上尿路結(jié)石致高血壓患者術(shù)后療效分析

王黎明，張能，姜小良，李本根，羅成功，趙長永，王敏，李道兵

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州遵義563003）

上尿路結(jié)石致高血壓患者術(shù)后療效分析

王黎明，張能，姜小良，李本根，羅成功，趙長永，王敏，李道兵△

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州遵義563003）

目的探討上尿路結(jié)石致高血壓患者手術(shù)治療后血壓、腎素（PRA）及血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）的變化。方法選取2014年月7至2015年10月該院泌尿外科采用不同方法（經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)及輸尿管切開取石術(shù)）治療的上尿路結(jié)石患者51例，比較治療前后（術(shù)前，術(shù)后1、2、3d，術(shù)后1周和術(shù)后1個月）患者血壓、靜脈血PRA及AngⅡ水平的變化。同時比較不同梗阻時間和腎積水程度患者治療前及治療后1周的血壓變化，分析影響患者術(shù)后血壓恢復(fù)的重要因素。結(jié)果51例患者經(jīng)不同方法治療后，其血壓、PRA及AngⅡ水平較術(shù)前不同程度下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。51例不同梗阻時間、不同腎積水程度患者術(shù)后1周的收縮壓、舒張壓均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且梗阻時間為3～6、＞6個月患者術(shù)后1周的收縮壓、舒張壓均高于梗阻時間小于3個月患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；腎積水程度為中、重度的患者術(shù)后1周的收縮壓、舒張壓均高于腎積水程度為輕度的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論上尿路梗阻時間的長短和腎積水的嚴(yán)重程度是影響患者術(shù)后血壓恢復(fù)的重要因素。部分患者高血壓與上尿路梗阻有關(guān)，解除腎盂輸尿管結(jié)石梗阻是緩解上尿路結(jié)石所致高血壓的有效方法。

尿路結(jié)石/外科學(xué)；尿路結(jié)石/并發(fā)癥；高血壓；輸尿管梗阻；腎素；血管緊張素Ⅱ

尿路梗阻性高血壓是指隨著尿路梗阻性疾病發(fā)展而導(dǎo)致的一種繼發(fā)性高血壓，發(fā)病率占繼發(fā)性高血壓的首位。其中上尿路結(jié)石在我國西南地區(qū)是造成尿路梗阻最常見的原因之一，其具有發(fā)展為惡性高血壓概率高和內(nèi)科治療效果不明顯的特點［1］。本院泌尿外科2014年 7月至2015年10月采用不同方法治療上尿路結(jié)石致高血壓患者51例，術(shù)后降壓效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組患者中男24例，女27例；年齡31～80歲，平均（51.0±12.0）歲；其中腎盂結(jié)石22例，輸尿管結(jié)石29例；初診46例，治療后上尿路殘石5例（曾行體外沖擊波碎石術(shù)4例，行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)1例）；結(jié)石直徑0.7～3.5 cm，平均（1.6±0.4）cm；單發(fā)結(jié)石36例，多發(fā)結(jié)石15例；尿路梗阻時間小于3個月26例，3～6個月19例，＞6個月6例。51例患者均為患上尿路結(jié)石后在不同時間出現(xiàn)高血壓相關(guān)癥狀。所有患者均否認(rèn)原發(fā)性高血壓家族病史。51例患者入院后行泌尿系彩色多普勒超聲聯(lián)合腎-輸尿管-膀胱攝影（KUB）及靜脈尿路造影（IVU）均顯示不同程度腎積水，其中輕度腎積水（腎臟形態(tài)大小多無明顯異常，腎集合系統(tǒng)分離2～3 cm）17例，中度腎積水（腎體積輕度增大，實質(zhì)輕度變薄，腎柱顯示不清晰，腎盂、腎盞均較明顯擴(kuò)張，腎集合系統(tǒng)分離3～4 cm）23例，重度腎積水（腎臟體積增大，實質(zhì)顯著變薄或不能顯示，整個腎區(qū)均為液性暗區(qū)）11例。所有患者入院后完善血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸部X線片及CT等術(shù)前相關(guān)檢查?；颊呷朐汉竺刻烨宄繙y量血壓（患者術(shù)前均未服用降壓藥物）并抽取臥位靜脈血測量腎素（PRA）及血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）水平。51例患者收縮壓150～195 mm Hg（1 mm Hg= 0.133kPa），平均（171.50±14.61）mm Hg；舒張壓90～120 mm Hg，平均（106.50±7.78）mmHg，其診斷符合WHO高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓大于140mmHg和（或）舒張壓大于90mmHg［2］。51例患者PRA為830～1 855 pg/mL，平均（1 239.30±435.85）pg/mL；AngⅡ水平為50～145 pg/mL，平均（78.38±16.20）pg/mL。

1.2方法51例患者中行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)30例，行體外沖擊波碎石術(shù)5例，行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)15例，行輸尿管切開取石術(shù)1例。其中行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后患者留置5F雙J管4～8周。術(shù)后對51例患者隨訪6～8個月，分別測量患者術(shù)后1、2、3d，術(shù)后1周與術(shù)后1個月血壓，并抽取靜脈血檢測PRA及AngⅡ水平，均與術(shù)前進(jìn)行比較。分別比較不同梗阻時間和腎積水程度患者治療前及治療后1周時的血壓，分析影響患者術(shù)后血壓恢復(fù)的重要因素。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1　治療前后患者血壓、PRA及AngⅡ水平變化比較（）

表1　治療前后患者血壓、PRA及AngⅡ水平變化比較（）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa。

指標(biāo)收縮壓（mm Hg）舒張壓（mm Hg）PRA（pg/mL）AngⅡ（pg/mL）術(shù)前171.50±14.61 106.50±7.78 1 239.30±435.85 78.38±16.20術(shù)后1 d 167.10±6.57a97.00±11.56a1 006.77±306.92a62.71±11.95a術(shù)后2 d 161.33±10.29a94.89±14.37a893.25±300.29a57.77±9.47a術(shù)后3 d 155.92±11.67a90.12±8.93a723.65±276.39a50.28±7.75a術(shù)后1周135.38±11.33a88.50±15.58a662.08±252.46a48.17±4.80a術(shù)后1個月131.60±7.83a80.70±10.74a677.79±102.70a47.37±9.85a

2　結(jié)果

2.1治療前后患者血壓、PRA及AngⅡ水平變化比較51例患者術(shù)后1、2、3 d，術(shù)后1周和術(shù)后1個月血壓、靜脈血PRA及AngⅡ水平較術(shù)前均有不同程度下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。至術(shù)后第1周時患者收縮壓為118～155 mm Hg，舒張壓為70～98mmHg；PRA 50～900 pg/mL，AngⅡ為40～62 pg/mL。

2.2不同梗阻時間患者治療前后血壓比較51例不同梗阻時間患者術(shù)后1周的收縮壓、舒張壓均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且梗阻時間為3～6、＞6個月的患者術(shù)后1周的收縮壓、舒張壓均高于小于3個月的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　不同梗阻時間患者治療前后血壓比較（，mm Hg）

表2　不同梗阻時間患者治療前后血壓比較（，mm Hg）

注：與同梗阻時間術(shù)前比較，aP＜0.05；與梗阻時間小于3個月術(shù)后1周比較，bP＜0.05。

梗阻時間n 收縮壓舒張壓＜3個月3～6個月＞6個月26 19 6術(shù)前148.32±7.21 151.18±9.44 160.77±13.61術(shù)后1周138.61±9.07a142.38±8.12ab153.03±9.49ab術(shù)前95.14±5.88 101.77±7.47 105.42±7.65術(shù)后1周82.13±7.64a89.67±6.39ab96.08±6.45ab

2.3不同腎積水程度患者治療前后血壓比較51例不同腎積水程度患者術(shù)后1周的收縮壓、舒張壓均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且腎積水程度為中、重度患者術(shù)后1周的收縮壓、舒張壓均高于輕度患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3　不同腎積水程度患者治療前后血壓比較（，mm Hg）

表3　不同腎積水程度患者治療前后血壓比較（，mm Hg）

注：與同腎積水程度術(shù)前比較，aP＜0.05；與腎積水程度為輕度術(shù)后1周比較，bP＜0.05。

腎積水程度n 收縮壓舒張壓輕度中度重度17 23 11術(shù)前149.17±6.08 155.23±8.61 167.44±10.91術(shù)后1周132.56±4.16a145.04±7.33ab159.11±9.02ab術(shù)前93.72±5.88 100.52±7.47 107.12±5.67術(shù)后1周88.05±4.12a96.63±5.05ab104.22±3.18ab

3　討論

上尿路結(jié)石導(dǎo)致高血壓的可能機(jī)制有腎缺血、腎素-血管緊張素水平增高、腎髓質(zhì)分泌降壓物質(zhì)減少而致水、鈉潴留和（或）外周血管阻力增高等［3-4］。其主要機(jī)制與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）有關(guān)。上尿路結(jié)石致尿路梗阻后血栓素A2的釋放增加，降低腎血流量激活RAAS，促進(jìn)PRA（一種酸性蛋白酶）的分泌。PRA作用于肝臟產(chǎn)生的血管緊張素原（屬α球蛋白），使之生成血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。ACEI將AngⅠ轉(zhuǎn)變?yōu)锳ngⅡ。AngⅡ在高血壓終末器官損傷中起著重要的致病作用［5］。AngⅡ使周圍小動脈和前毛細(xì)血管平滑肌收縮致血壓上升；同時，AngⅡ激活外周交感神經(jīng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使腎上腺素能以腎遞質(zhì)釋放，促進(jìn)醛固酮分泌，使遠(yuǎn)曲小管對鈉及水的重吸收增加致水、鈉潴留，使血壓升高［6-8］。

上尿路梗阻后可致血栓素A2的釋放增加，使腎臟入球小動脈收縮，減少腎臟血流量。尿路梗阻后5 h內(nèi)腎臟血流量開始下降，至18 h后降為正常值的40%～50%，此后腎血流量繼續(xù)下降，至8周時降為正常值的12%［9］，其中對腎功能的損害在第2周腎血管收縮、腎小管萎縮，到第6周輸尿管的壓力逐漸低下到1.99 kPa就已經(jīng)開始。上尿路梗阻時間越長，腎血流量減少越多，使RAAS分泌的PRA及AngⅡ增多而引起血壓升高越多。本組51例患者中不同梗阻時間術(shù)后1周時血壓較術(shù)前均有不同程度降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示上尿路梗阻時間的長短是影響患者術(shù)后血壓恢復(fù)的重要因素之一。隨著梗阻時間延長、腎單位缺血壞死增加，術(shù)后血壓、PRA及AngⅡ水平下降程度明顯縮小，術(shù)后需要藥物控制血壓的概率越大。本研究中，51例患者中梗阻時間小于半年為45例，其中41例術(shù)后血壓恢復(fù)滿意不需要降壓藥物維持，降壓有效率為91.11%。51例患者中梗阻時間超過半年6例，此類患者術(shù)后血壓下降程度明顯減小，且術(shù)后均需藥物控制血壓。因此，上尿路結(jié)石致高血壓癥狀的嚴(yán)重程度可能與上尿路梗阻時間有一定關(guān)系。在梗阻解除后，部分腎功能即開始恢復(fù)，血壓、PRA及AngⅡ水平均有不同程度的下降，其下降的多少取決于梗阻時間的長短及腎臟損害的嚴(yán)重程度。

上尿路梗阻妨礙了正常的尿液排泄，形成腎積水。因為腎內(nèi)尿液積聚，壓力升高，使腎盂、腎盞擴(kuò)大和腎實質(zhì)萎縮，腎錐體與腎柱受壓變薄直至幾乎消失，最后腎臟水、鈉排泄功能下降，導(dǎo)致水、鈉潴留使機(jī)體血壓升高。本組51例患者輕、中度腎積水與重度腎積水分別為17例（33.33%）、23例（45.10%）。重度腎積水患者術(shù)后1周收縮壓、舒張壓降低幅度均小于輕、中度腎積水患者。提示腎積水的嚴(yán)重程度也是影響患者術(shù)后血壓恢復(fù)的重要因素之一。上尿路結(jié)石致腎積水越嚴(yán)重導(dǎo)致腎單位破壞越多，患者高血壓癥狀越明顯，同時手術(shù)治療后患者血壓恢復(fù)越差。本組中11例重度腎積水患者術(shù)后1周的收縮壓、舒張壓下降程度均小于輕度腎積水患者。因此，腎積水的程度與此類高血壓的預(yù)后可能存在一定的相關(guān)性。故及早解除上尿路梗阻可減輕患者腎積水，使部分高血壓患者術(shù)后不再需要藥物控制血壓。

綜上所述，上尿路梗阻時間的長短和腎積水的嚴(yán)重程度是影響患者術(shù)后血壓恢復(fù)的重要因素。通過不同方法早期解除上尿路梗阻可使患者血壓、PRA及AngⅡ水平不同程度地下降。本組51例患者血壓術(shù)后1 d開始即有所下降，4例患者血壓術(shù)后2 d恢復(fù)正常，至術(shù)后1周時大部分患者血壓基本恢復(fù)正常，僅有10例患者血壓恢復(fù)較差需靠降壓藥物控制血壓，可能原因為上尿路結(jié)石梗阻時間長和腎積水較重，腎組織血管受壓，致使腎缺血性進(jìn)行性萎縮、破壞和腎單位破壞較多，解除梗阻后不能恢復(fù)正常的水、鈉代謝。此類高血壓有藥物控制不理想且需長期用藥的特點?；颊邌慰克幬镏委熆刂葡鄳?yīng)癥狀，常常導(dǎo)致相應(yīng)的不良反應(yīng)，沒有發(fā)現(xiàn)疾病的實質(zhì)而延誤病情，導(dǎo)致最后引起腎衰竭。故對于有泌尿系結(jié)石相應(yīng)癥狀的患者出現(xiàn)血壓升高，尤其是沒有高血壓家族病史的患者，需進(jìn)一步完善泌尿系統(tǒng)相關(guān)檢查，盡早解除上尿路梗阻，不提倡盲目藥物治療。基層醫(yī)院不能完善PRA、AngⅡ水平等相關(guān)檢查，可以通過B超了解有無腎積水及梗阻情況。如果在患結(jié)石或梗阻后出現(xiàn)高血壓，可能要考慮泌尿系梗阻引起的高血壓，應(yīng)盡早解除梗阻［10-11］。對有手術(shù)適應(yīng)證的患者需盡早行手術(shù)治療解除上尿路梗阻。臨床工作中醫(yī)生應(yīng)注意提高此類高血壓診斷能力，尤其是一些沒有相應(yīng)癥狀的患者，以提高患者生存質(zhì)量及治愈率。由于西南地區(qū)是結(jié)石的高發(fā)地區(qū)，很多泌尿系結(jié)石患者根本無任何臨床癥狀，若不能對患者進(jìn)行及時有效的根本治療，長時間慢性梗阻就會引起腎積水、腎衰竭、心力衰竭等一系列并發(fā)癥，直接影響患者生命健康。因此，要加強(qiáng)宣傳教育，使患者認(rèn)識到上尿路梗阻性疾病也是引起高血壓的危險因素之一，定期隨診、復(fù)查，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，提高患者的生活質(zhì)量。

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Analysis on effect of operative treatment in patients with hypertension caused by upper urinary tract calculi

Wang Liming，Zhang Neng，Jiang Xiaoliang，Li Bengen，Luo Chenggong，Zhao Changyong，Wang Min，Li Daobing△
（Department of Urological Surgery，Affiliated Hospital of Zunyi Medical College，Zunyi，Guizhou 563003，China）

ObjectiveToinvestigatethechangesofbloodpressure，plasmareninactivity（PRA）andangiotensinⅡ（AngⅡ）after operative treatment in the patients with upper urinary stones caused hypertension.MethodsA total of 51 cases of upper urinary stones treated by different operative treatment methods（percutaneous nephroscope lithotripsy，extracorporeal shock wave lithotripsy，ureteroscopy holmium laser lithotripsy，ureteral incision nephrolithotomy）in the urological surgical department of our hospital from July 2014 to October 2015 were selected.The blood pressure，venous blood PRA and AngⅡlevels were compared before and after treatment（before operation and on postoperative 1，2，3 d，at postoperative 1 week and 1 month.The blood pressure change before treatment and after postoperative 1 week was compared among the patients with different obstruction time and uronephrosis degrees.The factors affecting the postoperative blood pressure recovery were analyzed.ResultsThe blood pressure value，PRA and AngⅡlevels after different treatment methods in 51 cases were decreased to different degrees compared with before operation，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The systolic pressure and diastolic pressure at postoperative 1 week had statistical differences among 51 patients with different obstructive time and different uronephrosis degrees，the differences were statistically significant（P＜0.05）；moreover the systolic blood pressure and diastolic pressure at postoperative 1 week in the patients with the obstructive time of 3-6 months and＞6 months were higher than those in the patients with the obstructive time less than 3 months，the differences were statistically significant（P＜0.05）；the systolic blood pressure and diastolic pressure at postoperative 1 week in the patients moderate and severe uronephrosis were higher than those in the patients with mild uronephrosis，the differences werestatisticallysignificant（P＜0.05）.ConclusionThetimeofupperurinarytractobstructionanduronephrosisseverityarethefactors affecting the postoperative blood pressure recovery.Hypertension in partial patients is related with the upper urinary tract obstruction，relievingtheureteropelviccalculusobstructionisaneffectivemethodtorelievehypertensioncausedbyupperurinarytractstones.

Urinary calculi/surgery；Urinary calculi/complications；Hypertension；Ureteral obstruction；Renin；AngiotensinⅡ

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.18.008

A

1009-5519（2016）18-2806-03

王黎明﹙1987-），碩士研究生，主要從事泌尿外科臨床工作。

△，E-mail：lidaobing6080@163.com。

（2016-05-08）