術(shù)中加溫輸血對術(shù)后靜脈血栓發(fā)生及認(rèn)知恢復(fù)的影響

俞一瑾，倪新莉

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 310016；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，銀川 750004）

·基礎(chǔ)與臨床研究·

術(shù)中加溫輸血對術(shù)后靜脈血栓發(fā)生及認(rèn)知恢復(fù)的影響

俞一瑾1，倪新莉2＠

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 杭州 310016；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，銀川 750004）

目的：探討術(shù)中加溫輸血對術(shù)后靜脈血栓發(fā)生及認(rèn)知恢復(fù)的影響。方法：選擇全麻下?lián)衿谛畜y膝關(guān)節(jié)置換術(shù)150例，隨機(jī)分為輸血加溫組和對照組。術(shù)后評估血栓事件發(fā)生率；用簡易智力狀況檢查法（MMSE）評估術(shù)后1、3、7天的認(rèn)知功能恢復(fù)率。結(jié)果：術(shù)后2組血栓事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。加溫組發(fā)生肺動脈血栓1例，下肢深靜脈血栓3例；對照組發(fā)生下肢深靜脈血栓2例。2組認(rèn)知恢復(fù)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：術(shù)中少量輸血加溫對術(shù)后靜脈血栓發(fā)生及認(rèn)知恢復(fù)無明顯影響。

加溫輸血；靜脈血栓；認(rèn)知恢復(fù)

Abstract：［Objective］To investigate the effect of intraoperative warming blood transfusion on venous thromboembolism and cognitive recovery.［Method］150 patients undergoing selective hip or knee arthroplasty were divided into blood transfusion warming group and control group.Occurence rate of thrombotic eventswere assessed postoperatively.Cognitive recovery rates on postoperative 1d，3d and 7d were assessed by MMSE.［Result］Therewasno significant difference of thrombotic eventsbetween two groups（P＞0.05）.One case of pulmonary thromboembolism and three cases of deep venous thrombosis occurred in warming group.Two cases of deep venous thrombosis occurred in control group.Therewas no significant difference of cognitive recovery between two groups（P＞0.05）.［Conclusion］Introperative small amount of warming blood transfusion had no significanteffect on thromboembolism and cognitive recovery.

Key words：warming blood transfusion；venous thromboembolism；cognitive recovery

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓栓塞（Venous Thromboembolism，VTE）的發(fā)生率是40%～60%［1］。下肢深靜脈血栓（Deep Venous Thrombosis，DVT）和肺動脈血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism，PE）最常見［2］。同種異體輸血會增加VTE的發(fā)生［3］，腦血栓與術(shù)后認(rèn)知功能障礙（Postoperative Cognitive Dysfunction，POCD）有關(guān)［4］，且保溫措施可能會增加POCD［5］。而加溫輸血對術(shù)后靜脈血栓及認(rèn)知恢復(fù)的影響目前不明確。本文旨在觀察術(shù)中輸血加溫對術(shù)后靜脈血栓以及認(rèn)知恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本試驗(yàn)遵守赫爾辛基宣言并通過倫理委員會，在美國臨床試驗(yàn)注冊系統(tǒng)（www.register ClinicalTrials.gov）注冊（NCT01930305）。選擇寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2013年6月至2014年3月擬擇期行髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)150例，年齡（61.32±10.07）歲，男36例，女114例。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASAI－III級；擇期行膝髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)；術(shù)中Hb＜80g／L輸注濃縮紅細(xì)胞至少2U。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)；血管性疾??；腦血管意外；膝髖關(guān)節(jié)感染合并全身感染、無法配合測試。

1.2 方法

計(jì)算機(jī)隨機(jī)配對2組，每組75例。加溫組，利用Biegler牌BW585輸液加溫裝置將血液加溫至37℃輸注。對照組，取庫血室溫下（18～20℃）放置15～20min后測得溫度為14℃輸注。手術(shù)結(jié)束前30min經(jīng)外周靜脈輸注異體血，速度為15ml／min。手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師均為同一組人。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后7天記錄血栓事件。采用彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓，采用CT肺動脈造影（Computed Tomography Pulmonary Angiogram，CTPA）診斷肺動脈血栓。采用簡易精神狀態(tài)檢查表（Mini－Mental State Examination，MMSE）［6］評估術(shù)前及術(shù)后1、3、7天的認(rèn)知功能并記錄分值，若術(shù)后MMSE分值低于術(shù)前，表示認(rèn)知功能未恢復(fù)，計(jì)算2組術(shù)后認(rèn)知恢復(fù)率。記錄2組術(shù)中出血、輸血量及術(shù)后引流量，觀察術(shù)后血液指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差和中位數(shù)＋四分位間距表示。符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2組手術(shù)類型、術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)后6h和總引流量組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），加溫組術(shù)后1天引流量高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者一般情況比較（N＝75）

2.2 血栓事件

2組術(shù)后7天內(nèi)血栓事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組患者術(shù)后7天內(nèi)血栓事件發(fā)生率［N（%）］

2.3 認(rèn)知功能

術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)率2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組患者術(shù)后各時間點(diǎn)的認(rèn)知功能恢復(fù)率［N（%）］

2.4 血液指標(biāo)

加溫組血小板在術(shù)后1天高于對照組（P＜0.05），紅細(xì)胞在術(shù)后7天高于對照組（P＜0.05）。2組在術(shù)前及術(shù)后1天、7天的凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 2組患者術(shù)前及術(shù)后1天、7天的血液指標(biāo)的比較（±SD）

表4 2組患者術(shù)前及術(shù)后1天、7天的血液指標(biāo)的比較（±SD）

加溫組（N＝75） 對照組（N＝75）t P紅細(xì)胞（×1012／L） 術(shù)前 4.39±0.45 4.32±0.45 1.027 0.306術(shù)后1天 3.51±0.49 3.47±0.56 0.082 0.935術(shù)后7天 3.66±0.43 3.43±0.42 2.037 0.035血小板（×109／L） 術(shù)前 232.65±58.36 212.71±79.56 0.883 0.379術(shù)后1天 215.44±70.11 191.85±65.79 2.457 0.009術(shù)后7天 257.24±82.01 257.1±103.22 1.396 0.165凝血酶原時間（s） 術(shù)前 10.66±0.85 10.65±0.88 1.017 0.311術(shù)后1天 11.05±0.89 11.02±0.92 1.066 0.288術(shù)后7天 11.18±0.99 11.13±0.90 0.414 0.680活化部分凝血活酶時間（s） 術(shù)前 28.02±3.65 27.10±3.87 1.315 0.191術(shù)后1天 30.02±4.99 29.06±4.69 1.402 0.163術(shù)后7天 30.09±5.48 29.06±4.73 0.498 0.620纖維蛋白原（g／L） 術(shù)前 2.95±0.87 2.96±0.91 0.237 0.813術(shù)后1天 3.32±0.86 3.31±0.95 0.385 0.701術(shù)后7天3.36±0.97 3.34±1.04 0.237 0.813

3 討論

2組術(shù)后一周內(nèi)認(rèn)知功能恢復(fù)率無差異，這與文獻(xiàn)報道［5］不一致，考慮與輸血量有限，未產(chǎn)生較大影響有關(guān)。2組術(shù)后總引流量無差異，但加溫組術(shù)后1天引流量較多，可能與輸注血液溫度低引起外周血管收縮減少出血量有關(guān)［7－8］，或與體溫調(diào)節(jié)有關(guān)［9］，加溫影響凝血酶活性，隨著體溫調(diào)節(jié)逐漸恢復(fù)，酶活性恢復(fù)，總出血量無明顯影響。

研究表明圍術(shù)期采取38℃水循環(huán)變溫毯保溫措施使凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間縮短，纖維蛋白原和血小板顯著升高［10］。低溫影響血小板膜受體功能，使血小板變形能力減弱、含量下降、聚集釋放功能降低，抑制血栓烷B2釋放，減少血小板聚集、血栓形成［11］。本研究中2組術(shù)后凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原變化無差異。但加溫組術(shù)后7天紅細(xì)胞數(shù)高于對照組，可能因體溫波動影響了紅細(xì)胞數(shù)量［11］。另外，術(shù)后1天加溫組血小板數(shù)較多，但第3、7天沒差異，可能與術(shù)后常規(guī)用低分子肝素鈣抗凝、替羅非班抗血小板，但存在個體差異有關(guān)，或因體溫調(diào)節(jié)抑制了血小板生成［12］。

綜上所述，術(shù)中少量輸血加溫可利于術(shù)后早期紅細(xì)胞、血小板提升，不會增加術(shù)后血栓及認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，但術(shù)后血栓形成和認(rèn)知功能障礙是否與大量輸血溫度有關(guān)仍待進(jìn)一步大樣本臨床隨機(jī)對照研究去證實(shí)。

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The effects of warm ing blood transfusion on venous thromboembolism and cognitive recovery

YU Yijin1，NIXinli2＠
（1.Sir Run Run Shaw Hospital，School of Medicine，Zhejiang University，Hangzhou 310016，China；2.General Hospital of Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China）

R473.6

B

1672－0024（2016）06－0044－04

俞一瑾（1985－），女，浙江杭州人，碩士，住院醫(yī)師。研究方向：老年麻醉、器官保護(hù)

寧夏回族自治區(qū)科技攻關(guān)計(jì)劃寧陜合作項(xiàng)目（2012）

＠通訊作者：倪新莉1284813176＠qq.com