影響慢性阻塞性肺疾病患者呼吸康復(fù)訓(xùn)練療效的因素*

段玉香，范曄，陳妍，洪春榮

（上海市同仁醫(yī)院1.呼吸科，2.康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200050；3.上海市長寧區(qū)華陽街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200042）

影響慢性阻塞性肺疾病患者呼吸康復(fù)訓(xùn)練療效的因素*

段玉香1，范曄1，陳妍2，洪春榮3

（上海市同仁醫(yī)院1.呼吸科，2.康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200050；3.上海市長寧區(qū)華陽街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200042）

目的探討影響慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者呼吸康復(fù)訓(xùn)練療效的因素。方法采用回顧性隊列分析研究，選取2013年5月-2015年5月在上海市同仁醫(yī)院呼吸科病房及門診接受PR訓(xùn)練的216例COPD患者?；颊咴诨€水平的人口學(xué)資料包括營養(yǎng)狀況評估、肺功能測試、運動能力測試，生活質(zhì)量指數(shù)（QOL）以及COPD疾病自我認(rèn)知評估。采用標(biāo)準(zhǔn)的PR訓(xùn)練流程，每周進行兩次，一共持續(xù)8周，患者至少連續(xù)完成12次才能被歸為完成組，否則為中途退出組。使用6min步行距離（6MWD）和St.George's呼吸問卷（SGR Q）評估問卷來評價運動能力和QOL的改善。結(jié)果在所有完成問卷的COPD患者中，患者的自我疾病認(rèn)知與醫(yī)院焦慮和抑郁量表（HADS）焦慮和抑郁評分呈負(fù)相關(guān)，即慢性氣道疾病認(rèn)知問卷總分越高，患者的HADS焦慮評分（r=-0.61，P<0.01）和抑郁評分越低（r=-0.34，P<0.05）。在完成組患者中，有73例（42.9%）患者在6MWD上有臨床最小顯著改善，有78例（45.9%）患者在SGR Q呼吸問卷得分上有最小顯著改善。患者的肺功能在PR訓(xùn)練前（50.6±21.8）和訓(xùn)練后（67.8±18.5）有顯著改善（P<0.05）。此外，使用6MWD的最小改善作為評估指標(biāo)，兩組患者基線水平的體重指數(shù)（BMI），焦慮評分和SGR Q總分均有顯著差異（Ps<0.01）。多因素Logistic回歸分析表明，BMI是影響COPD患者PR訓(xùn)練療效的獨立因素（O∧R =1.035，95%CI：0.996，1.013，P<0.01）。結(jié)論焦慮癥狀和BMI會影響COPD患者PR訓(xùn)練的療效，而患者的年齡則無影響，應(yīng)該采取綜合的治療措施，如健康教育、心理輔導(dǎo)、營養(yǎng)支持來提高PR訓(xùn)練的療效。

慢性阻塞性肺疾病；呼吸康復(fù)；身體質(zhì)量指數(shù)；運動訓(xùn)練；生活質(zhì)量

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見慢性呼吸系統(tǒng)疾病，人群中的患病率及病死率較高，由于其緩慢進行性發(fā)展，嚴(yán)重影響患者的勞動能力和生活質(zhì)量，給患者及其家庭以及社會帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[1-2]。據(jù)世界銀行和世界衛(wèi)生組織的資料表明，至2020年，COPD將位居世界疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的第4位。呼吸康復(fù)在COPD患者的治療中發(fā)揮重要作用，呼吸康復(fù)（pulmonary rehabilitation，PR）是一種綜合的治療手段，包含體育鍛煉、患者健康教育和行為改變（戒煙）。近期的研究顯示，PR能夠提高穩(wěn)定期和急性期COPD患者的生活質(zhì)量和運動能力[3-4]。生活質(zhì)量的改善通常用St.George's呼吸問卷（SGRQ）來評價，而運動能力的改善通常用6 min步行距離（six-minutes walk distance，6MWD）來評價[5-6]。隨機對照臨床試驗結(jié)果表明，PR可以顯著改善運動能力，癥狀以及與健康相關(guān)的生活質(zhì)量。然而，最近的研究表明，雖然PR治療的平均療效很好，但是也有相當(dāng)數(shù)量的患者未達(dá)到或者無臨床效果。大約有33%～53%的患者在完成呼吸康復(fù)訓(xùn)練之后，6MWD無明顯改變[7-8]。目前已有研究初步探索了年齡、共患病、性別等因素對呼吸康復(fù)訓(xùn)練療效的影響，但是得出的結(jié)果不太一致，為了更好的了解COPD患者呼吸康復(fù)訓(xùn)練療效的影響因素，為臨床呼吸康復(fù)訓(xùn)練提供理論指導(dǎo)，本課題研究COPD患者的年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI），肺功能以及對COPD疾病自我認(rèn)知等因素對呼吸康復(fù)訓(xùn)練療效的影響。

1 資料與方法

1.1病例入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

回顧性分析2013年5月-2015年5月在上海市同仁醫(yī)院呼吸科病房及門診接受PR治療的216例COPD患者。COPD的診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)符合2013年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會的COPD診治指南（2013年修訂版）[9]。所有入組患者均經(jīng)詢問病史及查體，COPD病情穩(wěn)定至少2周以上，肺功能嚴(yán)重程度分級Ⅰ～Ⅲ級，并排除：①嚴(yán)重肢體功能障礙，尤其是下肢功能障礙；②嚴(yán)重心力衰竭、急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛等嚴(yán)重心血管疾?。虎蹏?yán)重肝、腎功能異常；④重度認(rèn)知功能障礙；⑤嚴(yán)重肺動脈高壓；⑥合并肝腎等其他器官功能衰竭；⑦未吸氧，體表血氧飽和度低于88%。

1.2一般資料

入選的216例患者的年齡范圍在52～80歲，平均年齡為（73.3±6.2）歲，其中男性患者114例，女性患者102例；BMI為（21.2±1.7）kg/m2，吸煙指數(shù)（824.7±98.9）年支，第1秒用力呼氣末容積（FEV1）為（0.±0.1）L，F(xiàn)EV1占預(yù)計值百分比（FEV1%）為（38.9±2.4）%，肺功能分級：Ⅰ級29例，Ⅱ級98例，Ⅲ級89例。

1.3呼吸康復(fù)訓(xùn)練的流程

門診PR訓(xùn)練一周開展2次，一共持續(xù)8周（共計16次），每一次訓(xùn)練包括呼吸訓(xùn)練和運動訓(xùn)練。呼吸訓(xùn)練：主要指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)縮唇呼吸和腹式呼吸，坐位或站立位調(diào)整呼吸，用鼻吸氣，用嘴呼氣。腹式呼吸方法為左手放在胸前，右手放在肋下上腹部，吸氣時腹部膨隆，右手隨之抬起。呼氣時腹部塌陷，右手隨之向前下方給以一定壓力，幫助膈肌回復(fù)，整個呼吸過程左手幾乎不動。吸氣與呼氣時間之比為2∶4。每種呼吸方式各練習(xí)5min，共10min。運動訓(xùn)練：上肢肌力訓(xùn)練采用無支撐負(fù)重鍛煉，患者取坐位，背靠椅背，雙膝垂直。鍛煉包括5個上肢動作，每個動作能重復(fù)3次，重量在0.5～2.0kg。訓(xùn)練時，要配合呼吸進行，拉起呼氣，放松吸氣，每套動作之間休息1min，以患者自訴疲勞或不能完成動作為止。有氧耐力訓(xùn)練采用步行30～60min，或蹬車2000m/次，無阻力?；蚺芘_速度30～45 m/min，距離200～400 m。在訓(xùn)練中，一項或兩項同時進行，因人而異。

1.4呼吸康復(fù)訓(xùn)療效評價指標(biāo)

所有患者在進行呼吸康復(fù)訓(xùn)練前需要進行臨床評估，包括營養(yǎng)狀況評估、肺功能測試、運動能力測試和生活質(zhì)量評估。PR訓(xùn)練對QOL的改善采用SGRQ來評價，而運動能力的改善用6MWD來評價。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會2013年修訂的COPD診治指南來測量6MWD，結(jié)果以實際數(shù)值和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)預(yù)測百分比（%pred）來表示。在6MWD評估上，54m的改變作為臨床最小顯著改善。而SGRQ所評估的總分≥4分作為臨床最小顯著改善。

1.5COPD疾病認(rèn)知評估

為了研究COPD患者對自身疾病認(rèn)知狀況與醫(yī)院焦慮和抑郁癥狀的關(guān)系，筆者采用自行設(shè)計的慢性氣道疾病認(rèn)知問卷對患者進行評估，根據(jù)以往的文獻結(jié)合臨床調(diào)研和預(yù)調(diào)查情況自行設(shè)計并經(jīng)專家討論修訂，內(nèi)容包括疾病的危險因素主要是對疾病的認(rèn)知、對疾病急性加重的認(rèn)知以及對COPD治療的認(rèn)知3個方面，共計45個問題組成，每題答對得1分答錯0分，總分0～45分，得分越高表示患者對疾病知識的認(rèn)知水平越高，本研究測得問卷的Cronbachsα為0.876，重測信度為0.87，整個問卷由患者在安靜狀態(tài)下獨立完成。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）和頻數(shù)（構(gòu)成比）來表示。PR訓(xùn)練前后的數(shù)據(jù)用配對t檢驗來分析，完成組患者和中途退出的患者以及對PR訓(xùn)練有反應(yīng)者和無反應(yīng)者之間的分類變量用χ2檢驗，連續(xù)變量用Wilcoxon rank-sum檢驗來進行分析。使用多元Logistic回歸模型來分析BMI、焦慮評分、基線6MWD%pred與PR療效之間的關(guān)系，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1COPD患者的人口學(xué)資料與臨床資料比較

在216例接受PR訓(xùn)練的患者中，有170例患者完成了至少12次醫(yī)師指導(dǎo)下的PR訓(xùn)練，被分為完成組；而46例患者未能完成規(guī)定次數(shù)的PR訓(xùn)練，被分為中途退出組。在PR訓(xùn)練之前，兩組患者在年齡、性別比例、BMI、吸煙年限、當(dāng)前吸煙者人數(shù)、6MWD%pred、SGRQ分?jǐn)?shù)、肺功能、醫(yī)院焦慮和抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）焦慮和抑郁評分之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。

表1　COPD患者的人口學(xué)資料

2.2COPD患者自我疾病認(rèn)知與HADS焦慮和抑郁評的關(guān)系

在所有接受PR訓(xùn)練的患者中，完成慢性氣道疾病認(rèn)知問卷的調(diào)查的COPD患者共207例，其中男性110例，女性97例，年齡為（73.82±6.25歲）。問卷總得分在8～29分，平均為（20.7±12.5分）。將每個患者的總得分與HADS焦慮和抑郁評分進行相關(guān)分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)COPD患者的自我疾病認(rèn)知與HADS焦慮和抑郁評分呈負(fù)相關(guān)，即慢性氣道疾病認(rèn)知問卷總分越高，患者的HADS焦慮評分（r=-0.61，P< 0.01）和抑郁評分越低（r=-0.34，P<0.05）。見表2。

表2　COPD患者自我疾病認(rèn)知與HADS焦慮與抑郁評分的關(guān)系

2.3完成組患者PR訓(xùn)練后的療效

在完成組患者中，經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練之后，SGRQ癥狀、總分以及HADS焦慮評分均顯著下降；而6MWD以及肺功能測試較康復(fù)訓(xùn)練之前顯著增加，但是HADS抑郁評分在PR訓(xùn)練前后無顯著改變，該結(jié)果提示PR訓(xùn)練可以顯著改善COPD患者的生活質(zhì)量和運動能力（見表3）。

表3　完成組的COPD患者的療效（n=170）

2.4不同年齡組PR訓(xùn)練療效的比較

為了評估年齡對PR訓(xùn)練療效的影響，患者根據(jù)中位年齡73歲分為年輕患者組和年老患者組。年輕組患者的平均年齡（65.1±5.4歲），年老患者組的平均年齡為（75.1±2.3歲）。使用6MWD和SGRQ的改善來評價PR訓(xùn)練的效果，結(jié)果表明，在6MWD改善方面，年老組患者（39.3±16.7）m和年輕組患者（48.2±13.5）m差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.273）；在SGRQ改善方面，年輕組患者（-6.4±3.4）和年老組患者（-4.1±3.2）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.431）。在6MWD評估上，以54m的改變作為臨床最小顯著改善。而SGRQ所評估的總分≥4分作為臨床最小顯著改善。無論是從SGRQ還是6MWD的臨床最小改善方面，兩組患者的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4　不同年齡組患者的最小臨床顯著改善情況%

2.5PR訓(xùn)練后達(dá)到最小臨床顯著差異和未達(dá)到的患者在基線水平各參數(shù)之間的單變量分析

在6MWD評估上，使用54m的改變作為臨床最小顯著改善。而SGRQ所評估的總分≥4分作為臨床最小顯著改善。共有78例患者SGRQ評分≥4分，73例患者6MWD改善≥54 m。兩組患者基線水平的BMI，SGRQ總分，HADS焦慮評分以及6MWD% pred之前的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而當(dāng)使用SGRQ作為評估因素時，兩組患者的基線水平各參數(shù)之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表5）。

表5　PR訓(xùn)練后達(dá)到最小臨床顯著差異和未達(dá)到的患者在基線水平各參數(shù)之間的單變量分析

2.6多元logistic回歸分析來評價PR訓(xùn)練的療效

以6MWD評估的改善情況作為因變量，以BMI、基線6MWD%pred和HADS焦慮評分作為自變量，使用Logistic回歸分析表明，基線水平的BMI對使用6MWD評估的運動能力改善有影響（O∧R =0.035，95%CI：0.996，1.013，P<0.01）。此外，基線水平的6MW %pred對6MWD的改善也有影響（O∧R=0.975，95%CI：0.936，0.997，P<0.01）。而基線水平的HADS焦慮評分與6MWD的改善無影響（O∧R=1.231，95%CI：0.879，1.845，P=0.345）。見表6。

表6　Logistic回歸分析來評價PR訓(xùn)練的療效

3 討論

本研究表明，COPD患者在接受12次PR訓(xùn)練后，運動能力、生活質(zhì)量和肺功能有顯著的改善，高的HADS焦慮評分和BMI與PR訓(xùn)練的療效呈正相關(guān)。在不同年齡組的患者中，PR訓(xùn)練的療效無明顯差異。KATSURA等人的研究表明2周的院內(nèi)PR訓(xùn)練對年輕組患者和年老組患者的癥狀改善差異無統(tǒng)計學(xué)意義[10]。本研究結(jié)果與這些報道一致。

目前，社會對COPD患者的宣傳教育不足，導(dǎo)致患者普遍缺乏對該病缺乏了解，本研究結(jié)果表明，COPD患者自我認(rèn)知問卷的總得分平均為20.7分，正確率為46%，表明大部分患者對該病的認(rèn)知水平較差。同時本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，COPD患者自我認(rèn)知問卷得分與HADS焦慮和抑郁評分呈負(fù)相關(guān)，這表明缺乏對COPD疾病防治的正確認(rèn)知可能會造成患者不必要的焦慮和抑郁情緒，提示針對COPD患者開展健康教育對于該病的臨床治療非常重要。

COPD患者中廣泛存在焦慮和抑郁癥狀，而且有研究表明，焦慮癥狀與運動能力的下降相關(guān)[11-12]。系統(tǒng)綜述和meta分析的結(jié)果表明，PR訓(xùn)練可以減少短期的焦慮和抑郁癥狀[13]。在本研究中，PR訓(xùn)練之后焦慮評分有所改善，但是基線水平的焦慮評分是否會影響PR效率還不清楚。CARREIRO等人[14]報道焦慮和抑郁與PR訓(xùn)練后運動能力的改善以及生活質(zhì)量評分的改善有關(guān)。但是，NGUYEN等人[11]的橫斷面研究表明有較高焦慮評分的COPD患者更為活躍，推測可能是由于不斷增加的焦慮癥狀導(dǎo)致患者軀體運動增加。

BMI對PR訓(xùn)練療效的還存在爭議，VAGAGGINI等人[8]報道稱高的BMI可以預(yù)測PR訓(xùn)練在6MWT上的療效，但是SGRQ評分上無效。本研究結(jié)果與之相一致。相反，RAMACHANDRAN等人認(rèn)為肥胖與PR訓(xùn)練療效無關(guān)，但是筆者的分析排除低體重的患者并且患者的平均BMI較高[15]。本研究中患者BMI的分布范圍與他們的研究有很大不同。低的BMI與患者的營養(yǎng)狀況緊密相關(guān)，PR的訓(xùn)練效果很大程度上會受到營養(yǎng)狀況的影響。在本研究中大約有42%的患者在完成PR訓(xùn)練后，6MWD評估的距離改善超過54m。這可能是由于入組的患者中的BMI較低所致。

PR訓(xùn)練的療效評價一直都備受爭議，由于訓(xùn)練的方法比較復(fù)雜，所以評價療效的方法種類繁多。傳統(tǒng)的療效評價方法包括運動能力、QOL、癥狀以及焦慮和抑郁水平。SGRQ和6MWD是評估PR訓(xùn)練后生活質(zhì)量和運動能力改善的最常用方法，但是也有一些方法可以用來評估PR療效，比如增量往返步行測試，慢性呼吸問卷，以及COPD評估測試。最近的研究表明，COPD患者軀體運動能力的改善對于PR訓(xùn)練療效的評價要比運動能力改善優(yōu)越[16]。軀體活動情況可以預(yù)測COPD患者的死亡率，運動能力的改善并不一直與軀體活動能力相一致[17]。但是到迄今為止，在COPD患者中仍然未能建立軀體活動的最佳評價手段。本研究使用SGRQ和6MWD，一方面是由于這些指標(biāo)在大量的研究中都廣泛使用，另外一方面原因是由于本院近年來一直在使用該指標(biāo)進行COPD患者PR訓(xùn)練療效的評估。

本研究也存在一些局限性，一方面由于樣本數(shù)量較少，這可能會掩蓋統(tǒng)計學(xué)上的可信度，另外一方面，本研究是回顧性研究，可能無法直接來評估實驗中的干預(yù)對患者表現(xiàn)的影響。未來還需要多中心隊列研究來進一步探討影響COPD患者PR訓(xùn)練療效的因素?？偟膩碚f，大部分患者缺少對COPD疾病的自我認(rèn)知，而且疾病自我認(rèn)知狀況與患者的焦慮和抑郁評分呈負(fù)相關(guān)；PR訓(xùn)練在COPD患者中的療效不會受患者年齡的影響，高的焦慮評分和低BMI會對PR訓(xùn)練的療效產(chǎn)生影響。因此，應(yīng)該采取綜合的干預(yù)措施，如健康教育、心理輔導(dǎo)、營養(yǎng)支持治療來提高COPD患者PR訓(xùn)練的療效。

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（張蕾編輯）

Influential factors of pulmonary rehabilitation efficiency in patients with COPD*

Yu-xiang Duan1，Ye Fan1，Yan Chen2，Chun-rong Hong3
（1.Department of Respiratory Medicine，2.Department of Rehabilitation，Shanghai Tongren Hospital，Shanghai 200050，China；3.HuaYang Community Health Care Center，Shanghai 200042，China）

Objective To investigate the influential factors of the efficacy of pulmonary rehabilitation（PR）in patients with COPD.Methods A retrospective cohort study of 216 patients with COPD attended an outpatient PR program in Department of Respiratory of the Tongren Hospital from May 2013 to May 2015.Baselines of patients' demographic data，including the assessment of nutritional status，the lung function testing，the exercise capacity testing，the quality of life（QOL）index and the awareness of COPD disease questionnaire were collected.A standard PR training was carried out twice a week，and lasted for eight weeks，and patients who completed at least 12 times continuously were included as the completes，otherwise，it was included as the drop out group.6-minute walkdistance（6MWD）and St.George's Respiratory Questionnaire were used to evaluate the improvement of exercise capacity and the QOL separately.Results In all COPD patients who completed the questionnaires，the total scores of self-awareness of COPD disease were negative correlated with the scores of HADS anxiety and depression，namely the higher cognitive questionnaire scores，the lower HADS anxiety scores（r=0.61，P＜0.01）and the HADS depression score（r=0.34，P＜0.05）.In the completed group，a total number of 73 patients（42.9%）improved significantly by the 6MWD，and 78 patients（45.9%）had a significant improvement by the St.George's Respiratory Questionnaire score.The lung function was significantly improved after PR training（50.6±21.8）vs（67.8±18.5），P＜0.05.The PR training efficacy had no significant difference between the younger patients and older patients.In addition，when using the minimum improvement of 6MWD as the evaluation index，there were significant differences of baseline body mass index（BMI），hospital anxiety and depression scores，and St.George's score in both groups（P＜0.01）.Multivariate logistic regression analysis showed that BMI is an independent factor affecting the efficacy of PR training in patients with COPD（O∧R =1.035，95%CI：0.996，1.013，P＜0.01）.Conclusion The hospital anxiety score and BMI affects the efficacy of PR training in patients with COPD，but the factor of age does not affect the efficacy of PR training.Comprehensive intervention measures，such as health education，psychological counseling，nutritional support should be taken to improve the PR training efficacy.

chronic obstructive pulmonary disease；respiratory rehabilitation；body mass index；exercise training；quality of life

R 563

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.20.026

1005-8982（2016）20-0120-06

2016-04-12

上海市長寧區(qū)科學(xué)技術(shù)委員會項目（No：CNKW2013Z08）

洪春榮，E-mail：hcr726@sina.com