輸尿管鏡、ESWL與ESWL聯(lián)合哈樂治療輸尿管下段結(jié)石療效比較*

陳富剛，袁東波，張偉，單剛，劉軍，王元林，陳衛(wèi)紅，孫兆林，朱建國

（1.貴州省職工醫(yī)院 貴州 貴陽 550025；2.貴州省人民醫(yī)院泌尿外科，貴州 貴陽 550002）

輸尿管鏡、ESWL與ESWL聯(lián)合哈樂治療輸尿管下段結(jié)石療效比較*

陳富剛1，袁東波2，張偉2，單剛2，劉軍2，王元林2，陳衛(wèi)紅2，孫兆林2，朱建國2

（1.貴州省職工醫(yī)院 貴州 貴陽 550025；2.貴州省人民醫(yī)院泌尿外科，貴州 貴陽 550002）

目的探討輸尿管鏡碎石術(shù)（UR SL）、體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）與ESWL聯(lián)合哈樂3種方法治療輸尿管下段結(jié)石的有效性、安全性。方法回顧性分析2012年6月-2013年12月期間354例輸尿管下段結(jié)石患者的的臨床資料。治療方式為逆行輸尿管鏡（UR SL）、體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）與ESWL聯(lián)合哈樂3種方法，其中UR SL組128例，ESWL組73例，ESWL聯(lián)合哈樂組153例，比較3種治療方式的結(jié)石清除率。結(jié)果

ESWL組一次碎石成功率為71.2%（52/73），ESWL聯(lián)合哈樂組排石成功率為89.5%（137/153），UR SL組一次碎石成功率為97.6%（125/128）。結(jié)論ESWL組一次碎石成功率較高，哈樂可提高ESWL排石效果并且可以緩解疼痛。輸尿管鏡碎石術(shù)是治療輸尿管下段結(jié)石的一種高效、安全的治療手段；輸尿管鏡手術(shù)是ESWL與哈樂排石失敗后的輸尿管下段結(jié)石適宜的處理方法。

輸尿管鏡；ESW；哈樂；輸尿管下段結(jié)石

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見病之一，直徑>0.6cm的輸尿管結(jié)石易在下段滯留，引起患側(cè)上尿路梗阻，可伴有強(qiáng)烈的腎絞痛，是泌尿外科的常見急癥之一。對于輸尿管下段結(jié)石，無手術(shù)適應(yīng)證時(shí)，藥物治療是首選。哈樂是常用的α1受體阻滯劑，有擴(kuò)張下段輸尿管管腔的作用，利于排石。當(dāng)藥物治療無效時(shí)，常采用體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）或輸尿管鏡治療。ESWL被認(rèn)為是創(chuàng)傷最小的碎石方法，但息肉包裹等因素可影響結(jié)石的排出。經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)（ureteroscopic lithotripsy，URSL）被認(rèn)為是效率最高的輸尿管下段結(jié)石治療方法，但存在不能進(jìn)入輸尿管口及輸尿管損傷等并發(fā)癥。為研究輸尿管鏡碎石術(shù)、ESWL與ESW聯(lián)合哈樂3種方法治療輸尿管下段結(jié)石的療效，貴州省人民醫(yī)院于2012年6月-2013年12月運(yùn)用這3種方法治療輸尿管下段結(jié)石354例，現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析，以探討輸尿管下段結(jié)石治療的合適方法。

1 資料與方法

1.1臨床資料

本組患者354例。其中，男性190例，女性164例；患者年齡15～65歲，平均34.5歲；患者ESWL術(shù)前行IVU、KUB、CT等證明為單側(cè)輸尿管下段的結(jié)石，左側(cè)168例，右側(cè)186例；所有入選患者超聲均提示伴有輕度腎積水，排除未能控制的尿路感染、腎功能受損失代償者。ESWL或者URSL后10d左右復(fù)查KUB或者CT了解結(jié)石變化情況，B超或KUB檢查均由同1名或2名高年資的影像學(xué)技師完成。向患者詳細(xì)說明3種治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)，由患者選擇治療方式，根據(jù)治療方式分為3組。

URSL組患者128例，結(jié)石直徑0.7～1.2 cm；ESWL組患者73例，結(jié)石直徑0.6～1.1 cm；ESWL聯(lián)合哈樂組患者153例，直徑0.6～1.2cm。3組患者年齡、性別、側(cè)別、嵌頓時(shí)間、結(jié)石直徑以及腎積水程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2手術(shù)方法

ESWL治療組：X線透視指導(dǎo)定位，碎石機(jī)型號為國產(chǎn)慧康HK ESWL-Ⅵ，震波次數(shù)已達(dá)3 000次或結(jié)石粉碎后ESWL碎石終止，X線透視下見到結(jié)石大小或形狀改變。囑患者治療后1個(gè)月內(nèi)多飲水。

ESWL聯(lián)合哈樂治療組：ESWL治療后，開始服用哈樂1次/d，0.4mg/次，患者治療期間多飲水。

URL治療組：氣管插管全身麻醉或者連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，經(jīng)尿道插入WOLF輸尿管鏡，在3F輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下進(jìn)患側(cè)輸尿管腔內(nèi)。尋找到結(jié)石后，置入鈥激光光纖，將結(jié)石擊碎至直徑<3 mm，留置雙J管引流3～4周。

各組治療10 d后行B超或KUB檢查，了解結(jié)石排出與位置情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）形式表示。鑒于一次性碎石成功率為無序等級變量，因此，采用RC表法通過χ2檢驗(yàn)對3組的一次碎石成功率進(jìn)行比較。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

ESWL組一次碎石成功率為71.2%（52/73），一次碎石未成功者需再次治療；ESWL聯(lián)合哈樂組排石成功率為89.5%（137/153），16例排石失敗的患者行輸尿管鏡檢，11例結(jié)石周圍有息肉包裹，5例輸尿管壁段狹窄。URSL組一次碎石成功率為97.6%（125/128），平均手術(shù)時(shí)間35 min（22～55 min），3例失敗中，2例因輸尿管狹窄、1例輸尿管壁段假道形成而改開放手術(shù)；通過χ2檢驗(yàn)可知：3組一次碎石成功率的變化趨勢為URSL>ESWL聯(lián)合哈樂>ESWL，且趨勢具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=30.312，P< 0.01）（見附圖）。

附圖　不同分組的一次碎石成功率比較

3 討論

成人輸尿管長約25～30 cm，下段為骶髂關(guān)節(jié)下緣至輸尿管膀胱入口處。平滑肌的蠕動(dòng)使尿液不斷地流入膀胱，壁內(nèi)段為輸尿管最狹窄的部位，是結(jié)石容易滯留的位置。保守治療無效的輸尿管下段結(jié)石，ESWL被認(rèn)為是可選擇的微創(chuàng)傷治療方法[1]，但ESWL也可引起黏膜水腫從而加重輸尿管梗阻，若息肉包裹結(jié)石也可導(dǎo)致沖擊波的能量傳導(dǎo)減弱引起碎石失敗[2-3]。若結(jié)石較大及在管腔原位長時(shí)間停留，可引起管壁增厚與管腔狹窄，輸尿管蠕動(dòng)減弱使得碎石排出困難。本研究ESWL組一次碎石成功率為71.2%，成功率較低，但ESWL聯(lián)合哈樂組排石成功率為89.5%，明顯高于ESWL組，哈樂可促進(jìn)輸尿管下段結(jié)石ESWL術(shù)后排石。其原因在于人類輸尿管（尤其是下段）平滑肌以α1受體為主，α1受體阻滯劑能擴(kuò)張輸尿管下段及膀胱壁內(nèi)段輸尿管腔，降低輸尿管腔內(nèi)阻力，增加輸尿管尿流壓力梯度促進(jìn)排石，減少疼痛[4-5]。國外研究證實(shí)坦索羅辛在促進(jìn)腎及輸尿管結(jié)石ESWL術(shù)后排石的同時(shí)，還能預(yù)防結(jié)石的形成[4，6]。

ESWL聯(lián)合哈樂組有16例排石失敗的患者，行輸尿管鏡檢發(fā)現(xiàn)均為結(jié)石遠(yuǎn)端相對狹窄，輸尿管鏡下表現(xiàn)為11例結(jié)石周圍有息肉包裹，5例輸尿管壁段狹窄。表明哈樂雖然可促進(jìn)輸尿管下段結(jié)石ESWL術(shù)后排石，但對于已經(jīng)形成息肉包裹以及結(jié)石遠(yuǎn)端狹窄的病例，還需要輸尿管鏡進(jìn)行治療。

URSL是經(jīng)尿路到達(dá)輸尿管結(jié)石的部位進(jìn)行微創(chuàng)操作，輸尿管鏡制造工藝的進(jìn)步配合激光的正確使用，更具有創(chuàng)傷小、碎石效率高的優(yōu)點(diǎn)[1，7-8]。術(shù)中要注意下段結(jié)石上移以及控制好灌注壓力，灌注壓過高易引起全身炎癥反應(yīng)綜合征甚至休克。輸尿管扭曲、肉芽包裹結(jié)石、遠(yuǎn)端輸尿管狹窄可引起進(jìn)鏡困難，要注意預(yù)防輸尿管損傷[7-8]。本研究中，URSL組一次碎石成功率為97.6%，3例失敗因輸尿管狹窄或輸尿管壁段假道形成而改開放手術(shù)。隨著輸尿管鏡技術(shù)的成熟，很多學(xué)者建議，如果有輸尿管狹窄，可考慮球囊擴(kuò)張或者留置雙J管擴(kuò)張2周后再行手術(shù)[7-8]。薈萃分析研究表明URSL的結(jié)石清除率優(yōu)于ESWL治療，但術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯高于ESWL治療。URSL擁有非常高的結(jié)石清除率和較低的再次治療率，尤其適合于直徑較大、ESWL治療失敗輸尿管下段結(jié)石[5，9]。

總之，輸尿管下段結(jié)石的3種治療方法的選擇要根據(jù)其位置、結(jié)石直徑、梗阻情況等進(jìn)行選擇，是相輔相成，優(yōu)勢互補(bǔ)。要針對每位患者的結(jié)石位置、結(jié)石大小、梗阻情況及全身合并癥等進(jìn)行選擇。ESWL聯(lián)合哈樂的排石效果接近于輸尿管鏡碎石，明顯高于ESWL單獨(dú)治療。并且可以很好的緩解疼痛，但結(jié)石周圍有息肉嚴(yán)密包裹或結(jié)石所在的遠(yuǎn)端輸尿管下段與壁段有相對梗阻患者排石效果差，這類患者可考慮盡早行輸尿管鏡碎石術(shù)。輸尿管鏡碎石術(shù)是治療輸尿管下段結(jié)石的一種高效、安全的治療手段，是ESWL聯(lián)合哈樂藥物排石失敗后的輸尿管下段結(jié)石適宜的處理方法，尤其對于可能出現(xiàn)腎功能不良而急需解除輸尿管梗阻以及藥物無法控制的腎絞痛病例[10-11]。

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（張蕾編輯）

Comparison of ESWL，ESWL and tamsulosin，ureteroscopic lithotripsy for lower ureteral calculi*

Fu-gangCheng1,Dong-boYuan2,Wei Zhang2,GangShan2,JunLiu2,Yuan-linWang2, Wei-hongChen2,Zhao-linSun2,Jian-guoZhu2
（1.Department of Urology，the People's Hospital of Guizhou Provience，Guiyang，Guizhou 550025，China；2.the staff and workers hospital of Guizhou Provience，Guiyang，Guizhou 550002，China）

Objective To evaluate clinical efficacy of ESWL，ESWL and tamsulosin，ureteroscopic lithotripsy for lower ureteral calculi.Methods From June 2012 to December 2013，354 patients with lower ureteral calculi were retrospectively reviewed.Patients were treated in the three methods in our hospital，and the three methods were analyzed and compared.Results The stone-free rate of ESWL was 71.2%，ESWL and tamsulosin were 89.5%，and URSL was 97.6%.Conclusions Tamsulosin combined with ESWL is safe and effective in enhancing stone clearance in patients with lower ureteral calculi.Ureteroscopic removal of lower ureteral stones achieves a greater stone-free state，and a better invasive method for failed therapy tamsulosin with ESWL.

ureteroscopic lithotripsy；ESWL；tamsulosin；lower ureteral calculi

R 693.4

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.20.031

1005-8982（2016）20-0142-03

2016-04-05

貴州省科技廳基金（黔科合J字[2011]2254號）、2012年貴州省科技廳聯(lián)合基金（黔科合LS字[2012]006號）與2012年貴州省科教青年英才培養(yǎng)工程（黔省專合字（2012）185號）

朱建國，E-mail：961178026@qq.com；Tel：0851-5610141