12]對于心外術(shù)后患者應(yīng)用HFNC，能夠增加呼氣末肺容積和潮氣量，從而改善氧合，特別是對于BMI指數(shù)大的患者受益更明顯。而Stephan等[13]的研究顯示對于心胸外科術(shù)后低氧血癥患者HFNC便于使用，耐受性好，臨床療效明顯，與間斷NPPV如雙水平氣道正壓通氣(Bi-level positive airway pressure，BiPAP)相比，療效不劣于后者，舒適度更好。這與本研究的結(jié)果有相似之處，考慮國人與國外人種在鼻部結(jié)構(gòu)上的不同，本研究在鼻塞導(dǎo)管型號上選擇多以M號為主，NPPV選用的模式也是BiPAP，結(jié)論也是HFNC對于心外各手術(shù)類型術(shù)后患者都可以改善氧合，和NPPV相比早期氧合改善差別不大，但治療結(jié)束時(shí)效果有所差異，考慮和HFNC易于耐受合并癥少、持續(xù)性好有關(guān)，且氧合改善時(shí)由于低氧造成的循環(huán)不穩(wěn)定也逐漸好轉(zhuǎn)；HFNC在本研究中尚顯示了能降低PCO2，而其作用機(jī)制就提示沖刷上呼吸道減少無效腔加之鼻導(dǎo)管界面優(yōu)勢，故對于PCO2的清除能力本研究也有所證實(shí)。另外Jean-P等[14]的研究則是選取了ICU急性低氧性呼衰的患者，結(jié)果顯示3種治療方案：HFNC、NPPV、標(biāo)準(zhǔn)氧療對于再次插管率無明顯影響，但是28 d內(nèi)不帶呼吸機(jī)時(shí)間HFNC組最長，90 d病死率HFNC組明顯下降?？紤]和HFNC易于接受有效治療時(shí)間較長有關(guān)。近期許多其他研究[15-17]結(jié)果也提示HFNC應(yīng)用于成人監(jiān)護(hù)室患者，在改善氧合、減少呼吸功、清除二氧化碳等方面有明顯的效果。本研究也顯示HFNC組達(dá)到治療目標(biāo)所需時(shí)間短于NPPV組，且對于心外ICU術(shù)后不同類型患者都有應(yīng)用，包括急診行CABG后應(yīng)用ECMO+IABP輔助、CABG+肺癌術(shù)后大面積腦梗未清醒氣管切開、大血管術(shù)后嚴(yán)重低氧血癥、氣胸行胸腔閉式引流術(shù)后等重癥患者，目前均顯示安全、不耐受和胃脹氣等合并癥明顯較NPPV低，治療效果也較好。

HFNC在我國目前于一些單位ICU也有應(yīng)用，研究[18-19]報(bào)道效果比較肯定。本研究則探討了其在心外術(shù)后患者的應(yīng)用，同樣顯示可以改善氧合、降低PCO2、耐受性好、合并癥少，考慮首先和其正壓效果對心肺均有支持相關(guān)；其次，心外術(shù)后患者臥床時(shí)間長，更需要注重氣道生理、促進(jìn)排痰，且對于胃脹氣、胃腸營養(yǎng)、避免誤吸等方面都須嚴(yán)格監(jiān)護(hù)，避免不良事件，而此方面正是NPPV的弱勢；第三，心外術(shù)后患者的肺部合并癥往往與呼吸科患者肺部原發(fā)病有區(qū)別，此外HFNC還可以用于氣管插管、內(nèi)鏡檢查時(shí)持續(xù)給氧避免心臟病患者缺氧，故而對于心外術(shù)后患者HFNC治療有其獨(dú)特優(yōu)勢和適應(yīng)證，是有力有益的呼吸治療補(bǔ)充。但是HFNC正壓的不穩(wěn)定也是劣勢，故而可以和NPPV序貫配合，如用于撤機(jī)時(shí)過渡或二者互相交替序貫治療，實(shí)現(xiàn)最佳治療方式組合。

本研究不足之處在于樣本量偏小，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采集自安貞醫(yī)院單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不是來自多中心醫(yī)療單位協(xié)作，可能造成數(shù)據(jù)涵蓋范圍偏窄。下一步擬開展多中心大樣本隨機(jī)對照研究，以明確不同呼吸治療方式對于心外術(shù)后患者的療效，給患者帶來最大收益。

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編輯慕萌

， E-mail：ln9102@vip.sina.com

Effects of high-flow nasal cannula and noninvasive positive pressure ventilation for the hypoxemia following cardiac surgery

Yang Yi1, Liu Nan1*, Hou Xiaotong1, Sun Lizhong2, Wang Hong1, Jin Qi1

(1.CenterforCardiacIntensiveCare,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,BeijingInstituteofHeartLungandBloodVesselDiseases,Beijing100029,China; 2.DepartmentofCardiovascularSurgery,BeijingAorticDiseaseCenter，BeijingAnzhenHospital，CapitalMedicalUniversity，BeijingInstituteofHeartLungandBloodVesselDiseases，Beijing100029，China)

ObjectiveTo assess the efficacy of the high-flow nasal cannula(HFNC) and noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) in hypoxemia following extubation after cardiac surgery, and the effect on re-intubation rate,intensive care unit(ICU) time and hospital stay.MethodsForty patients recovering from the cardiac surgery operation in the Center for Cardiac Intensive Care, Beijing Anzhen Hospital between Feb 1, 2016 and July 1, 2016, and meet the inclusion criterion after extubation,were investigated.The patients were random divided into two groups(simple randomization with RandA1.0 software),each group contained 20 patients: HFNCvsNPPV (age of year 52.9±7.8vs53.8±8.9,P>0.05；male 65%vs70%,P>0.05；APACHE II 9.4±2.2vs9.3±2.2,P>0.05 ).Initial settings: HFNC:the flux was 45L/min,temperature 37℃,and the fraction of inspired oxygen(FiO2)was adjusted to 60%-80%；NPPV:inspiratory pressure (IPAP) of 10-12 cm H2O(1cmH2O=0.098 kPa), expiratory pressure (EPAP) of 4-6 cmH2O, FiO260%-80%,radio of inspiration and expiration(I∶E)1∶1.5-2. The parameters of setting were adjusted with therapeutic effect and tolerance of patients.Make a comparison with the two groups in the clinical effect at different times(2 h,8 h,24 h and end of therapy),and to compare their complications, re-intubation rate,tracheotomy rate,intensive care unit(ICU) duration and hospitalization time.ResultsCompared to NPPV treatment group PaO2/FiO2was higher in the HFNC group (P<0.05);and PaCO2was lower in the HFNC group (P<0.05); respiratory rate (RR) and heart rate (HR) were lower in the HFNC group (P<0.05).The main complications such as flatulence (0vs20%,P<0.05)and intolerance (0vs25%,P<0.05) were less in the HFNC group.Therapeutic time was shorter in the HFNC;but no significant difference showed in the re-intubation rate,tracheotomy rate,ICU duration and hospitalization time.ConclusionFor the patients of the hypoxemia after cardiac surgery postoperative extubation,with the better tolerance and fewer complications, HFNC can improve the oxygenation, decrease PaCO2,and slow the respiratory frequency, heart rate, decrease the mean arterial pressure,compared to the NPPV therapy. But no statistically difference showed in the re-intubation rate,tracheotomy rate,ICU duration and hospitalization time.

high-flow nasal cannula; noninvasive positive pressure ventilation; hypoxemia;cardiac surgery

國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會-公益性行業(yè)科研專項(xiàng)項(xiàng)目(201402009)。This study was supported by Research Special Fund for Public Welfare Industry of Health(201402009).

時(shí)間：2016-10-1610∶58

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20161016.1058.030.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.05.021]

R 654.2

2016-08-31)