剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室患者宮腔積液的診治進展

曾中虹，楊一華

子宮瘢痕憩室（cesarean scar defect，CSD）是指剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口由于愈合不良出現(xiàn)的與宮腔相通的一個凹陷。CSD發(fā)病原因至今未明，多數(shù)學者認為其與手術(shù)切口位置選擇不當、縫合松緊度不當、剖宮產(chǎn)次數(shù)過多、胎膜早破、宮腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、貧血或低蛋白血癥等全身疾病以及長期使用激素有關(guān)[1]。此外，已證實遺傳易感性、糖尿病和高體質(zhì)量指數(shù)是CSD的獨立危險因素[2]。CSD患者往往伴有宮腔積液，大部分患者無明顯不適，少數(shù)患者可出現(xiàn)下腹疼痛、經(jīng)期延長、月經(jīng)淋漓不盡和白帶增多等臨床表現(xiàn)，應(yīng)綜合患者既往剖宮產(chǎn)史、臨床表現(xiàn)及超聲檢查進行診治[3]?，F(xiàn)就剖宮產(chǎn)術(shù)后CSD患者宮腔積液的發(fā)生機制、對胚胎種植的影響及臨床處理策略方面的研究進展進行綜述。

1 CSD發(fā)生宮腔積液的機制及對胚胎種植的影響

宮腔積液又稱子宮積液，是指宮腔內(nèi)有液體積聚，包括生理狀態(tài)上皮細胞分泌的液體和病理狀態(tài)出現(xiàn)的炎性、血性以及膿性分泌物[4]。正常月經(jīng)周期中，隨著卵泡的生長發(fā)育，雌激素水平升高，血管通透性增加，宮腔內(nèi)出現(xiàn)少量積液，排卵后孕激素水平上升，積液變少變稠形成黏液栓，堵塞宮頸內(nèi)口而形成宮腔積液。生理性宮腔積液與病理性宮腔積液具有明顯差異，臨床工作中可參照表1加以區(qū)別。據(jù)報道CSD患者中約40%伴有宮腔積液，且宮腔積液的程度與剖宮產(chǎn)次數(shù)、憩室大小、憩室距宮頸外口的距離及憩室深度等有一定關(guān)系[11]。

表1 不同性質(zhì)宮腔積液的比較

當月經(jīng)來潮時，憩室內(nèi)經(jīng)血無法引流通暢，經(jīng)血逆流入宮腔形成宮腔積液，持續(xù)存在的經(jīng)血會導(dǎo)致慢性子宮內(nèi)膜炎[12]、子宮內(nèi)膜異位癥[13]等疾病，干擾正常的宮腔微環(huán)境。此外，子宮內(nèi)膜的重吸收功能受積液的干擾而紊亂，進一步增加積液的形成。瘢痕部位的血液循環(huán)欠佳，有研究發(fā)現(xiàn)CSD周圍常伴有異常血管生成，血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）等促血管生成因子的分泌可參與宮腔積液的形成[14]。其次，CSD竇道的形成以及子宮瘢痕攣縮均可導(dǎo)致宮腔變形，積液排出不暢。隨著孕周的增加，母體內(nèi)凝血因子增多，逐漸形成穩(wěn)定的凝塊，研究表明，這些凝塊可能會阻塞子宮肌層內(nèi)的血管，影響子宮切口的愈合而導(dǎo)致CSD的產(chǎn)生，并干擾正常的子宮收縮，從而導(dǎo)致宮腔積液不易排出[15]。并且，瘢痕愈合不良處缺少肌層致使子宮收縮不良，導(dǎo)致暫存于憩室內(nèi)的積液難以排出。憩室部位愈合不良，子宮內(nèi)膜厚薄不一，部分內(nèi)膜形成息肉而出血，從而成為宮腔積液的來源之一[16]。此外，CSD患者常因不孕而行輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）治療，應(yīng)用促排卵藥物使多卵泡發(fā)育，體內(nèi)雌激素水平顯著高于生理狀態(tài)，刺激VEGF、整合素的分泌而增加血管通透性，促進宮腔積液的形成。另外，高水平的雌激素還可增加宮頸至宮底子宮蠕動波的頻率，反向的蠕動波不僅阻礙宮腔積液的排出，而且使宮頸分泌物逆流入宮腔，加重積液的形成[17]。因此，經(jīng)血逆流、異常血管增生、宮腔變形、高凝狀態(tài)、子宮收縮不良、內(nèi)膜息肉以及高雌激素水平等因素均可導(dǎo)致CSD患者發(fā)生宮腔積液。

由于憩室的存在，經(jīng)血逆流入宮腔可能使影響子宮內(nèi)膜容受性的因子表達失衡，損害子宮內(nèi)膜容受性，導(dǎo)致胚胎反復(fù)種植失敗[18]。逆流的經(jīng)血還可定植在盆腔、腹腔臟器形成子宮內(nèi)膜異位病灶，誘發(fā)盆腔粘連等疾病，進而干擾正常的胚胎種植[13]。宮腔積液對移植的胚胎存在機械沖刷作用，嚴重影響胚胎的著床。大部分情況下，CSD患者的宮腔積液為病理性宮腔積液，其中可能存在組織碎片、細胞毒性因子等，對胚胎種植存在不利影響，即使通過ART助孕后胚胎種植成功，CSD仍可通過影響子宮內(nèi)膜的血管再生或炎癥反應(yīng)導(dǎo)致后續(xù)流產(chǎn)的發(fā)生[19]。若胚胎種植于憩室缺損部位（即瘢痕妊娠），則容易發(fā)生產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥，如前置胎盤、子宮破裂和產(chǎn)后出血等。此外，宮腔積液常伴有陰道點滴出血、白帶異常等癥狀，患者常自認為是由不潔性生活引起，從而影響正常的性欲及性行為[20]。

2 臨床處理策略

CSD患者的宮腔積液在臨床上很常見，但由于少量宮腔積液的臨床表現(xiàn)不明顯，常需要超聲協(xié)助診斷。目前相關(guān)的文獻仍較少，對于CSD患者的宮腔積液治療方式的選擇以及不同處理策略的療效比較尚無定論。對于無癥狀、無生育需求者可以臨床隨訪，對于有生育需求或有癥狀者推薦以下臨床處理策略。

2.1 ART過程中宮腔積液的處理CSD患者在促排卵過程中出現(xiàn)的宮腔積液多為一過性，一般無需處理，可期待觀察。若胚胎移植日積液仍未消失，建議取消新鮮周期移植，將胚胎冷凍保存。研究表明采取凍融胚胎移植的CSD患者較新鮮胚胎移植患者的宮腔積液明顯減少，這可能與凍融周期中雌激素水平較低有關(guān)[21]。另外，若促排卵過程中宮腔積液持續(xù)存在，而患者又不愿推遲胚胎移植，可選擇抽吸治療，觀察抽出積液的量及顏色，評估其性質(zhì)，若懷疑為病理性積液時應(yīng)及時送檢。

2.2 西藥保守治療對于目前無生育要求的CSD患者可選擇口服避孕藥治療。避孕藥通過雌孕激素使CSD部位的子宮內(nèi)膜與宮腔內(nèi)的內(nèi)膜同步發(fā)育、脫落，從而起到修復(fù)內(nèi)膜并止血的作用。有研究表明激素治療可有效減少CSD患者宮腔積液的量，但部分患者可能會出現(xiàn)乳房脹痛、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，且停藥后復(fù)發(fā)率較高，約為37.50%[22]。促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRHa）能夠抑制盆腔免疫因子的表達，減少炎性因子的釋放，改善CSD患者的盆腔微環(huán)境[23]。Gurbuz等[24]證實GnRHa可縮小CSD的體積，減少宮腔積液的量。圍手術(shù)期感染是導(dǎo)致CSD的重要因素，多項研究表明與單劑量組（單次應(yīng)用抗生素）相比，多劑量組（連續(xù)重復(fù)、多次應(yīng)用抗生素）對CSD具有更好的預(yù)防作用[15,25]。西藥保守治療CSD患者見效較快，可作為短期內(nèi)改善CSD患者宮腔積液及其相關(guān)臨床癥狀的首要手段，但復(fù)發(fā)率較高，也存在一些藥物不良反應(yīng)。

2.3 中醫(yī)治療中藥、針灸、穴位敷貼等中醫(yī)治療可通過經(jīng)前期理氣調(diào)經(jīng)、月經(jīng)期活血化瘀、經(jīng)后期固本止漏辨證論治CSD所致的宮腔積液。呂霄等[26]研究觀察中藥周期療法治療CSD所致經(jīng)期延長的臨床療效顯示，中藥組雖較避孕藥組起效慢，但隨著隨訪時間的延長，中藥組的療效優(yōu)勢日益突出，如復(fù)發(fā)率低（18.52% vs.37.50%）、臨床療效較好（有效率51.16%vs.36.11%）。近來研究表明，中醫(yī)療法聯(lián)合西藥或外科手術(shù)比單獨使用西藥或外科手術(shù)可更好地緩解CSD患者宮腔積液相關(guān)癥狀，提示中西醫(yī)結(jié)合治療是一個行之有效的方法[27]。李琪等[28]報道1例采用中醫(yī)辨證配合月經(jīng)周期第5天始服用地屈孕酮片治療的CSD患者，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療可減少甚至消除宮腔內(nèi)潴留的月經(jīng)血。雖然單獨中醫(yī)治療也可有效縮短經(jīng)期，改善CSD患者陰道不規(guī)則出血等宮腔積液相關(guān)癥狀，但由于解剖上憩室仍存在，再次妊娠仍存在子宮破裂等風險[29]。中醫(yī)治療CSD患者的宮腔積液起效慢，但具有復(fù)發(fā)率低、安全性高和不良反應(yīng)少等遠期優(yōu)勢，應(yīng)將中醫(yī)和西醫(yī)治療方法相結(jié)合，優(yōu)勢互補，尋求最佳治療方案。

2.4 宮內(nèi)節(jié)育器（intrauterine device，IUD）治療左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋節(jié)育系統(tǒng)（levonorgestrelreleasing intrauterine system，LNG-IUS）是一種長效避孕工具，通過穩(wěn)定、持續(xù)釋放低劑量左炔諾孕酮作用于子宮內(nèi)膜，使內(nèi)膜變薄、間質(zhì)萎縮，迅速而顯著地減少月經(jīng)量，避免經(jīng)血潴留所致的宮腔積液。Chen等[30]對使用LNG-IUS治療CSD導(dǎo)致的經(jīng)間期出血的6例患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)治療6個月后，1例患者LNG-IUS脫落，2例患者出現(xiàn)閉經(jīng)，2例患者月經(jīng)經(jīng)期明顯縮短；治療1年后，除LNG-IUS脫落者，所有患者均對LNG-IUS治療有反應(yīng)。由于放置IUD可能會伴有閉經(jīng)等不良反應(yīng)，因此，圍絕經(jīng)期的CSD患者更適合IUD治療。但癥狀嚴重的CSD患者在放置IUD過程中存在子宮穿孔的風險，同時也存在IUD嵌頓、IUD下移甚至被積液排出等風險[31]，故不推薦使用。IUD治療具有長效、高效、簡便、經(jīng)濟以及全身反應(yīng)少等優(yōu)勢，更適用于圍絕經(jīng)期、癥狀較輕、積液較少的CSD患者。

2.5 手術(shù)治療對于無癥狀或體檢發(fā)現(xiàn)的CSD患者的宮腔積液，一般不推薦手術(shù)治療。但對于癥狀明顯嚴重影響生活質(zhì)量或保守治療后，因反復(fù)存在宮腔積液導(dǎo)致不孕的女性可考慮手術(shù)治療。手術(shù)主要通過切除或燒灼憩室內(nèi)異常的內(nèi)膜組織和異常增生的血管減少宮腔積液，改善宮腔積液相關(guān)癥狀[32]。手術(shù)治療的效果雖然顯著，但是手術(shù)本身也是一種創(chuàng)傷，可伴有子宮穿孔、膀胱損傷等并發(fā)癥的風險，且術(shù)后仍有復(fù)發(fā)的可能（較保守治療的復(fù)發(fā)率低）。對于不同類型的CSD患者應(yīng)選擇不同的手術(shù)方式，目前臨床上常用的手術(shù)方式有宮腔鏡、腹腔鏡、宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)以及陰式手術(shù)。

Vitale等[14]的Meta分析指出，宮腔鏡下CSD切除術(shù)相對安全且高效，而腹腔鏡下CSD切除術(shù)和經(jīng)陰道CSD切除術(shù)可增加子宮殘余肌層厚度，從而提高患者生育力，較適合殘余肌層＜2.5 mm的CSD患者。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)采用瘢痕切除聯(lián)合子宮修補以修復(fù)子宮肌層，但Zhang等[33]的回顧性研究表明，保留瘢痕的新型腹腔鏡手術(shù)也是一種可行的方案，不進行瘢痕切除的手術(shù)保留了子宮瘢痕的完整性，避免新瘢痕的形成。短期隨訪（3～12個月）發(fā)現(xiàn)該手術(shù)方式可增加子宮殘余肌層厚度并有效改善宮腔積液相關(guān)癥狀。而宮腔鏡手術(shù)簡單、耗時短且費用低，不僅能夠有效改善患者月經(jīng)淋漓不盡的癥狀，還可通過切除憩室下端的活瓣樣結(jié)構(gòu)促進憩室內(nèi)宮腔積液的清除，改善宮腔微環(huán)境。因此，多數(shù)專家建議將宮腔鏡手術(shù)作為一線治療，但因其未能在解剖上修復(fù)CSD，再次妊娠時仍存在子宮破裂等風險，較適合殘余肌層＞2.5 mm的CSD患者[34]。此外，He等[35]納入10項研究的Meta分析表明宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)較其他手術(shù)方式可更有效減輕宮腔積液相關(guān)癥狀以及減少CSD的深度。郭蘇蘭等[36]研究表明宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)較陰式手術(shù)復(fù)發(fā)率低（2.27% vs.6.82%），術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更少，值得臨床推廣與應(yīng)用。

3 結(jié)語與展望

CSD患者容易發(fā)生宮腔積液，大部分情況下，CSD患者的宮腔積液對胚胎種植存在不利影響，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。基于此，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者既往病史、積液的性質(zhì)以及生育意愿等情況充分評估后對患者進行個體化治療，且在臨床實踐中不斷反思與總結(jié)。目前與CSD患者宮腔積液相關(guān)的文獻仍較少，且缺乏高質(zhì)量的臨床研究，亟需更多大樣本、多中心、前瞻性研究以豐富對CSD患者宮腔積液的診治規(guī)范和指南，建立完善的治療流程。另外，CSD患者的宮腔積液重在預(yù)防，臨產(chǎn)前應(yīng)嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率。