如何更有效的采用血管內(nèi)聯(lián)合血管旁注射聚桂醇治療食管靜脈曲張

許昌芹　劉　慧　許洪偉

(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院消化科，濟(jì)南 250021)

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· 消化內(nèi)鏡新進(jìn)展 ·

如何更有效的采用血管內(nèi)聯(lián)合血管旁注射聚桂醇治療食管靜脈曲張

許昌芹劉慧許洪偉*

(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院消化科，濟(jì)南 250021)

目的探討血管內(nèi)聯(lián)合血管旁注射聚桂醇治療食管靜脈曲張的臨床療效及提高療效的措施。方法回顧性分析近6年來行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張硬化劑注射(endoscopic injection sclerotherapy，EIS)治療的患者260人，EIS采用血管內(nèi)聯(lián)合血管旁注射的方法，觀察其急癥止血、食管靜脈曲張好轉(zhuǎn)等療效以及合并癥。結(jié)果①EIS治療療效與治療次數(shù)明顯相關(guān)，每次治療與前一次治療相比均有明顯的療效(P≤0.001)，靜脈曲張好轉(zhuǎn)率隨治療次數(shù)增加而提高，連續(xù)4次及以上治療后靜脈曲張緩解率可達(dá)96.55%(28/29)，恢復(fù)到輕度甚至消失者可達(dá)82.76%(24/29)。②急癥內(nèi)鏡下止血69例，成功率94.20%(65/69)。③治療的合并癥包括早期再出血13例，遲發(fā)性再出血27例，較為嚴(yán)重的合并癥4例，包括2例食管黏膜糜爛、脫落至出血和2例食管狹窄，均予以相應(yīng)的治療后好轉(zhuǎn)。結(jié)論血管內(nèi)聯(lián)合血管旁注射聚桂醇可有效進(jìn)行食管靜脈曲張破裂出血的急癥內(nèi)鏡下止血，短間隔多次治療可有效提高食管靜脈曲張緩解率并預(yù)防出血，且安全性較高。

食管靜脈曲張；聚桂醇；內(nèi)鏡下硬化治療；血管內(nèi)聯(lián)合血管旁

食管靜脈曲張破裂出血是臨床上消化道出血常見的原因之一，也是常見的嚴(yán)重的消化科疾病，首次出血病死率達(dá)60%～70%，未治療患者再出血率達(dá)80%[1]。 95%的食管靜脈曲張是由肝硬化引發(fā)的合并癥[2]。我國是乙型病毒性肝炎(以下簡稱乙肝)大國，每年進(jìn)展為肝硬化患者基數(shù)大，加之人們生活水平提高，酒精性肝硬化也隨之增加，所以肝硬化門靜脈高壓食管靜脈曲張破裂出血成為臨床上一大難題。對(duì)于食管靜脈曲張破裂出血的治療除藥物治療外最主要的就是內(nèi)鏡下治療，食管靜脈曲張的內(nèi)鏡下治療方法主要是內(nèi)鏡下套扎療法(endoscopic esophageal varix ligation，EVL) 與內(nèi)鏡下硬化療法 (endoscopic injection sclerotherapy， EIS)。但是在國內(nèi)外似乎內(nèi)鏡下食管靜脈曲張的硬化治療并未得到一定的重視，本研究回顧了近6年來行食管靜脈曲張內(nèi)鏡下治療的患者內(nèi)鏡下硬化治療的臨床資料進(jìn)行分析，旨在探討血管內(nèi)聯(lián)合血管旁注射聚桂醇治療食管靜脈曲張的療效。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧分析2010年1月至2015年12月于山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院消化二科住院行內(nèi)鏡下治療的食管胃底靜脈曲張患者共298人，其中行食管靜脈曲張內(nèi)鏡下治療者285人，行EIS治療者260人，其中男性186例，女性74例，年齡7～84歲，平均年齡(53.5±11.4)歲，共行硬化治療637次。

1.2治療方法

內(nèi)鏡下硬化治療前確保建立兩條以上靜脈通路，行常規(guī)靜脈補(bǔ)液、擴(kuò)容、抗休克，必要時(shí)輸血，常規(guī)備血、吸氧，靜脈持續(xù)泵入生長抑素降低門靜脈壓。治療采用Olympus GIF-XQ260L、Olympus 25G-5mm 內(nèi)鏡注射針，硬化劑選用聚桂醇注射液(陜西天宇制藥有限公司)。常規(guī)進(jìn)鏡，選擇在食管曲張靜脈近賁門處予以每條曲張靜脈血管內(nèi)注入聚桂醇 5～10 mL，另外在曲張靜脈旁行多點(diǎn)黏膜下注射，每點(diǎn)0.5～1.0 mL，以注射局部出現(xiàn)灰白色隆起為準(zhǔn)，聚桂醇總用量視靜脈曲張程度而定，一般10～40 mL不等。對(duì)于重度食管靜脈曲張者一般治療后1個(gè)月復(fù)查，再根據(jù)具體情況確定以后復(fù)查的時(shí)間，一般1～6個(gè)月不等。

1.3療效判斷

1)止血成功：內(nèi)鏡檢查出血的情況停止，同時(shí)注射部位和其他的部位均沒有活動(dòng)性的出血現(xiàn)象發(fā)生， 注射 72 h內(nèi)沒有出血現(xiàn)象發(fā)生。

2)早期再出血指的是手術(shù)6周內(nèi)出現(xiàn)的嘔血或便血現(xiàn)象，遲發(fā)性再出血指的是手術(shù)6周以后出現(xiàn)的嘔血或便血現(xiàn)象[3]。

3)靜脈曲張好轉(zhuǎn)：據(jù)肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血的診治共識(shí)(2015版)[4]將食管靜脈曲張嚴(yán)重程度分為3度：輕度(G1)：食管靜脈曲張，呈直線形或略有迂曲，無紅色征；中度(G2)：食管靜脈曲張，呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征；重度(G3)：食管靜脈藍(lán)張，呈蛇形迂曲隆起，且有紅色征或食管靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤樣(不論是否有紅色征)。如復(fù)查見食管曲張靜脈由重度(G3)轉(zhuǎn)向中度(G2)、輕度或基本消失(G1)以及由中度(G2)轉(zhuǎn)向輕度或基本消失(G1)視為食管靜脈曲張好轉(zhuǎn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料如療效、 早期再出血、遲發(fā)性再出血采用直接計(jì)數(shù)法計(jì)算，各治療次數(shù)組間靜脈曲張好轉(zhuǎn)率的比較采用等級(jí)數(shù)據(jù)的配對(duì)秩和檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1EIS治療次數(shù)與靜脈曲張緩解情況的關(guān)系

298例食管靜脈曲張患者行EIS治療者260人，共行EIS治療637次，觀察1～71個(gè)月，治療后有過復(fù)查可隨訪結(jié)果者166人。

復(fù)查患者中總體食管靜脈曲張好轉(zhuǎn)率為78.92%(131/166)。第1次治療后復(fù)查者166人，靜脈曲張好轉(zhuǎn)者93人(56.02%)，治療明顯有效(Z=9.174，P=0.000)，詳見表1。

第2次治療后復(fù)查者104人，靜脈曲張好轉(zhuǎn)者48人(46.15%)，治療明顯有效(Z=6.187，P=0.000)，詳見表2。

第3次治療后復(fù)查者61人，靜脈曲張好轉(zhuǎn)者31人(50.82%)，治療明顯有效(Z=4.190，P=0.000)，詳見表3。

第4次及以上治療后復(fù)查者29人，靜脈曲張好轉(zhuǎn)者14人(48.28%)，治療明顯有效(Z=3.300，P=0.001)，詳見表4。

患者連續(xù)治療后的療效與治療前相比，靜脈曲張好轉(zhuǎn)率隨治療次數(shù)的增加而升高，詳見表5。4次及以上治療后靜脈曲張緩解率可達(dá)96.55%(28/29)，緩解到G1甚至消失者24例，占本組人數(shù)的82.76%(24/29)。

2.2EIS治療急癥止血的成功率

本研究中EIS用于急癥止血者69例次，成功率94.20%(65/69)，4例失敗，治療后仍有出血，搶救無效死亡或家屬放棄搶救。

2.3EIS治療的合并癥

本研究中治療后出現(xiàn)早期再出血者13例，遲發(fā)性再出血者27例，均再次予以內(nèi)鏡下止血治療。發(fā)熱、胸痛等合并癥均予以對(duì)癥處理好轉(zhuǎn)，未予以數(shù)字統(tǒng)計(jì)。其中較為嚴(yán)重合并癥4例(2.41%)，2例食管黏膜糜爛、脫落至出血，予以內(nèi)鏡下噴灑止血藥物以及靜脈輸液治療后出血停止，之后復(fù)查胃鏡食管黏膜逐漸修復(fù)；另外2例為食管狹窄，此2例患者食管靜脈曲張均消失，于食管下段出現(xiàn)狹窄，其中1例予以擴(kuò)張治療，另1例予以擴(kuò)張后食管支架置入治療。

表1　EIS治療第1次靜脈曲張緩解情況

Z=9.174，P=0.000，there is statistical significance，and it demonstrated that the therapy was effective.EIS：endoscopic injection sclerotherapy.

表2　EIS治療第2次靜脈曲張緩解情況

Z=6.187，P=0.000，there is statistical significance，and it demonstrated that the therapy was effective.EIS：endoscopic injection sclerotherapy.

表3　EIS治療第3次靜脈曲張緩解情況

Z=4.190，P=0.000，there is statistical significance，and it demonstrated that the therapy was effective.EIS：endoscopic injection sclerotherapy.

表4　EIS治療第4次及以上靜脈曲張緩解情況

Z=3.300，P=0.001，there is statistical significance，and it demonstrated that the therapies were effective.EIS：endoscopic injection sclerotherapy.

表5　治療次數(shù)與食管靜脈曲張好轉(zhuǎn)率

3　討論

我國乙肝人口眾多，加之酒文化的發(fā)展使我國肝硬化人口每年不斷增加。肝硬化進(jìn)展為失代償期的典型表現(xiàn)即為門靜脈高壓，繼之出現(xiàn)食管靜脈曲張，常出現(xiàn)破裂出血，病情兇險(xiǎn)，病死率高，也成了導(dǎo)致肝硬化患者致死的主要原因之一。所以對(duì)于食管靜脈曲張的治療一直是臨床研究的熱點(diǎn)及難點(diǎn)[5]。

對(duì)于食管靜脈曲張破裂出血的治療除藥物治療以外主要就是內(nèi)鏡下治療。程留芳等[6]調(diào)查顯示，在使用藥物獲得相對(duì)穩(wěn)定的治療條件后， 繼續(xù)結(jié)合內(nèi)鏡下治療，對(duì)患者的止血效果均十分明顯。內(nèi)鏡治療主要包括EVL和EIS，兩者在治療食管靜脈曲張破裂出血方面均有很好的療效。Pereira 等的[7]研究表明采用EVL或EIS治療后門靜脈高壓引起的胃左靜脈離肝型血流會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)殡p向型或肝型，從而降低了曲張靜脈內(nèi)血流量并使食管靜脈壓力降低。由于EIS簡單易操作，且費(fèi)用低，故EIS成為了食管靜脈曲張的臨床一線治療方案[8-9]，并且可安全用于兒童食管靜脈曲張的治療[10]。國內(nèi)亦有研究[11-12]顯示聚桂醇治療食管靜脈曲張安全有效。

EIS早在 1939 年由Craford和Frenekuer首次使用[13]， 可達(dá)到止血的效果，并消除和預(yù)防靜脈曲張[14-15]。然而由于食管靜脈間的血管網(wǎng)絡(luò)豐富，即便合適的多次內(nèi)鏡下干預(yù)治療也很難阻止曲張靜脈的再發(fā)，并且肝硬化食管靜脈曲張患者每出血一次均能增加患者的病死率，所以尋找更為有效地預(yù)防食管靜脈曲張?jiān)侔l(fā)的治療方法成為臨床醫(yī)生的一大重任。我國學(xué)者[16]2015年在國際上發(fā)表文章指出血管內(nèi)聯(lián)合血管旁食管黏膜下小劑量注射聚桂醇治療食管靜脈曲張可以比EVL更為有效地減少食管曲張靜脈的再發(fā)。本科室亦有研究[17]顯示采用血管內(nèi)聯(lián)合血管旁的EIS治療食管靜脈曲張其遠(yuǎn)期效果要明顯優(yōu)于單純血管內(nèi)注射聚桂醇。對(duì)于如何更進(jìn)一步提高曲張靜脈緩解率及預(yù)防再出血，本研究將病例數(shù)據(jù)進(jìn)行了進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)聯(lián)合血管旁注射聚桂醇急癥內(nèi)鏡下止血的成功率達(dá)94%，并且治療2次者食管曲張靜脈明顯緩解率可達(dá)81.73%，治療3次者緩解率可達(dá)90%以上，并且短期內(nèi)重復(fù)治療可使食管曲張靜脈基本消失，治療4次以上的食管曲張靜脈患者至輕度或基本消失率可達(dá)82.76%。本研究中還發(fā)現(xiàn)由于有些患者不能很好地遵從醫(yī)囑及時(shí)來院復(fù)診，導(dǎo)致曲張靜脈加重或出現(xiàn)再出血，這也和本研究中總體靜脈曲張緩解率低有關(guān)系。因此筆者的主張是即便不能保證初始治療時(shí)的每周1次治療，但也不應(yīng)超過1個(gè)月，對(duì)于復(fù)查過程中食管靜脈曲張已經(jīng)輕度的患者亦要堅(jiān)持再次治療并及時(shí)復(fù)診，最長間隔時(shí)間不要超過6個(gè)月，以預(yù)防靜脈曲張的再發(fā)及再出血。

本研究中的方法可有效止血及緩解曲張靜脈，但也有一定的合并癥風(fēng)險(xiǎn)，即黏膜糜爛出血及食管狹窄，雖然發(fā)生率很低，本研究中為2.41%，但仍會(huì)影響患者的生活質(zhì)量。研究[18]顯示食管狹窄的發(fā)生與硬化劑用量及治療總次數(shù)相關(guān);而與年齡、性別、硬化點(diǎn)數(shù)等因素?zé)o關(guān)；而硬化劑總量、肝功能是影響食管靜脈曲張硬化劑注射治療后食管潰瘍發(fā)生的主要因素[19-20]。本研究中的2例食管狹窄患者首次治療由于急癥出血，靜脈曲張較重，應(yīng)用聚桂醇劑量稍大，均45 mL左右，共治療5次后出現(xiàn)食管狹窄；2例食管黏膜糜爛出血患者在注射時(shí)注射點(diǎn)比較密集，總量也在45 mL左右，所以在以后的治療中還是應(yīng)科學(xué)掌握硬化劑治療劑量、治療部位與次數(shù)，這對(duì)預(yù)防食管靜脈曲張硬化劑注射治療后黏膜糜爛出血及食管狹窄的發(fā)生有重要意義。

綜上所述，內(nèi)鏡下血管內(nèi)聯(lián)合血管旁聚桂醇注射治療對(duì)于食管靜脈曲張患者是安全、有效的，可以有效地急癥止血，還可以緩解靜脈曲張預(yù)防再出血，但是在治療的過程中除應(yīng)注意治療過程技術(shù)層面的問題外還應(yīng)注意治療次數(shù)及間隔時(shí)間，囑患者遵醫(yī)囑復(fù)診，并且注意掌握聚桂醇的劑量、注射的部位、黏膜下注射的深淺以及每點(diǎn)注射的劑量，以便有效地預(yù)防黏膜糜爛以及食管狹窄等合并癥的發(fā)生。

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編輯陳瑞芳

， E-mail：xu_hong_wei@sina.com

How to improve the efficacy of endoscopic intravariceal plus paravariceal injection lauromacrogol sclerotherapy for treatment of esophageal varices

Xu Changqin，Liu Hui，Xu Hongwei*

(DepartmentofGastroenterology,ProvincialHospitalAffiliatedtoShandongUniversity，Jinan250021,China)

ObjectiveTo investigate the efficacy of Endoscopic intravariceal plus paravariceal injection lauromacrogol sclerotherapy for treatment of esophageal variceal and the methods to improve the efficacy. MethodsWe retrospectively analyzed the 260 patients who underwent endoscopic intravariceal plus paravariceal injection lauromacrogol sclerotherapy. Then we observed the efficacy for emergency hemostasis and remission and complications of the endoscopic injection sclerotherapy (EIS). Results①The efficacy of the therapy was associated with the times of therapies. The efficacy of therapy for every time was very significant (P≤0.001). The rate of esophageal varices remission was 96.55% (28/29) and that of recovery to G1 or disappeared was 82.76% (24/29) after four times of therapies. ②Success rate of emergency endoscopic hemostatis was 94.20% (65/69).③Thirteen patients with early rebleeding and 27 patients with late rebleeding, 4 patients had complications including 2 patients with esophageal mucosal erosion and bleeding and 2 patients with esophageal stenosis, they received treatments and recovered. ConclusionEndoscopic intravariceal plus paravariceal injection lauromacrogol sclerotherapy for treatment of esophageal varices was effective and safe, and the efficacy can be improved with more times of treatments and short intervals.

esophageal varices; lauromacrogol; endoscopic injection sclerotherapy; intravariceal and paravariceal

山東省自然科學(xué)基金(ZR2014HM106)，山東省科技發(fā)展計(jì)劃(2013YD18052)。This study was supported by Shandong Province Natural Science Foundation (ZR2014HM106), Science and Technology Development Project of Shandong Province(2013YD18052).

時(shí)間：2016-10-1611∶00

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20161016.1100.054.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.05.008]

R 571+.3

2016-07-20)