不同月經(jīng)稀發(fā)程度PCOS不孕患者的基線特征及妊娠結局的差異

羅蓉，王宇，劉洋，葛航，吳效科

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種復雜的生殖內分泌疾病，在育齡期女性中發(fā)生率約為8%～13%[1]，有較強的異質性，并與生殖、代謝和心理健康密切有關。在臨床診療中，PCOS患者的月經(jīng)周期存在較大差異，會出現(xiàn)月經(jīng)頻發(fā)、規(guī)律、稀發(fā)以及繼發(fā)性閉經(jīng)，其中以月經(jīng)稀發(fā)和閉經(jīng)為主。有研究表明，月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)的PCOS患者因存在排卵障礙，不僅生育力下降，還可能使妊娠期不良事件及不良妊娠結局的發(fā)生風險增加[2]。PCOS患者的子宮內膜因長期無排卵而處于增殖狀態(tài)，進而出現(xiàn)子宮內膜增生[3]，而子宮內膜增生屬于癌前病變。研究表明，月經(jīng)周期不規(guī)律的女性患心臟病的風險較月經(jīng)周期規(guī)律者增高20%，患糖尿病的風險增高17%[4]。目前多數(shù)研究探討PCOS患者的4種不同類型月經(jīng)周期的臨床和生化特征差異[5-7]，鮮有研究重點關注不同月經(jīng)稀發(fā)程度患者的臨床特征，并對此類患者的妊娠結局做隨訪，因此，本研究旨在探討不同月經(jīng)稀發(fā)程度的PCOS患者的臨床生化特點，以及接受不孕癥治療后的妊娠結局。這是筆者所在課題組的前期“針刺聯(lián)合克羅米芬治療多囊卵巢綜合征不孕癥患者（PCOSAct）”項目的二次分析[8]。

1 對象與方法

1.1 項目背景PCOSAct是2012—2015年在國內27家醫(yī)院開展的一項隨機對照試驗，共納入1 000例有生育需求的PCOS不孕受試者[8]，臨床試驗編號為NCT01573858。該項目的治療方式為針刺或安慰針刺聯(lián)合克羅米芬或其安慰劑，隨機分為針刺+克羅米芬組、安慰針刺+克羅米芬組、針刺+克羅米芬安慰劑組、安慰針刺+克羅米芬安慰劑組，每組各250例。患者在自發(fā)月經(jīng)或撤退性出血的第3天，開始服用克羅米芬或其安慰劑，同時開始針刺治療。其中針刺穴位分2組交替治療，第1組取穴：中極、氣海、歸來、三陰交、陰陵泉、合谷、百會，其中合谷和百會每隔10 min手法刺激1次，其余穴接電針治療。第2組取穴：中極、氣海、雙側天樞、歸來、三陰交、太沖、雙側內關、百會，其中內關和百會穴每隔10 min手法刺激1次，其余穴接電針治療。電針操作為得氣后連接電針儀，打開電源，采用疏密波低頻2 Hz，脈沖寬度0.3 ms，強度以局部肌肉收縮但無疼痛或不適為宜。安慰針刺法為在雙肩和雙上臂非經(jīng)非穴處各刺1針，深度＜5 mm，無手法操作，無得氣，隨后連接電針儀但無電流通過。所有患者治療時間均為30 min/次，每周2次，連續(xù)16周，共32次。在治療過程中如妊娠則停止治療，若未妊娠，則準備下一周期的治療，共計4個治療周期。

1.2 研究對象本研究選取PCOSAct項目的948例基線數(shù)據(jù)齊全的月經(jīng)稀發(fā)受試者為研究對象。參考2014年中華醫(yī)學會《異常子宮出血診斷與治療指南》[9]中關于月經(jīng)稀發(fā)和閉經(jīng)的定義，根據(jù)月經(jīng)周期天數(shù)將其分為A組（36～59 d）423例、B組（60～89 d）311例、C組（90～179 d）167例和D組（≥180 d）47例，其中A、B、C組屬于月經(jīng)稀發(fā)，D組已達到繼發(fā)性閉經(jīng)的程度，但也有研究將月經(jīng)周期＞3個月者歸為閉經(jīng)[5,10]。

1.3 納入標準①年齡20～40歲；②參照2003年修訂后的鹿特丹標準確診為PCOS[11]，且伴有排卵障礙的不孕患者；③月經(jīng)周期≥36 d；④自愿接受針刺聯(lián)合克羅米芬的助孕治療并堅持每周同房2次；⑤簽署知情同意書。

1.4 排除標準①夫妻雙方伴有其他導致不孕癥的病因；②伴有其他內分泌障礙性疾?。虎圩罱?個月內使用激素或其他藥物（包括中藥方劑和中成藥）；④近6周內有妊娠史、流產或生產史，或6個月內有哺乳史；⑤臨床資料缺失過多；⑥月經(jīng)頻發(fā)和規(guī)律者因例數(shù)過少將予以排除。

1.5 觀察指標

1.5.1 人體測量指標包括年齡、體質量指數(shù)（body mass index，BMI）、腰臀比（waist-hip ratio，WHR）、收縮壓、舒張壓、初潮年齡，并根據(jù)標準嚴格準確判定多毛評分、黑棘皮評分、痤瘡評分。B超判定雙側卵巢的三徑并計算卵巢體積，卵巢體積=長×寬×高×3.14/6[12]。

1.5.2 性激素指標卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、LH/FSH、總睪酮（total testosterone，TT）、游離睪酮（free testosterone，F(xiàn)T）、性激素結合球蛋白（sex hormone binding globulin，SHBG），計算游離睪酮指數(shù)（free androgen index，F(xiàn)AI），F(xiàn)AI=TT/SHBG×100。

1.5.3 胰島素及糖脂代謝指標血糖指標為空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）。胰島素指標為空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS）、穩(wěn)態(tài)模型評估的胰島素抵抗指數(shù)（homeostatic model assessment values for insulin resistance，HOMA-IR）及胰島素抵抗（insulin resistance，IR），HOMA-IR=FINS（mIU/mL）×FPG（mmol/L）/22.5，當HOMA-IR≥2.69時判定為存在IR。血脂指標包括：總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-c）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-c）、載脂蛋白A1（apolipoprotein A1，APOA1）、APOB，并判斷代謝綜合征及高脂血癥的發(fā)病率。代謝綜合征判定標準為：①腰圍＞88 cm，②TG≥1.7 mmol/L，③HDL-c＜1.29 mmol/L，④收縮壓≥130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥85 mmHg，⑤FPG≥6.1 mmol/L，以上5項至少滿足3項[11]。高脂血癥的判斷標準為：①TC≥6.22 mmol/L，②TG≥2.26 mmol/L，③LDL-c≥4.14 mmol/L，④HDL-c＜1.04 mmol/L，符合其中1項即可[13]。

1.5.4 妊娠結局排卵：血清孕酮值高于15.9 nmol/L。生化妊娠：血/尿人絨毛膜促性腺激素試驗陽性。臨床妊娠：經(jīng)陰道超聲確診宮內活胎。活產：妊娠20周及以后分娩活胎。圍生期不良事件：包括子癇前期和妊娠期糖尿病，以患者當?shù)蒯t(yī)院診斷為主。早產兒：分娩時孕周＜37周。巨大兒：新生兒出生體質量＞4 000 g。

1.6 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。定量資料用Kolmogorov-Smirnov檢驗對其進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內進一步兩兩比較采用LSD法；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。定性資料用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗，進一步兩兩比較采用Bonferroni法。采用二分類Logistic回歸分析判斷月經(jīng)周期是否為妊娠結局的影響因素和獨立影響因素。所有檢驗均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 人體測量指標差異D組的BMI、WHR和右側卵巢體積均大于A、B組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。C組的黑棘皮評分高于A組，且D組高于A、B組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。D組的初潮年齡大于A、B、C組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。各組其余指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 不同月經(jīng)稀發(fā)程度的PCOS不孕患者的人體測量指標差異

2.2 性激素水平差異各組的FSH水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A組的LH水平和LH/FSH比值均低于其余各組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。C、D組的TT水平高于A組（P＜0.05）；D組的FT水平高于A、B、C組，且B、C組高于A組（均P＜0.05）；C、D組的FAI高于A、B組（均P＜0.05）。C組的SHBG水平低于A組，D組低于A、B組（均P＜0.05）。見表2。

表2 不同月經(jīng)稀發(fā)程度的PCOS不孕患者的性激素水平差異

2.3 胰島素及糖脂代謝差異D組FPG高于A、B組（均P＜0.05），而FINS、HOMA-IR、IR發(fā)生率及TG雖明顯高于A、B組，可能由于例數(shù)較少尚未達到統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）；C組的FINS及HOMA-IR高于A、B組（均P＜0.05）；C組的IR發(fā)生率、APOB高于A、B組（均P＜0.05）。C組的TG高于A、B組，D組高于B組（均P＜0.05）；C組代謝綜合征發(fā)生率高于B組（P＜0.05）。各組的TC、HDL-c、LDL-c、APOA1、高脂血癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 不同月經(jīng)稀發(fā)程度的PCOS不孕患者的胰島素及糖脂代謝差異

2.4 妊娠結局及圍生期不良事件發(fā)生率差異C組的排卵率低于A組，D組低于A、B組（P＜0.05）；D組的生化妊娠率低于A組（P＜0.05）。各組臨床妊娠率、活產率及圍生期不良事件發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 不同月經(jīng)稀發(fā)程度的PCOS不孕患者妊娠結局及圍生期不良事件發(fā)生率差異 [%（n/n）]

2.5 妊娠結局Logistic回歸分析分別以妊娠結局指標作為因變量，以月經(jīng)周期連續(xù)變量為自變量進行二分類Logistic回歸分析，結果月經(jīng)周期長是排卵和生化妊娠的危險因素（P＜0.05），對臨床妊娠及活產沒有顯著影響（P＞0.05）?？紤]PCOSAct項目中，克羅米芬聯(lián)合針刺或安慰針刺的排卵率、妊娠率及活產率顯著高于克羅米芬安慰劑聯(lián)合針刺或安慰針刺[8]，故進一步將年齡、BMI、LH/FSH、FAI、HOMA-IR及隨機分配的不同促排卵方式納入回歸分析進行多因素調整，發(fā)現(xiàn)月經(jīng)周期長為排卵和生化妊娠的獨立危險因素（P＜0.05）。見表5。

表5 月經(jīng)周期對妊娠結局影響的Logistic回歸分析

3 討論

目前普遍認為PCOS的發(fā)病機制與下丘腦-垂體-卵巢軸的功能失調有關，導致患者出現(xiàn)排卵障礙而引起月經(jīng)失調和不孕癥等[14]。月經(jīng)失調為PCOS患者最主要的臨床表現(xiàn)，也是大多患者初診的首要原因。PCOSAct項目僅2例月經(jīng)頻發(fā)，10例周期正常，其余均為月經(jīng)稀發(fā)和閉經(jīng)，故本研究重點關注不同程度月經(jīng)稀發(fā)患者的基線特征及妊娠結局，結果發(fā)現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)程度越嚴重者，通常伴有越明顯的肥胖，臨床、生化高雄和IR，并且月經(jīng)周期為排卵及生化妊娠的獨立影響因素。

3.1 月經(jīng)稀發(fā)與人體測量指標本研究與多數(shù)研究一樣，都認為月經(jīng)稀發(fā)程度越嚴重者，其肥胖指標BMI和WHR往往更高[7,15]，但也有研究認為BMI與月經(jīng)周期之間無明顯相關性[16]。肥胖尤其是中心性肥胖是低度慢性炎癥的關鍵因素[17]，在IR和高雄激素血癥的發(fā)生中起著作用。有研究表明月經(jīng)周期越長，則B超下雙側卵巢體積越大[6,15]，與本研究的結論類似。早在2005年，Jonard等[18]便認為卵巢體積是診斷PCOS的一個可靠指標，并建議將閾值從10 cm3降低到7 cm3。因正常排卵者，伴或不伴高雄激素血癥都可能有卵巢多囊樣改變，故卵巢體積的明顯增大可能比多囊樣變更具有臨床意義。然而該指標因受醫(yī)者或設備不同而可能造成結果差異，故在臨床中的檢驗效能較弱。

3.2 月經(jīng)稀發(fā)與性激素本研究發(fā)現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)程度越嚴重者，常伴有更高的LH、LH/FSH以及雄激素指標，這與大部分研究[7,15,19]一致。Strowitzki等[15]的研究還發(fā)現(xiàn)FSH水平與月經(jīng)周期成反比。Yu等[2]的研究顯示，不同月經(jīng)模式下的雄激素水平并不存在顯著差異。PCOS患者的LH脈沖振幅和頻率均升高，導致LH比FSH高2～3倍，也使LH/FSH比值增大。另外，約50%的PCOS患者存在IR，高胰島素血癥可增加LH的結合位點，刺激卵巢過渡分泌LH，導致卵泡過早黃素化和LH/FSH比值紊亂，還可刺激卵巢過度分泌雄激素而引起高雄激素血癥[20]。雄激素過量也可導致類固醇激素對LH分泌的負反饋減少而使LH增高[21]。本研究還發(fā)現(xiàn)SHBG與月經(jīng)周期成反比，這可能是由于胰島素分泌的增加抑制了肝臟SHBG的合成，糖脂代謝紊亂也會進一步影響SHBG[22]。高雄激素血癥患者由于FT濃度升高，也會降低SHBG[21]。

3.3 月經(jīng)稀發(fā)與胰島素及糖脂代謝本研究發(fā)現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)程度越嚴重者，可能伴有更明顯的血糖及胰島素代謝紊亂，與多數(shù)研究結論類似，但有研究認為月經(jīng)稀發(fā)與FPG無顯著相關性[10,15]。胰島素可直接觸發(fā)卵巢雄激素的產生并進行性加重，從而抑制FSH誘導的芳香化酶活性和顆粒細胞LH受體形成，抑制優(yōu)勢卵泡發(fā)育，導致無排卵的發(fā)生[23]。然而，由于雄激素可增加腹部及內臟脂肪，引起脂代謝紊亂，也會反過來加重IR，造成無限的惡性循環(huán)，導致患者月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)。在血脂方面，本研究發(fā)現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)程度越嚴重者，伴有更高的TG、APOB值及代謝綜合征的發(fā)生率，IR與代謝綜合征相互影響，高胰島素血癥也可造成脂代謝紊亂，出現(xiàn)高脂血癥，但由于高脂血癥的診斷條件的多樣化，本研究并沒有發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率在各組的差異。

3.4 月經(jīng)稀發(fā)與妊娠結局在妊娠結局方面，本研究通過組間比較和回歸分析，均發(fā)現(xiàn)月經(jīng)周期會對PCOS不孕患者的排卵率及生化妊娠率有顯著的影響。排卵為促排卵治療的首要目的，若患者對該療法不敏感而無排卵，則此次助孕直接失敗。克羅米芬具有高排卵率、低受孕率的特點，本研究中D組的低排卵率將會進一步降低妊娠率和活產率，使其成為各組間最低值。Yu等[2]的研究認為月經(jīng)模式不影響PCOS患者接受長方案體外受精/卵細胞質內單精子注射（in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection，IVF/ICSI）后的臨床妊娠率和活產率，但生化妊娠率在月經(jīng)稀發(fā)組和閉經(jīng)組反而高于規(guī)律組，而本研究無月經(jīng)周期規(guī)律組，目前尚無其他有關月經(jīng)周期與妊娠結局的研究，故該結論有待進一步驗證。Yu等[2]還發(fā)現(xiàn)閉經(jīng)組的妊娠期糖尿病、巨大兒的發(fā)生率明顯高于周期正常組及稀發(fā)組，此外還有研究指出月經(jīng)周期＞36 d者比規(guī)律者發(fā)生妊娠期糖尿病的風險高65%[24]，而本研究尚未發(fā)現(xiàn)各組圍生期不良事件發(fā)生率的差異。

本研究的優(yōu)勢在于，作為PCOSAct項目的二次分析，病例來自全國范圍，樣本量大，具有較強的代表性；首次將月經(jīng)稀發(fā)程度與妊娠結局進行分析，并發(fā)現(xiàn)了月經(jīng)周期為排卵和生化妊娠的獨立影響因素。然而同樣存在局限性，首先，本研究為橫斷面研究，并不能明確說明其中的因果關系。其次，D組例數(shù)較少，有些組間比較數(shù)值相差較大，但差異無統(tǒng)計學意義。

總之，月經(jīng)稀發(fā)程度越嚴重的PCOS患者，可能伴有更明顯的內分泌和糖脂代謝紊亂，并影響促排卵治療效果而進一步降低妊娠率。故月經(jīng)周期可能是評估PCOS患者內分泌和代謝及助孕治療成功率的一個簡便可靠的指標。