磷酸肌酸鈉輔助治療慢性心力衰竭療效觀察

孫琛

（濟南市歷下區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東250000）

磷酸肌酸鈉輔助治療慢性心力衰竭療效觀察

孫琛

（濟南市歷下區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東250000）

目的探討磷酸肌酸鈉輔助治療慢性心力衰竭的療效。方法選取2013年1月至2015年12月該院收治的慢性心力衰竭住院患者60例，按隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組30例。對照組患者給予常規(guī)藥物治療，觀察組患者在對照組治療基礎上加用磷酸肌酸鈉1.0 g，每天2次，持續(xù)治療2周。觀察兩組患者臨床療效及治療前后左心室射血分數(shù)（LVEF）、N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平及紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級指標變化。結(jié)果治療后兩組的LVEF、NT-proBNP、NYHA心功能分級與治療前比較均有明顯改善，且觀察組患者較對照組改善更明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論磷酸肌酸鈉輔助治療慢性心力衰竭療效顯著，可改善患者預后，且不良反應少，安全可靠。

磷酸肌酸；鈉；利鈉肽，腦；心力衰竭；心室功能，左

心力衰竭簡稱心衰，是由心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導致心室收縮或舒張功能受損而引起的一系列病理生理變化的一種臨床綜合征［1］，可由心肌梗死、心肌病、炎癥、血流動力負荷過重等原因?qū)е滦募p害，進而引起心室充盈和射血能力受損，最后導致心室泵血能力低下。其主要表現(xiàn)為呼吸衰竭、疲乏和體液潴留。根據(jù)其發(fā)生速度分為急性心衰和慢性心衰，其中慢性心衰是臨床常見的危重癥，是全球慢性心血管疾病預防的重要組成部分之一。據(jù)統(tǒng)計，在過去40年里，美國由于心衰引起的死亡人數(shù)增加了6倍多，且發(fā)病人數(shù)還在繼續(xù)上升［2］。在我國年齡35～74歲群體中，有超過400萬心衰患者［1，3］，而且發(fā)病率還在繼續(xù)增加［4］。心衰住院費用昂貴，使患者生活水平下降，同時伴有多種并發(fā)癥，使患者生存質(zhì)量下降。心衰是心血管疾病終末階段，因此，積極探索其有效的治療方法具有重要的臨床意義。最近幾年，臨床上使用能量代謝方法對心肌進行保護，對心衰患者進行治療，取得良好效果，作為改善心肌細胞能量代謝藥物的磷酸肌酸，已經(jīng)在臨床上廣泛使用［5］。

有資料顯示，慢性心衰時磷酸肌酸含量降低，心衰時能量代謝的改變與磷酸肌酸有關［6］。磷酸肌酸鈉是新型的改善心肌細胞能量代謝的藥物，它可以調(diào)節(jié)體內(nèi)葡萄糖的氧化情況，并調(diào)節(jié)糖、脂肪酸氧化的平衡，使同樣數(shù)量的氧化代謝產(chǎn)生更多的能量，從代謝上改善心臟功能［7］。本院近年應用磷酸肌酸鈉輔助治療心衰取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月至2015年12月就診于該院心內(nèi)科的心衰患者60例為觀察對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各30例。入組患者左心室射血分數(shù)（LVEF）均在0.5%以下。對照組中男18例，女12例；年齡65～85歲，平均（73.70±2.25）歲；其中冠心病18例，風濕性心臟病3例，高血壓性心臟病合并冠心病6例，擴張型心肌病3例。觀察組中男17例，女13例；年齡66～83歲，平均（73.20±2.87）歲；其中冠心病20例，風濕性心臟病2例，高血壓性心臟病合并冠心病5例，擴張型心肌病3例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法對照組采用常規(guī)治療，即使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻斷劑、利尿劑、洋地黃、血管擴張劑等治療慢性心衰。對于合并高血壓患者，常規(guī)加用降壓藥控制血壓，使血壓控制在140/ 90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下；合并糖尿病患者，常規(guī)使用降血糖藥或皮下注射胰島素控制血糖，使糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在8.0%以下。觀察組在對照組的基礎上加用磷酸肌酸鈉（?？谄媪χ扑幑煞萦邢薰?，批號：20121205、20130824）1.0 g加入100 mL 0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注，每天2次，持續(xù)治療2周。

1.2.2觀察指標患者治療前后心臟超聲、LVEF、血漿N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、肝腎功能及紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級等情況。NYHA心功能分級標準如下。Ⅰ級：患者患有心臟病史，但日?；顒恿坎皇芟拗?，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛等癥狀；Ⅱ級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛等癥狀；Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯限制，小于平時一般活動即引起上述癥狀；Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動后加重。

1.3統(tǒng)計學處理應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后LVEF、NT-proBNP比較兩組治療前LVEF、NT-proBNP比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后LVEF、NT-proBNP與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且觀察組均較對照組改善明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組治療前后LVEF、NT-proBNP比較（±s）

表1　兩組治療前后LVEF、NT-proBNP比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05。

組別對照組LVEF（%）NT-proBNP（pg/mL）30觀察組30 n時間治療前治療后治療前治療后35.5±4.2 42.7±6.3a35.7±3.9 49.4±7.1ab823.7±193.2 230.8±130.7a830.2±206.1 159.3±125.9ab

2.2兩組NYHA心功能分級比較治療后，觀察組患者NYHA心功能分級均較對照組有所改善。見表2。

表2　兩組NYHA心功能分級比較（n）

2.3兩組肝、腎功能指標比較兩組患者治療前后肝、腎功能各項指標未見惡化，見表3。

表3　兩組肝、腎功能指標比較

3　討論

慢性心衰是心血管疾病的終末階段的表現(xiàn)，隨著心血管疾病的發(fā)病率高及人口老齡化，慢性心衰的發(fā)病率逐年增加，故慢性心衰的防治工作倍受臨床工作者的重視。慢性心衰治療的常規(guī)措施包括ACEI、ARB、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻斷劑、利尿劑、洋地黃、血管擴張藥等，其中ACEI/ARB、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻斷劑稱為治療慢性心衰的“金三角”。這些措施的有效實施已經(jīng)大大降低了死亡率，改善了預后。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，改善心肌能量代謝，為心肌提供有效的能量能夠進一步改善心功能［1］。

LVEF及NT-proBNP可評估慢性心衰的嚴重程度及預后。LVEF反映心室收縮功能，＜0.5%提示存在收縮性心衰。一般來說，LVEF越小提示心臟收縮功能越差。血漿NT-proBNP水平可評估慢性心衰患者預后，也可評估患者近期的再入院率。其水平高低與慢性心衰患者的死亡率呈正相關的關系，是獨立的預測因子［8-9］，并且在患者死亡及再入院率的危險評分體系中已有體現(xiàn)［10］。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者LVEF、NT-proBNP、NYHA心功能分級較前均有所改善，且觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組肝、腎功能均未見惡化。

磷酸肌酸是人類身體內(nèi)源性能量代謝物質(zhì)［11］，在肌肉收縮的能量代謝過程中，磷酸肌酸起著重要的作用，是耗能高的細胞、組織的“化學儲能電池”。并且可以直接滲透到心肌細胞并參與代謝，給Ca2+泵、Na+-K+-ATP泵的代謝提供能量，提高效率，而且使細胞內(nèi)Ca2+迅速進入血漿，為肌球蛋白的收縮提供能量，迅速恢復心肌收縮力，促進心臟功能恢復，從而改善心衰的癥狀及體征。一項研究表明，心衰發(fā)生時，磷酸肌酸的水平下降超過70%［12］，結(jié)果表明，輔以磷酸肌酸鈉治療心衰可以使患者心功能進一步改善，同時患者活動耐量得到提高。本研究與既往邢曉春等［13］和卞愛琳［14］的研究結(jié)果一致。

慢性心衰發(fā)生后，心肌細胞會發(fā)生能量代謝、細胞結(jié)構(gòu)、調(diào)節(jié)蛋白的變化，以適應心衰的代償機制。心肌的能量包括能量生成、能量儲存和運送、能量利用，任何一個環(huán)節(jié)發(fā)生障礙都可能引起心衰。心衰時心肌細胞葡萄糖有氧氧化減少，脂肪酸氧化增加，磷酸肌酸含量顯著減少。注射用磷酸肌酸鈉是外源性的磷酸肌酸，可以水解并釋放出高能量，高能量通過ADP-ATP細胞轉(zhuǎn)化作用可以將能量轉(zhuǎn)化到ATP上。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，輔以磷酸肌酸鈉可以改善慢性心衰，其機制可能為：（1）磷酸肌酸鈉能夠提供ATP保證體內(nèi)Na+-K+-ATP泵及Ca2+泵的能量供應，為心肌收縮提供能量，改善心肌收縮功能；（2）磷酸肌酸鈉作為一種磷酸化合物能夠穩(wěn)定肌纖維膜，抑制腺苷酸分解酶而保持細胞內(nèi)嘌呤核苷酸的水平，通過抑制ADP誘導的血小板聚集而改善缺血部位循環(huán)，達到保護心肌作用；（3）磷酸肌酸鈉為Ca2+通道供能，使Ca2+分布均勻，減少Ca2+超載及氧自由基的生成，減輕心肌的過氧化；（4）磷酸肌酸可直接作用于線粒體，維持線粒體膜結(jié)構(gòu)的完整性，抑制ATP的開放，使線粒體膜電位得以維持較高水平，呼吸鏈維持正常氧化磷酸化功能，從而保證ATP的正常生成；同時通過減少細胞色素C、細胞凋亡誘導因子等有害因子的生成，減少心肌細胞凋亡的發(fā)生［15］。

綜上所述，在常規(guī)治療的基礎上加用磷酸肌酸鈉，可以明顯改善LVEF，提高活動耐量，降低NYHA分級，改善心功能，從而改善患者生存質(zhì)量，且磷酸肌酸鈉在臨床應用中不良反應報道較少，值得進一步推廣。

［1］中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會．中國心力衰竭診斷和治療指南2014［J］．中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2014，42（24）：3-10．

［2］Packer M.Proposal for a new clinical end point to evaluate the efficacy ofdrugs and devices in the treatment of chronic heart failure［J］.J Card Fail，2001，7（2）：176-182.

［3］Dunlay SM，Roger VL.Understanding the epidemic of heart failure：past，present，and future［J］.Curr Heat Fail Rep，2014，11（4）：404-415.

［4］胡盛壽．中國心血管病例報告2013［M］．北京：中國大百科全書出版社，2014：113-114．

［5］李彬．磷酸肌酸鈉治療充血性心力衰竭的臨床觀察［J］．實用心腦肺血管病雜志，2006，14（7）：556-557．

［6］Ashrafian H，F(xiàn)renneaux MP，Opie LH.Metabolic mechanisms in heart failure［J］.Circulation，2007，116（4）：434-448.

［7］Bottomley PA，Wu KC，Gerstenblith G，et al.Reduced myocardial creatine kinase flux in human myocardial infarction：an in vivo Phosphorus magnetic resonance spectroscopy study［J］.Circulation，2009，119（14）：1918-1924.

［8］Oremus M，Don-Wauchope A，Mckelvie R，et al.BNP and NT-proBNP as prognostic markers in persons with chronic stable heart failure［J］.Heart Fail Rev，2014，19（4）：471-505.

［9］Salah K，Kok WE，Eurlings LW，et al.A novel discharge risk model for patients hospitalised for acute decompensated heart failure incorporating N-terminal pro-B-type natriuretic peptide levels：a European coLlaboration on Acute decompeNsated Heart Failure：ELAN-HF Score［J］.Heart，2014，100（2）：115-125.

［10］Moe GW，Ezekowitz JA，O′meara E，et al.The 2014 Canadian cardiovascular society heart failure management guidelines focus update：anemia，biomarkers，and recent therapeutic trial implications［J］.Can J Cardiol，2015，31（1）：3-16.

［11］侯立向．一種心肌保護劑：磷酸肌酸［J］．生物化學與生物物理進展，2003，30（2）：324．

［12］Ingwall JS，Weiss RG.Is the failing heart energy starved？On using chemical energy to support cardiac function［J］.Circ Res，2004，95（2）：135-145.

［13］邢曉春，羅芝寬，何峰，等．磷酸肌酸鈉對缺血性心肌病心功能及心率變異性的影響［J］．中國實驗診斷學，2011，15（5）：833-835．

［14］卞愛琳．磷酸肌酸鈉對老年慢性心衰患者心功能及B型利鈉肽的影響［J］．中國老年學雜志，2011，31（3）：519-520．

［15］劉瑛琪，李天德，任藝虹，等．磷酸肌酸對心肌細胞線粒體的保護作用［J］．心臟雜志，2004，16（1）：14-16．

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.20.040

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1009-5519（2016）20-3202-03

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