高強(qiáng)度聚焦超聲聯(lián)合清宮術(shù)治療帶器再次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠合并巨大子宮肌瘤一例

賀盟，胡夢穎，董渠龍，楊振華，張巖

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的一種異常妊娠，屬于一個(gè)限時(shí)性定義，僅限于妊娠早期，現(xiàn)歸類于異位妊娠的范疇[1]。CSP的典型癥狀為妊娠早期不規(guī)則陰道出血，繼續(xù)妊娠風(fēng)險(xiǎn)極大，需盡早診斷并采取個(gè)體化治療措施，若不及時(shí)診治可能造成嚴(yán)重后果，部分患者因?yàn)樵\治的延誤或治療不當(dāng)可能造成陰道大出血、出血性休克、切除子宮甚至死亡等不良后果。

高強(qiáng)度聚焦超聲（highintensity focused ultrasound，HIFU）是一種通過聚焦治療性超聲波能量達(dá)到消融病變組織的新興技術(shù)，現(xiàn)已廣泛用于治療子宮肌瘤、子宮腺肌病和胎盤植入，用于治療CSP的報(bào)道也在日漸增多，但目前用于治療帶器CSP的病例少見報(bào)道。因?yàn)榘l(fā)生過CSP的患者大多會遵醫(yī)囑嚴(yán)格避孕，故復(fù)發(fā)性CSP發(fā)生率較低，且在避孕的選擇中，宮內(nèi)節(jié)育器是一種可靠的避孕措施，僅有少數(shù)患者可發(fā)生臨床少見的帶器妊娠。2021年中國人民武裝警察部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心（我院）婦產(chǎn)科收治了1例帶器再次CSP合并巨大子宮肌瘤的患者，通過個(gè)體化評估，嘗試行HIFU聯(lián)合清宮術(shù)治療，最終成功治愈，報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者 女，37歲，因停經(jīng)50 d，陰道間斷出血13 d，于2021年7月5日入院?；颊?1歲結(jié)婚，孕4產(chǎn)2，2005年和2010年孕足月各行剖宮產(chǎn)1次，2015年因CSP行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+清宮術(shù)，1個(gè)月后放置“T”型宮內(nèi)節(jié)育器1枚?；颊呒韧鶡o慢性病史、家族遺傳史及過敏史。患者平素月經(jīng)規(guī)律，14歲初潮，月經(jīng)周期28 d，經(jīng)期4～5 d，末次月經(jīng)2021年5月16日，無痛經(jīng)。2021年6月22日出現(xiàn)陰道少量出血，出血模式異于平素月經(jīng)，量時(shí)多時(shí)少，淋漓不盡，至入院時(shí)仍間斷出血。2021年7月1日就診于外院，彩色超聲示：宮內(nèi)早孕，考慮瘢痕妊娠不除外、子宮肌瘤、宮內(nèi)節(jié)育器下移。外院建議轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院治療，患者遂就診于我院，門診以剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠？、宮內(nèi)節(jié)育器下移、子宮肌瘤收入院。

入院查體：患者入院后立即完善相關(guān)檢查。婦科彩色超聲示：原剖宮產(chǎn)切口處可見一妊娠囊，大小28 mm×29 mm×11 mm，胎芽長10 mm，可見心跳及血管搏動(dòng)血流信號，前壁絨毛，妊娠囊距離剖宮產(chǎn)切口肌壁漿膜層約4 mm，妊娠囊上方可見節(jié)育器影像，子宮肌壁另可見肌瘤樣低回聲實(shí)性結(jié)節(jié)，范圍93 mm×74 mm×69 mm（見圖1）。盆腔X線正位提示：盆腔可見“T”型節(jié)育器（見圖2）。血人絨毛膜促性腺激素（humanchorionic gonadotropin，hCG）28 616 IU/L；血常規(guī)示：白細(xì)胞8.93×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.791，血紅蛋白113 g/L。凝血四項(xiàng)、肝腎功能、傳染病三項(xiàng)、乙肝五項(xiàng)、心電圖及陰道微生態(tài)未見明顯異常。通過全科討論，最終選擇嘗試行HIFU聯(lián)合清宮術(shù)治療。2021年7月9日在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)下取仰臥位行HIFU治療，治療過程中患者耐受疼痛，無特殊不適，治療時(shí)長1 h 30 min，累計(jì)治療輻照時(shí)間236 s，能量70 800 J，超聲監(jiān)控病灶灰度改變明顯，治療后觀察治療區(qū)皮膚完好。2021年7月12日復(fù)查彩色超聲示妊娠囊回聲雜亂，未見胎心；復(fù)查血hCG 9 325 IU/L，行無痛高危清宮術(shù)+取環(huán)術(shù)，術(shù)中清除妊娠組織約20 g，內(nèi)可見妊娠絨毛，手術(shù)順利，術(shù)中出血約20 mL。術(shù)后給予抗炎治療，病理回報(bào)：可見絨毛，符合妊娠。病情平穩(wěn)后于2021年7月15日出院，2021年8月6日復(fù)查血hCG降為3 IU/L（見圖3），彩色超聲示：宮內(nèi)無異常回聲，子宮肌瘤縮小至86 mm×61 mm×48 mm，內(nèi)部可見小囊腔，考慮囊性變。2022年6月2日復(fù)查彩色超聲示：子宮肌瘤縮小至53 mm×44 mm×32 mm。

圖1 盆腔彩色超聲圖

圖2 盆腔X線正位圖

圖3 患者的血hCG變化情況

2 討論

2.1 CSP的診治近年由于高剖宮產(chǎn)率以及影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，CSP發(fā)生率呈上升趨勢[2]。CSP病因尚不清楚，可能是由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，或者炎癥導(dǎo)致瘢痕部位有微小裂孔所致[1]。CSP分為Ⅰ型（內(nèi)生型）和Ⅱ型（外生型），兩者臨床轉(zhuǎn)歸可不相同：Ⅰ型CSP妊娠囊可向?qū)m頸間隙或者宮腔方向生長，有發(fā)展為宮內(nèi)活胎甚至足月分娩的可能，但發(fā)生前置胎盤或胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)較大；Ⅱ型CSP妊娠囊向膀胱或腹腔方向生長，可發(fā)展為兇險(xiǎn)性前置胎盤、子宮破裂甚至侵襲膀胱[3]。CSP臨床上多表現(xiàn)為既往有子宮下段剖宮產(chǎn)史，此次停經(jīng)后伴不規(guī)則陰道出血，易被誤診為宮頸妊娠或難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)，有時(shí)也被誤診為宮內(nèi)早孕而行人工流產(chǎn)導(dǎo)致大出血或者流產(chǎn)后反復(fù)陰道出血[1]。由于CSP風(fēng)險(xiǎn)極大，早期診斷并選擇合理的治療方法極其重要，臨床多建議有既往剖宮產(chǎn)史的孕婦在妊娠早期進(jìn)行常規(guī)篩查。CSP的影像學(xué)檢查主要依賴超聲和磁共振成像，因前者較為經(jīng)濟(jì)、方便，故為首選，多采用經(jīng)陰道超聲檢查，磁共振成像作為二線選擇可增加診斷的準(zhǔn)確性，尤其在測量膀胱、子宮肌層和妊娠囊之間的距離、為宮腔和宮頸管提供直觀圖像方面優(yōu)勢突出[4-5]。在治療方面，CSP主要包括期待治療、藥物治療、外科手術(shù)治療和HIFU治療。期待治療僅作為年齡較大、生育力低下且有強(qiáng)烈生育愿望患者的選擇，盡管CSP有分娩正常新生兒的個(gè)案報(bào)道，但發(fā)生胎盤植入、反復(fù)陰道出血、子宮破裂、大出血甚至切除子宮的總體風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)充分告知患者病情及可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。藥物治療主要包括全身或局部使用胚胎毒性物，常用藥物有甲氨蝶呤、米非司酮和氯化鉀[7-8]。外科手術(shù)治療應(yīng)綜合考慮患者妊娠囊大小、hCG水平、子宮連續(xù)性、患者希望保存生育能力的需求以及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，進(jìn)行個(gè)體化評估并決定具體術(shù)式，主要包括經(jīng)腹（腹腔鏡和開腹）或經(jīng)陰道行子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)和清宮術(shù)，必要時(shí)可采用聯(lián)合術(shù)式[5]。HIFU治療作為近年逐漸興起的無創(chuàng)治療，在治療CSP方面的效果得到了越來越多的認(rèn)可。

2.2 HIFU在國內(nèi)外婦產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用HIFU是將高強(qiáng)度的治療性超聲波能量聚焦并在短時(shí)間內(nèi)使局部溫度升高以達(dá)到病變組織消融的無創(chuàng)治療手段，其可根據(jù)治療病種的不同而產(chǎn)生不同工作強(qiáng)度的超聲波，強(qiáng)度可達(dá)100～10 000 W/cm2[9]。HIFU技術(shù)最早于國外發(fā)明，在婦產(chǎn)科的應(yīng)用始于2004年美國食品藥品管理局批準(zhǔn)其用于臨床治療子宮肌瘤，后在婦產(chǎn)科的應(yīng)用得到了迅猛發(fā)展[10]，國外現(xiàn)已廣泛用于治療子宮腺肌病、子宮肌瘤和胎盤植入，并取得了較好的療效[11-13]。國內(nèi)HIFU技術(shù)主要在重慶率先開展，雖然至今仍未完全普及，但其在已開展的地區(qū)發(fā)展迅速，目前國內(nèi)HIFU在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用不再局限于傳統(tǒng)的治療子宮肌瘤、子宮腺肌病和胎盤植入，一些HIFU治療中心已將其拓展用于治療CSP，療效確切[14]。

2.3 本例采用HIFU聯(lián)合清宮術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)和難點(diǎn)本例雖然停經(jīng)37 d出現(xiàn)了陰道間斷出血的典型CSP癥狀，但由于2015年放置宮內(nèi)節(jié)育器1枚，故患者認(rèn)為無妊娠的可能性，直到停經(jīng)50 d、陰道間斷出血已13 d才來我院尋求治療。而當(dāng)我院明確診斷為帶器CSP時(shí)，患者的血hCG已高達(dá)28 616 IU/L，彩色超聲示胎芽已發(fā)育至10 mm，且合并巨大子宮肌瘤（93 mm×74 mm×69 mm）。本例患者已育有2個(gè)子女，期待治療顯然是不合適的，而藥物治療對于本例較強(qiáng)的胚胎活性來說效果也較差，故應(yīng)考慮外科手術(shù)介入或者行HIFU治療?；颊呒韧?次下級醫(yī)院剖宮產(chǎn)史、合并巨大子宮肌瘤，盆腔正位X線提示子宮已上提，極可能存在較嚴(yán)重的盆腹腔粘連，外科手術(shù)無論是開腹還是腹腔鏡都存在一定難度，且創(chuàng)傷較大，而經(jīng)陰道手術(shù)多需在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下成功率才較高，故也不是首選。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、清宮術(shù)和HIFU是創(chuàng)傷較小的治療手段，更適合本例患者，但子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可能對卵巢功能有一定的影響，且費(fèi)用也高于HIFU治療，患者2015年在治療第1次CSP時(shí)已使用過該項(xiàng)治療，故患者擔(dān)心卵巢早衰，拒絕再次接受該項(xiàng)治療。該例患者同時(shí)合并子宮肌瘤，可以在治療CSP的同時(shí)處理子宮肌瘤，是HIFU無創(chuàng)治療的顯著優(yōu)勢。但該患者有1枚宮內(nèi)節(jié)育器，從盆腔正位X線片上可看出為“T”型節(jié)育器，該節(jié)育器包含有金屬部分和塑料部分，金屬部分對于超聲波具有強(qiáng)有力的反射，而塑料部分是否可以承受局部高溫是HIFU治療能否成功以及是否會產(chǎn)生副損傷的難點(diǎn)。我科引進(jìn)的Jc200型HIFU治療系統(tǒng)是目前天津市唯一應(yīng)用于臨床治療婦科疾病的HIFU設(shè)備，在臨床治療子宮肌瘤、子宮腺肌病、單純CSP和胎盤植入的過程中，發(fā)現(xiàn)其對病灶有較好的無創(chuàng)消融性，之前也運(yùn)用HIFU聯(lián)合清宮術(shù)治療過宮頸妊娠1例[15]，但我院對于有宮內(nèi)節(jié)育器者均是提前行取環(huán)術(shù)，尚未處理過治療中合并宮內(nèi)節(jié)育器的情況。通過全科討論，最終決定嘗試HIFU聯(lián)合清宮術(shù)治療，而在治療過程中彩色超聲監(jiān)護(hù)下的超聲波精準(zhǔn)定位聚焦是至關(guān)重要的，最終通過累計(jì)70 800 J能量的消融，超聲監(jiān)控妊娠病灶及子宮肌瘤灰度改變明顯，完成治療。術(shù)后復(fù)查血hCG降至9 325 IU/L，超聲提示妊娠囊回聲雜亂、未見胎心，考慮HIFU殺胚效果明顯，遂行無痛高危清宮術(shù)+取環(huán)術(shù)，術(shù)中清除妊娠組織約20 g，內(nèi)可見妊娠絨毛，手術(shù)順利。此次進(jìn)一步拓寬了HIFU在帶器CSP合并巨大子宮肌瘤中的應(yīng)用，這為既往HIFU治療子宮肌瘤合并宮內(nèi)節(jié)育器需提前行取環(huán)術(shù)的臨床路徑提供了新的認(rèn)識和思考。在本例治療中，出血量僅20 mL，效果確切，且實(shí)現(xiàn)了患者創(chuàng)傷最小化、費(fèi)用最小化、痛苦最小化。

綜上，本文報(bào)道了1例HIFU聯(lián)合清宮術(shù)成功治療帶器再次CSP合并巨大子宮肌瘤的案例，該患者雖然住院時(shí)間相對較長、需反復(fù)檢測血hCG，但是治療順利、病情可控、費(fèi)用低、副損傷小，在臨床上值得發(fā)展并推廣該項(xiàng)無創(chuàng)技術(shù)，以造福于患者。