室性早搏的中醫(yī)辨證論治分析

謝海波，汪典，劉亞娟，周嵐，李楊

（1.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南長沙410007；2.湖南中醫(yī)藥大學，湖南長沙410208；3.天津市紅橋區(qū)邵公莊街社區(qū)衛(wèi)生服務中心，天津300122）

室性早搏的中醫(yī)辨證論治分析

謝海波1，汪典2，劉亞娟3，周嵐2，李楊2

（1.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南長沙410007；2.湖南中醫(yī)藥大學，湖南長沙410208；3.天津市紅橋區(qū)邵公莊街社區(qū)衛(wèi)生服務中心，天津300122）

近年來，應用中醫(yī)藥防治室性早搏得到越來越多的重視。本文通過研究室性早搏在性別中的中醫(yī)證型分布，不同合并癥中的中醫(yī)證型分布，以及初步總結(jié)謝海波副教授臨床應用中醫(yī)藥治療室性早搏的經(jīng)驗，為以后研究中醫(yī)藥如何更有效地治療室性早搏提供參考。

室性早搏；中醫(yī)辨證；氣血兩虛證；痰火擾心證；痰熱瘀阻證

室性早搏是一種常見的快速性心律失常，其臨床癥狀主要有心慌、胸悶、胸痛、氣促、乏力、暈厥等，嚴重者可致血流動力學改變而危及生命。因此，如何防治室性早搏，減輕患者臨床癥狀、減少發(fā)病率及死亡率，已引起廣泛重視。近年來中醫(yī)藥以其整體調(diào)理、療效確切、毒副作用少、遠期預后勢而被廣泛應用于臨床。本研究旨在探索現(xiàn)階段室性早搏患者的中醫(yī)證型分布規(guī)律并總結(jié)謝海波副教授治療室性早搏的經(jīng)驗，以饗讀者。

1　對象與方法

1.1研究對象

本研究納入的患者均來源于2013年06月至2014年12月在湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科就診的患者，共計187例。

1.2納入標準

室性早搏患者的診斷標準參照《內(nèi)科學》［1］；中醫(yī)辨證分型標準則結(jié)合患者的臨床癥狀、舌脈象等，四診合參，嚴格依據(jù)《中醫(yī)診斷學》［2］對患者進行辨證分型。

1.3排除標準

未控制的高血壓（≥180/110 mmHg）或血壓≤90/60 mmHg；心功能Ⅳ級；有明顯肝、腎功能異常及精神病患者；妊娠及哺乳期婦女。

1.4觀察內(nèi)容

1.4.1客觀檢查對至本院心血管內(nèi)科門診就診的符合室性早搏診斷的患者進行室性早搏的相關檢查：心電圖、動態(tài)心電圖。

1.4.2患者資料采集已納入患者的一般資料（包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、家庭住址、環(huán)境、病程、發(fā)病時間等）。

1.4.3辨證分型經(jīng)嚴謹?shù)谋孀C分型，將已納入患者分為氣血兩虛型、痰火擾心型、痰熱瘀阻型、陰陽兩虛型、水飲凌心型五型。

1.5數(shù)據(jù)分析

所有計量資料采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行相關性檢驗。雙向無序R×C表多樣本比較采用字2檢驗。組間比較若滿足正態(tài)性者，使用單因素方差分析，不滿足正態(tài)性資料用秩和檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1室性早搏患者性別的中醫(yī)證型分布

性別與證型之間有顯著相關性（P＜0.01）；在男性患者中，痰熱瘀阻型室早患者數(shù)量較多，且與氣血兩虛型、痰火擾心型、陰陽兩虛型、水飲凌心型比較均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01或P＜0.05）；而在女性患者中，氣血兩虛型室早患者數(shù)量最多，與其他四型比較均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。分析結(jié)果為：在不同性別的室性早搏患者中醫(yī)證型分布方面，男性患者痰熱瘀阻型出現(xiàn)率最高，女性患者氣血兩虛型出現(xiàn)率最高。見表1。

表1　187例室性早搏患者不同性別的中醫(yī)證型分布（n）

2.2合并不同疾病的室性早搏患者中醫(yī)證型分布

合并高血壓病、高脂血癥、冠心病及單純室性早搏的患者與證型具有相關性（P＜0.01或P＜0.05）；并且在合并冠心病的室性早搏患者中，痰熱瘀阻型與其它各型比較均有顯著差異（P＜0.01）；在合并高血壓病的室性早搏患者中，痰火擾心型與其它各型比較均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），痰熱瘀阻型與氣血兩虛型、陰陽兩虛型、水飲凌心型比較均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；在合并糖尿病的室性早搏患者中，氣血兩虛型與其它各型比較均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01或P＜0.05）；在合并高脂血癥的室性早搏患者中，痰熱瘀阻型與其它各型比較均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01或P＜0.05），痰火擾心型與其它各型比較均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01或P＜0.05）；在單純室性早搏的患者中，氣血兩虛型與其它各型比較均有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01），陰陽兩虛型與其它各型比較均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

分析結(jié)果為：合并冠心病的室性早搏患者，以痰熱瘀阻型多見；合并高血壓病、高脂血癥的室性早搏患者，以痰火擾心型與痰熱瘀阻型多見；合并糖尿病的室性早搏患者，以氣血兩虛型較多見；單純室性早搏的患者，以氣血兩虛型與陰陽兩虛型多見。

表2　合并不同疾病的室性早搏患者中醫(yī)證型分布（n）

3　典型病例

病例1

患者彭××，女，36歲。初診（2014年7月12日）：反復心悸2年余。患者2年余前感冒后患病毒性心肌炎，后反復出現(xiàn)心悸怔忡，不能自主。到處求醫(yī)無果，內(nèi)心焦急憂慮。后病情漸漸加重，氣短乏力，夜不能寐，服用琥珀酸美托洛爾47.5 mg/日，阿普唑侖0.8 mg/晚。癥見反復心悸，時有頭暈，氣短乏力，胸脹痛，善太息，健忘，手足怕冷，口干，納食少，夜寐差，大便時溏，小便正常。舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈細弱。心率96次/分，可聞及早搏每分鐘2次，次日動態(tài)心電圖回報：1.竇性心律（54 bpm-141 bpm，平均78 bpm）；2.多發(fā)室性早搏：有1429次室早，有37次聯(lián)律；3.ST-T段無明顯改變；4.心率變異性增高。西醫(yī)診斷：心律失常。中醫(yī)診斷：心悸氣血兩虛證；治法：補血養(yǎng)心，益氣安神；方予歸脾湯加減：黨參10 g，白術10 g，黃芪30 g，當歸10 g，茯苓10 g，制遠志10 g，酸棗仁30 g，首烏藤30 g，甘松10 g，炙甘草5 g，柏子仁10 g，桂枝5 g，麥冬10 g。14劑，水煎服，日服1劑，囑晨起空腹服藥1次，晚睡前1小時服藥1次。二診（2014年7月25日）：訴服藥后心悸緩解，夜寐改善，氣短乏力較前緩解，阿普唑侖由每晚0.8 mg改為0.4 mg，余無不適。舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈細弱。交談過程中發(fā)覺患者焦慮緊張，于是循循善誘，耐心疏導。上方藥證相安，守方加百合20 g，炒川楝子10 g。再進14劑。三診（2014年8月9日）：患者訴心悸發(fā)作頻率及程度明顯減輕，氣短乏力較前明顯緩解，胸部脹痛消失，不欲飲食，夜寐好轉(zhuǎn)，已停用阿普唑侖及琥珀酸美托洛爾。舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈細弱。守方進退，靈活加減，上方加山藥15 g，白術加至20 g，茯苓加至20 g，酸棗仁減至15 g。再進7劑。四診（2014年8月16日）：訴諸證緩解，偶有心悸，精神好，食納好，二便調(diào)。效不更方，原方續(xù)服14劑。隨訪至今，患者對療效滿意。

患者病后焦急擔憂，思慮過度，勞傷心脾，氣血虧虛，心失所養(yǎng)，以致心悸長久不愈，反復發(fā)作。在治療上應心脾同治，且重在補脾，使脾旺則氣血生化有源；患者氣血虧虛，應氣血雙補，但重在補氣，氣為血之帥，氣旺則血生。

病例2

患者吳××，男，58歲。初診（2013年8月16日）：反復心悸6年余，再發(fā)加重2天?；颊咂剿厥仁撤矢屎裎?，近6年來反復出現(xiàn)心悸不寧，勞累后心胸憋悶，煩躁口苦，納食一般，夜寐欠佳，小便尚可，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紫黯，舌下脈絡青紫，苔黃膩，脈弦滑。心率70次/分，律欠齊，次日動態(tài)心電圖回報：（1）竇性心率；（2）多發(fā)多源室性早搏，室性早搏計1476個/24 h；（3）偶見房性早搏；（4）偶見室性逸搏；（5）ST-T段改變。西醫(yī)診斷：心律失常。中醫(yī)診斷：心悸痰熱瘀阻證；治法：清熱化痰，活血定悸；方予以柴胡陷胸湯加減：柴胡10 g，黃芩10 g，黃連6 g，瓜蔞皮15 g，法半夏10 g，丹參15 g，甘松10 g，酸棗仁20 g，柏子仁15 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，日服1劑，早晚分服。二診（2013年8月23日）：訴服藥后心悸及心胸憋悶癥狀的發(fā)作頻率較前減少，舌質(zhì)紫黯，舌下脈絡青紫，苔黃膩，脈弦滑；上方有效，守方進退，加當歸10 g，川芎10 g，梔子10 g，石菖蒲10 g，酸棗仁加至30 g。再與7劑。三診（2013年8月30日）：訴服藥后諸證明顯改善，偶發(fā)心悸，未發(fā)心胸憋悶，口苦減輕，夜寐改善，大便調(diào)，舌質(zhì)紫黯，舌下脈絡青紫，苔黃膩，脈弦滑。效不更方，原方續(xù)進14劑。四診（2013年9月14日）：訴服藥后諸證明顯改善，無明顯心悸、胸悶，精神好，食納好，夜寐轉(zhuǎn)安，二便調(diào)，舌暗紅，舌下脈絡青紫，苔黃，脈弦滑。守方改酸棗仁15 g，去梔子、甘松，再進14劑鞏固療效，隨訪半年未復發(fā)。

此證是因痰、熱、瘀邪互結(jié)于胸，心陽被抑，心失溫養(yǎng)而致心悸不寧；諸邪固結(jié)于胸，氣機阻滯，故心胸憋悶時痛；此宜投黃連以泄胸中之熱，施半夏以散胸中之結(jié)，予瓜蔞以泄胸中之氣，再佐以活血化瘀之品，則痰、熱、瘀邪盡去，諸癥悉除。

4　討論

中醫(yī)學醫(yī)籍中并無“室性早搏”病名的記載，往往將其歸屬于中醫(yī)學“心悸”、“怔忡”范疇，臨床上多表現(xiàn)為自覺發(fā)作性驚慌不安，心跳劇烈，不能自主；但其癥狀的有無及癥狀的輕重與室性早搏的頻發(fā)程度并不直接相關，癥輕者可無不適表現(xiàn)或僅有輕微心悸，癥重者可出現(xiàn)黑朦或暈厥。目前臨床上對于室性早搏的治療大多給予西藥治療，如β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、鉀通道阻滯劑等，有一定臨床療效，但其致心律失常作用也同樣明顯，且停藥后容易復發(fā)，對癥狀較重的患者療效欠佳。

《內(nèi)經(jīng)》中已認識到心悸的病因有宗氣外泄、心脈不通、突受驚恐、復感外邪等。《金匱要略》和《傷寒論》首提出“心悸”病名，稱為“心動悸”、“心下悸”、“心中悸”及“驚悸”等，認為其病因有驚擾、水飲、虛勞及汗后受邪等，并提出了基本治則及炙甘草湯等治療心悸的常用方劑?！兜は姆ā诽岢觥靶募仑熤撆c痰”的理論?！夺t(yī)學正傳》對驚悸、怔忡的區(qū)別與聯(lián)系進行了詳盡的描述。《醫(yī)林改錯》重視瘀血內(nèi)阻導致心悸怔忡，記載了用血府逐瘀湯每多獲效。亦有現(xiàn)代學者提出“水衰火旺，心胸躁動，而發(fā)為怔忡”，辨證為氣陰不足及瘀熱互結(jié)，治療上以“益氣養(yǎng)陰，清熱寧心，安神定志”為主［3］。張靜生教授［4］根據(jù)患者發(fā)作時心率的快慢，認為快速型心律失常多以氣陰兩虛為本；緩慢型心律失常以心腎陽虛為本，又以心氣虛最常見，兼見瘀血、痰濁。總之，中醫(yī)學認為心悸、怔忡病位在心，病機無外乎虛、實兩端，虛者氣、血、陰、陽不足，引起心氣不足或心失所養(yǎng)；實者痰、瘀滯澀脈絡所致心脈不暢，心神失養(yǎng)，且兩者常相互夾雜而為病［5-6］。治療上標實當瀉，尤重活血通脈之治；本虛宜補，當以補益心氣之不足為重［7］。

謝海波教授總結(jié)自己多年臨床經(jīng)驗，認為本病其虛證者，主要由氣血陰陽虧虛導致心神失養(yǎng)；其實證者，則多責之于水飲、痰濁、瘀血導致心神不寧。臨床上一般心悸見有神疲、乏力、脈虛者，為心氣虛；見有頭暈、色淡、脈細者，為心血虛；氣虛基礎上出現(xiàn)畏寒肢冷、面白者為陽虛；血虛基礎上出現(xiàn)少寐多夢、五心煩熱、脈細數(shù)者為陰虛；舌紫斑、隱青，脈澀或結(jié)代者，多夾瘀；脘腹痞滿，舌苔厚膩，脈滑者，多夾痰。心悸為本虛標實之癥，以虛證居多，治當補益氣血，調(diào)理陰陽，以求氣血調(diào)暢，陰平陽秘，配合應用養(yǎng)心安神之品，促進臟腑功能的恢復。謝教授指出，單純室性早搏的患者，以氣血兩虛型與陰陽兩虛型多見，但是在臨床診療中仍要嚴格遵循辨證論治的原則，即可達到滿意的治療效果；在治療過程中，要依據(jù)患者的伴隨癥狀靈活加減，并善于守方；對于單純性室性早搏患者，單獨使用中藥湯劑治療療效良好，此類患者積極配合治療，最后可以停藥，達到改善臨床癥狀的目的。

［1］葛均波，徐永健.內(nèi)科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:197-198.

［2］朱文鋒.中醫(yī)診斷學［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2002:164-173.

［3］沈春鋒.申春悌治療冠心病室性早搏經(jīng)驗［J］.湖南中醫(yī)雜志，2016，32（7）:20-21.

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［5］陳晴晴，王振興，陳曉虎.心悸心律失常的中醫(yī)藥治療［J］.吉林中醫(yī)藥，2016，36（7）:674-678.

［6］王階，李勇，李軍，等.室性早搏中醫(yī)診療指南臨床應用評價研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2016，31（6）:2210-2213.

［7］駱楊平，唐銘翔，王鵬，等.益心舒膠囊聯(lián)合美托洛爾緩釋片治療室性早搏的臨床觀察［J］.湖南中醫(yī)藥大學學報，2016，36（3）:60-63.

（本文編輯李杰）

Analysis of Ventricular Premature Beat in TCM Differentiation and its Drug Characteristics

XIE Haibo1，WANG Dian2，LIU Yajuan3，ZHOU Lan2，LI Yang2
（1.The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410007，China；
2.Hunan University of Traditional Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410208，China；
3.Hongqiao District Shao Gongzhuang Street Community Health Service Center，Tianjin 300122，China）

In recent years，the application of Chinese traditional medicine for the treatment of premature ventricular contractionsgotmoreandmoreattention.ThelaboratoryofventricularprematurebeatingenderinTCMsyndrome type distribution，distribution of TCM Syndrome Types in different complications，and to preliminarily summarize the experience from associate Professor Xie Haibo in treatment of ventricular premature beat in clinic，provide reference for how to more effectively treatment of premature ventricular contractions by TCM in the future study.

ventricular premature beat；TCM differentiation；deficiency of Qi-blood syndrome；phlegm-fire disturbing heart syndrome；phlegm-heat stasis syndrorne

R256.2

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2016.10.017

2015-12-23

謝海波，男，博士，副教授，副主任醫(yī)師，碩士研究生導師，主要從事中醫(yī)藥防治心血管疾病。