帕羅西汀聯(lián)合認(rèn)知行為治療首發(fā)抑郁癥的臨床對(duì)照研究

瞿銘

（伊犁哈薩克自治州奎屯醫(yī)院精神衛(wèi)生科，新疆833200）

帕羅西汀聯(lián)合認(rèn)知行為治療首發(fā)抑郁癥的臨床對(duì)照研究

瞿銘

（伊犁哈薩克自治州奎屯醫(yī)院精神衛(wèi)生科，新疆833200）

目的探討帕羅西汀聯(lián)合認(rèn)知行為治療對(duì)首發(fā)抑郁癥的臨床療效及安全性。方法將2011年5月至2016年2月該院收治的62例首發(fā)抑郁癥患者分為研究組和對(duì)照組，每組31例。兩組患者均采用帕羅西汀治療，研究組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合認(rèn)知行為治療。觀察兩組患者治療前及治療后第1、2、4、8周末漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、臨床總體印象量表（CGI）評(píng)分及治療中需處理的不良反應(yīng)發(fā)生情況，評(píng)價(jià)其臨床療效。結(jié)果兩組治療后第1、2、4、8周末HAMD、HAMA、CGI評(píng)分較同組治療前均有明顯下降，以治療第8周末下降幅度最明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；研究組治療后各量表評(píng)分降低幅度均大于對(duì)照組，且兩組間HAMD、HAMA、CGI評(píng)分在治療后2、4、8周末比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論帕羅西汀聯(lián)合認(rèn)知行為治療可顯著提高首發(fā)抑郁癥的臨床療效。

帕羅西汀/治療應(yīng)用；認(rèn)知療法；行為療法；抑郁癥/治療；綜合療法；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

抑郁癥是一種常見的精神疾病，其發(fā)病率在世界多地區(qū)呈現(xiàn)增長趨勢(shì)，世界衛(wèi)生組織曾預(yù)計(jì)，到2020年，抑郁癥將成為僅次于冠心病的第二大疾?。?］。抑郁癥復(fù)發(fā)率高，其作為一種負(fù)性情緒，嚴(yán)重時(shí)可影響患者的社會(huì)功能，其中有10%～15%的抑郁癥患者將死于自殺［2］。抑郁癥患者不僅有生物學(xué)因素的改變，還伴有認(rèn)知功能障礙。因此，治療上在應(yīng)用抗抑郁藥物的同時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)加用心理治療。認(rèn)知行為療法是具有認(rèn)知行為導(dǎo)向的心理療法［3］，具有短時(shí)有效，簡單、易行，可操作性強(qiáng)等特點(diǎn)，越來越得到臨床心理工作者的青睞。本研究通過對(duì)首發(fā)抑郁癥患者采用帕羅西汀聯(lián)合認(rèn)知行為治療，取得較單純用藥更好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年5月至2016年2月在新疆伊犁哈薩克自治州奎屯醫(yī)院門診及住院的首發(fā)抑郁癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3版）》［4］抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評(píng)分大于或等于17分；（3）入組前2周內(nèi)未使用任何抗抑郁藥物或其他抗精神病藥物；（4）簽署知情同意書。排除有嚴(yán)重自殺企圖，伴嚴(yán)重軀體疾病及腦器質(zhì)性疾病患者。共入選患者62例，分為帕羅西汀聯(lián)合認(rèn)知行為治療組（研究組）和單用帕羅西汀組（對(duì)照組），每組31例。研究組患者中男12例，女19例；平均年齡（40.06±9.10）歲；平均病程（3.30±3.33）年。對(duì)照組患者中男11例，女20例；平均年齡（40.26±12.76）歲；平均病程（4.39±4.59）年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1藥物治療兩組患者均給予鹽酸帕羅西汀片（浙江華海藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：008A150008）系統(tǒng)治療，起始劑量20 mg，每天早晨頓服，2周內(nèi)根據(jù)病情調(diào)整至每天20～40 mg，可酌情使用苯二氮■類藥物改善睡眠，療程8周。

1.2.2認(rèn)知行為治療研究組在藥物治療的基礎(chǔ)上，由經(jīng)過培訓(xùn)的國家二級(jí)心理咨詢師進(jìn)行認(rèn)知行為治療。每周1～2次，每次45～60 min，包括：（1）全面了解患者病史、生活經(jīng)歷及社會(huì)心理因素；（2）治療者在傾聽的基礎(chǔ)上，充分接納、理解和支持患者，與患者建立良好的治療關(guān)系；（3）通過治療同盟的建立，使患者逐步接受自己患抑郁癥的事實(shí)；（4）讓患者了解思維、情緒和行為之間的關(guān)系，進(jìn)行認(rèn)知重建；（5）將患者的具體問題和認(rèn)知行為模式緊密結(jié)合，改變行為，指導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)并了解自己的自動(dòng)思維，并訓(xùn)練其產(chǎn)生可替換思維。

1.2.3療效評(píng)定采用HAMD、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、臨床總體印象量表（clinical global impression，CGI）、治療中需處理的不良反應(yīng)癥狀量表（treatment emergent symptoms scale，TESS）評(píng)定臨床療效及不良反應(yīng)。各量表均由2名經(jīng)過一致性培訓(xùn)的中級(jí)職稱以上的精神科醫(yī)生評(píng)定，量表評(píng)定一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.88。分別在治療前及治療后第1、2、4、8周末各評(píng)定1次。以治療第8周末HAMD減分率為療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，≥75%為痊愈、50%～＜75%為顯著進(jìn)步、25%～＜50%為進(jìn)步、＜25%為無效。顯效率=（痊愈例數(shù)+顯著進(jìn)步例數(shù)）/總例數(shù)×100%。治療期間如果TESS評(píng)分大于或等于2分，則判定該不良反應(yīng)存在。治療前與治療后第4、8周末對(duì)兩組患者進(jìn)行血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、心電圖等檢查。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用Z檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)、組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)；多組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2．1兩組治療前后HAMD及HAMA評(píng)分比較兩組患者治療前HAMD及HAMA評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但兩組患者在治療后第1、2、4、8周末HAMD及HAMA評(píng)分均較同組治療前降低，且隨著治療時(shí)間的延長，下降幅度越大，以治療后第8周末下降幅度最明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。研究組HAMD評(píng)分在治療后第1、2、4、8周末，HAMA評(píng)分在治療后第2、4、8周末與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。見表1。

2.2兩組治療前后CGI評(píng)分比較兩組患者治療前CGI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但兩組CGI評(píng)分在治療后第1、2、4、8周末均較同組治療前降低，以治療第8周末下降幅度最明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。研究組CGI評(píng)分在治療第1、2、4、8周末分別與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01）。見表2。

表1　兩組治療前后HAMD、HAMA評(píng)分比較（±s，分）

表1　兩組治療前后HAMD、HAMA評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組治療前HAMD評(píng)分比較，t=21.62、17.75，aP＜0.01；與同組治療前HAMA評(píng)分比較，t=23.20、17.98，bP＜0.01。

量表HAMD研究組（n=31）對(duì)照組（n=31）t P HAMA時(shí)間治療前治療1周治療2周治療4周治療8周治療前治療1周治療2周治療4周治療8周28.00±4.51 22.42±4.68 16.06±2.74 12.03±2.82 9.16±3.02a22.06±3.57 18.61±3.48 12.58±2.96 8.84±2.82 6.94±2.63b27.45±4.72 24.71±4.05 19.90±4.10 16.19±4.11 13.39±4.58a21.84±4.27 18.94±4.05 15.00±4.20 12.10±4.13 9.84±4.21b0.47 -2.06 -4.33 -4.65 -4.20 1.22 -0.34 -2.62 -3.63 -3.25＞0.05＜0.05＜0.01＜0.01＜0.01＞0.05＞0.05＜0.05＜0.01＜0.05

表2　兩組治療前后CGI評(píng)分比較（±s，分）

表2　兩組治療前后CGI評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，t=13.27、18.47，aP＜0.01。

時(shí)間治療前治療1周治療2周治療4周治療8周研究組（n=31）對(duì)照組（n=31）t P 8.84±1.85 7.65±2.04 5.58±1.48 3.90±0.94 2.10±1.42a9.48±1.36 8.70±1.90 6.61±1.84 5.13±0.88 4.23±2.08a-1.57 -2.13 -2.44 -5.28 -4.71＞0.05＜0.05＜0.05＜0.01＜0.01

2.3兩組臨床療效比較治療后第8周末，研究組痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步、無效例數(shù)分別為17、10、3、1例，顯效率為87.1%；對(duì)照組分別為9、13、7、2例，顯效率為71.0%。兩組顯效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.15，P＜0.05）。

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較研究組出現(xiàn)惡心2例，口干3例，食欲減退5例，頭痛2例，便秘2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為45.2%；對(duì)照組出現(xiàn)惡心1例，頭痛2例、口干2例，食欲減退4例，乏力1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為32.3%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且不良反應(yīng)程度均較輕微，給予對(duì)癥處理后癥狀減輕，或隨著治療時(shí)間的延長，有些不良反應(yīng)逐漸減輕或消失，不影響治療。

3　討論

抑郁癥的臨床表現(xiàn)主要為情緒低落、興趣缺乏、精力不足及思維遲滯等，常伴認(rèn)知功能損害，主要表現(xiàn)在注意力、執(zhí)行力、記憶力、學(xué)習(xí)能力、智力等方面，進(jìn)而造成患者的社會(huì)功能障礙。帕羅西汀為5-羥色胺再攝取抑制劑，在臨床上應(yīng)用廣泛［5］，已證實(shí)其可改善抑郁癥患者的認(rèn)知功能，療效確切［6-8］。但也有研究表明，約有50%接受抗抑郁藥物治療的患者沒有獲得臨床痊愈［9］。通過認(rèn)知行為等治療，能在短時(shí)間內(nèi)幫助患者改變思維及行為模式，調(diào)動(dòng)患者的積極性，糾正其不良人格，提高患者解決問題的能力和應(yīng)對(duì)應(yīng)激狀況的能力。隨著研究的深入，各種心理治療手段逐漸被運(yùn)用到臨床中。有研究認(rèn)為，與單用帕羅西汀藥物治療比較，帕羅西汀聯(lián)合認(rèn)知行為治療對(duì)首發(fā)抑郁癥起效更快，療效更好，有助于改善患者的社會(huì)功能，促進(jìn)患者早日回歸社會(huì)［10-12］。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組HAMD、HAMA及CGI評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或0.01），且研究組分值均低于對(duì)照組；治療后第8周末，研究組顯效率（87.1%）高于對(duì)照組（71.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療過程中兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示帕羅西汀聯(lián)合認(rèn)知行為治療起效較快，對(duì)抑郁癥的療效優(yōu)于單用帕羅西汀治療。

綜上所述，認(rèn)知行為治療是通過發(fā)現(xiàn)負(fù)性自動(dòng)思維，改變患者自己對(duì)人或事物的看法和態(tài)度，進(jìn)而改善抑郁情緒，并且這種改善是持續(xù)而穩(wěn)定的［13-14］。而抗抑郁藥物帕羅西汀聯(lián)合認(rèn)知行為治療能有效改善患者的焦慮、抑郁癥狀，提高臨床治療效果，使抑郁癥患者的病情在較短時(shí)間內(nèi)得到改善，有利于增加患者的治療信心，提高依從性，減少復(fù)發(fā)，改善預(yù)后，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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A clinical control study of paroxetine combined with cognitive behavioral therapy in treating first-episode depression

Qu Ming
（Department of Mental Health，Kuitun Hospital of Ili Kazakh Autonomous Prefecture，Kuitun，Xinjiang 833200，China）

ObjectiveTo explore the clinical efficacy and safety of paroxetine combined with cognitive behavioral therapy in the treatment of first-episode depression.MethodsA total of 62 patients with first-episode depression treated in our hospital from May 2011 to February 2016 were divided into the study group and control group，31 cases in each group.The two groups were treated with paroxetine.On this basis the study group combined with cognitive behavioral therapy.The situation was assesses by using the Hamilton depression scale（HAMD），Hamilton anxiety scale（HAMA）and Clinical General Impression（CGI）.The curative effects and adverse reactions needing treatment at 1，2，4，8 weeks of treatment were assessed.ResultsThe scores of HAMD，HAMA and CGI at the end of 1，2，4，8 weeks after treatment in the two groups were significantly decreased compared with before treatment，the differences were statistically significant（P＜0.01）；the reduction range of various scales after treatment in the study group was greater than that in the control group；in the comparison of the scores of HAMD，HAMA and CGI at the ends of 2，4，8 weeks after treatment，the reduction range at the end of 8-week treatment was most significant，the difference between the two groups was statistically significant（P＜0.05 or P＜0.01）.The occurrence rate of adverse reactions had no statistical difference between the two groups（P＞0.05）.ConclusionParoxetine combined with cognitive behavioral therapy can significantly increase the clinical curative effect in the patients with first-episode depression.

Paroxetine/therapeutic use；Cognitive therapy；Behavior therapy；Depressive disorder/therapy；Combined modality therapy；Randomized controlled trial

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.20.011

A

1009-5519（2016）20-3128-02

瞿銘（1974-），副主任醫(yī)師，主要從事精神科臨床工作。

（2016-05-31）