膿毒性休克患者血漿腦鈉肽與PiCCO相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系

吳翔　陶飛　胡桂芳　鄧烈華　姚華國

(1. 佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科　廣東 佛山　528031； 2. 廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科　廣東 湛江　524001)

?

膿毒性休克患者血漿腦鈉肽與PiCCO相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系

吳翔1陶飛1胡桂芳2鄧烈華2姚華國2

(1. 佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科廣東 佛山528031； 2. 廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科廣東 湛江524001)

目的通過監(jiān)測膿毒性休克患者血漿腦鈉肽(BNP)水平以及脈搏指示連續(xù)心排血量(PiCCO)相關(guān)指標(biāo)的變化，探討膿毒性休克患者腦鈉肽水平與心功能的關(guān)系。方法選取48例膿毒性休克患者為研究對象，檢測患者入ICU第1、3、5天血漿BNP水平，通過PiCCO技術(shù)對患者進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，記錄反應(yīng)心功能指標(biāo)的CI、CFI、GEF和dP/dPmax，并進(jìn)行APACHEⅡ、SOFA評分，分析BNP與上述指標(biāo)的相關(guān)性。結(jié)果膿毒性休克患者血漿BNP水平與CI 、CFI、GE呈負(fù)相關(guān)(r=-0.339、-0.25、-0.241，P<0.05)，與dP/dPmax無顯著相關(guān)性(P>0.05)，與APACHEⅡ評分、SOFA評分呈顯著正相關(guān)(r=0.509、0.565，P<0.05)。結(jié)論BNP水平不能作為膿毒性休克時考察心功能障礙的指標(biāo)，但是對病情發(fā)展及預(yù)后的評估具有一定意義。

膿毒性休克；腦鈉肽；脈搏指示連續(xù)心排血量

膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，可進(jìn)一步發(fā)展為膿毒性休克(septic shock)，膿毒癥患者常合并心功能不全，是膿毒癥死亡率增加的重要因素之一。腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)已被公認(rèn)為是監(jiān)測心功能不全的指標(biāo)，在心力衰竭的診治、鑒別等方面具有重要意義。目前BNP與膿毒癥性心功能障礙的研究已越來越受關(guān)注，但是作為膿毒癥心功能的監(jiān)測指標(biāo)，BNP的應(yīng)用仍存在爭議[1]。本文通過動態(tài)監(jiān)測膿毒性休克患者血漿BNP水平及其心功能的變化，探討兩者之間的關(guān)系。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2011年3月至2015年6月佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院與廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒癥患者為研究對象，診斷參照2008年“國際膿毒癥會議”所制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]，最終共有48例膿毒性休克患者入選本研究(佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院22例、廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院26例)，男31例，女17例，年齡34～88歲，平均(64.8±16.7)歲；其中肺部感染37例，腹腔感染6例，血源性感染3例，泌尿系感染2例。所有患者家屬均知曉病情并簽署針對臨床診治的知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲；②既往有高血壓病、慢性心力衰竭、慢性腎功能不全、惡性腫瘤及處于免疫抑制狀態(tài)如長期服用激素患者；③近期(7 d)內(nèi)有以下引起心肌損傷標(biāo)志物升高原因者：急性冠脈綜合征、急性心力衰竭、心胸外科手術(shù)、胸外心臟按壓、除顫、直流電復(fù)律；④入ICU 24 h內(nèi)死亡或出院患者。

1.2研究方法

1.2.1觀察指標(biāo)記錄患者姓名、性別、年齡、慢性病史；記錄患者入ICU第1、3、5天的體溫、血壓、心率、呼吸頻率、吸入氧濃度、動脈血pH、氧分壓、二氧化碳分壓、血鉀、血鈉、血肌酐、總膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、白細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積、血小板、Glasgow評分，并以如上指標(biāo)24 h內(nèi)最差值來計算急性生理和慢性健康評價(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)評分及全身感染相關(guān)性器官功能衰竭評價(sepsis-related organ failure assessment，SOFA)評分。1.2.2血漿BNP水平入ICU第1、3、5天抽取患者靜脈血2 ml，置含乙二胺四乙酸(EDTA)的真空抗凝管中，送檢驗科采用全自動免疫分析儀進(jìn)行血漿BNP檢測。BNP 正常參考值<100 pg/ml。

1.2.3脈搏指示連續(xù)心排血量(pulse-indicated continuous cardiac output，PiCCO)測定采集血液標(biāo)本的同時，患者取平臥位，經(jīng)頸內(nèi)靜脈留置深靜脈導(dǎo)管，經(jīng)股動脈置入PiCCO導(dǎo)管，導(dǎo)管電極連接到PiCCO監(jiān)護(hù)儀，深靜脈導(dǎo)管端接PiCCO溫度傳感器，連接壓力換能器，向深靜脈導(dǎo)管快速注入(<5 s)溫度低于8 ℃的生理鹽水15 ml，連續(xù)3次，記錄監(jiān)護(hù)儀上顯示的心指數(shù)(cardiac index，CI)、心功能指數(shù)(cardiac function index，CFI)、全心射血分?jǐn)?shù)(global ejection fraction，GEF)、左心室收縮力指數(shù)(dP/dPmax)等指標(biāo)。入ICU第1、3、5天在同一時間點上進(jìn)行上述操作并記錄參數(shù)。

2　結(jié)果

2.1膿毒性休克患者BNP水平與PiCCO監(jiān)測的心功能指標(biāo)CI 、CFI 、GEF、dP/dPmax相關(guān)性分析血漿BNP水平與CI、CFI、GEF呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與dP/dPmax無顯著相關(guān)性(P>0.05)。見表1。

2.2存活組與死亡組患者血漿BNP水平48例膿毒性休克患者中，28 d內(nèi)存活者39例，死亡9例，兩組血漿BNP水平在入ICU第1天差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，死亡組BNP水平在入ICU第3、5天均高于存活組(P<0.01)。見表2。

表1　BNP與PiCCO心功能指標(biāo)相關(guān)性

表2　存活組與死亡組BNP水平比較

2.3BNP水平與APACHE II評分、SOFA評分膿毒性休克患者BNP水平與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)(r=0.509，P<0.05)。見圖1。膿毒癥患者BNP水平與SOFA評分呈正相關(guān)(r=0.565，P<0.05)。見圖2。

圖1　膿毒性休克患者BNP水平與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)

圖2　膿毒性休克患者BNP水平與SOFA評分呈正相關(guān)

3　討論

國際權(quán)威統(tǒng)計報告表明，膿毒癥已成為第十位導(dǎo)致人類死亡的疾病。心臟是膿毒癥所致MODS的主要“靶器官”之一，據(jù)統(tǒng)計，在嚴(yán)重感染患者中，合并心功能抑制的患者死亡率為70%，而無心功能抑制的患者死亡率只有20%[3]。

BNP是由32個氨基酸組成的多肽，具有利鈉、利尿、擴(kuò)血管及抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用，是目前評價心功能異常的一項敏感生化指標(biāo)。近年來重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域開始研究BNP在評估膿毒癥合并心功能障礙患者中的價值：Krist等[4]的研究顯示，低射血分?jǐn)?shù)與高水平BNP明顯相關(guān)，但Kada等[5]發(fā)現(xiàn)BNP與左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)無明顯相關(guān)性。

本研究發(fā)現(xiàn)：血漿BNP水平與代表心肌收縮力的指標(biāo)CI、CFI、GEF呈負(fù)相關(guān)，與dP/dPmax無相關(guān)性。究其原因：膿毒癥過程中由于線粒體功能障礙、氧自由基破壞等多種機(jī)制導(dǎo)致心肌抑制，使心房或心室擴(kuò)張，BNP合成釋放增加，心功能不全是膿毒性休克患者BNP增高的重要原因。BNP水平升高的另一個重要原因是BNP的合成和降解受內(nèi)毒素和炎性因子的介導(dǎo)，脂多糖、腫瘤壞死因子能選擇性刺激心室肌細(xì)胞分泌BNP，使BNP升高[6]；此外，BNP水平還受到血管活性藥物應(yīng)用、機(jī)械通氣以及腎功能、年齡等其他因素的影響。本研究同時顯示：膿毒性休克28 d內(nèi)死亡組患者在入ICU第3、5天BNP水平顯著高于存活組；BNP水平與APACHEⅡ、SOFA評分呈正相關(guān)，表明血漿BNP水平與膿毒性休克患者預(yù)后相關(guān)，提示入ICU第3、5天的BNP水平能較好反映病情的嚴(yán)重程度，對膿毒性休克患者病情及預(yù)后具有重要的評估作用，此結(jié)論與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[7]。

在嚴(yán)重感染早期，心肌功能受到抑制，但心排出量正常甚至增高，到了膿毒性休克晚期心肌收縮力才出現(xiàn)明顯下降，所以單純以CI、CFI、GEF和dP/dPmax等代表心肌收縮力的指標(biāo)來評估心功能障礙是不準(zhǔn)確的，不能夠完全反映嚴(yán)重感染早期心功能的變化。此外，本研究中部分患者入ICU前已接受過抗感染、強(qiáng)心等治療，會對BNP水平產(chǎn)生一定影響。當(dāng)然，膿毒性休克患者往往存在復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病背景，而膿毒癥時炎癥反應(yīng)幾乎累及全身各個器官，在臨床研究中想要完全排除這些因素對BNP的影響也比較困難。最后，本研究納入病例較少，對結(jié)果亦會產(chǎn)生影響。

總之，BNP對膿毒性休克患者病情發(fā)展及預(yù)后具有一定的評估作用，但膿毒性休克時BNP水平升高不是只受心功能的影響，而是與諸多因素有關(guān)。BNP能否成為監(jiān)測膿毒性休克時心功能障礙的指標(biāo)尚不明確，下一步研究擬引入床邊心臟超聲動態(tài)觀測心功能的變化，以評估BNP在膿毒性休克心功能障礙中的意義。

[1]Turner K L，Moore L J，Todd S R，et al.Identification of Cardiac Dysfunction in Sepsis with B-Type Natriuretic Peptide [J].J Am Coll Surg，2011，213(16)：139-146.

[2]Dellinger R P，Levy M M，Carlet J M，et al.Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2008[J].Intensive Care Med，2008，34(1)：17-60.

[3]陶揚，馬渝.腦鈉肽與膿毒癥及膿毒癥性心功能障礙[J].創(chuàng)傷外科雜志，2011，13(3)：269-271.

[4]Turner K L，Moore L J，Todd S R，et al.Identification of Cardiac Dysfunction in Sepsis with B-Type Natriuretic Peptide[J].J Am Coll Surg，2011，21(3)：139-147.

[5]Klouche K，Pommet S，Amigues L，et al.Plasma Brain Natriuretic Peptide and Troponin Levels in Severe Sepsis and Septic Shock：Relation ships With Systolic Myocardial Dysfunction and Intensive Care Unit Mortality [J]. J Intensive Care Med，2014，29 (4)：229-237.

[6]張志忠，張偉鈺，周榮斌.B型鈉尿肽對膿毒性休克患者的診斷及預(yù)后評估價值[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(12)：320-321.

[7]趙慧穎，安友仲，劉方. B型利鈉肽對嚴(yán)重感染及感染性休克患者的心臟功能及預(yù)后的預(yù)測作用[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2009，21(5)：293-295.

The correlation between plasma brain natriuretic peptide (BNP) levels and parameters of pulse-indicated continuous cardiac output(PiCCO)in patients with septic shock

Wu Xiang1，Tao Fei1，Hu Guifang2，Deng Liehua2，Yao Huaguo2

(1.IntensiveCareUnit，CentralHospitalofFoshanChanchengDistrict，F(xiàn)oshan528031，China；2.IntensiveCareUnit，AffiliatedHospitalofGuangdongMedicalCollege，Zhanjiang524001，China)

ObjectiveTo investigate the relationship between plasma brain natriuretic peptide (BNP) levels and the monitoring indicators of pulse-indicated continuous cardiac output (PiCCO) in patients with sepstic shock. Methods48 patients with septic shock according to the criteria of sepsis set by SCCN/ESICM/ACCP/ATS/SIS were selected. Clinical and laboratory data including BNP were collected on the 1d, 3rd and 5th day after admittion. The hemodynamics of the patients was monitored using PiCCO technology, and the heart function indexs were recorded,incluing CI, CFI, GEF and dP/dPmax.Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE Ⅱ) and Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA) score were determined. The correlation between BNP levels and the above indexs was analyzed. ResultsThe levels of plasma BNP had negative correlation with CI, CFI, GEF (r=-0.339, -0.250, -0.241,P<0.05)，and had no significant correlation with dP/dPmax (P>0.05). The levels of plasma BNP had significant positive correlation with APACHEII scores and SOFA scores (r=0.509, 0.565,P<0.05). ConclusionThe cardiac function could not be reflected by BNP levels in septic shock patients. Plasma BNP levels can reflect the severity of septic shock in certain degree, and might be considered as a valuable prognostic factor for patients with septic shock. 【Key words】septic shock；brain natriuretic peptide；pulse-indicated continous cardiac output

陶飛，E-mail：2300606849@qq.com。

R 459.7doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2016.09.007

2016-01-28)