芒針深刺腰夾脊穴相關(guān)解剖關(guān)系的影像研究*

石家莊市第一醫(yī)院(石家莊050011)

王子臣　楊曉鋒　劉　冰　左曉玲　段　俊　王秀忠　李保存　張東旭　張麗玲

指　導(dǎo)　嚴(yán)振國(guó)△(上海 020011)

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芒針深刺腰夾脊穴相關(guān)解剖關(guān)系的影像研究*

石家莊市第一醫(yī)院(石家莊050011)

王子臣楊曉鋒劉冰左曉玲段俊王秀忠李保存張東旭張麗玲

指導(dǎo)嚴(yán)振國(guó)△(上海 020011)

提要目的：應(yīng)用CT螺旋掃描影像，實(shí)體觀察臨床芒針深刺腰夾脊穴時(shí)針體與肌體相關(guān)組織的關(guān)系，從而綜合分析芒針深刺腰夾脊穴的安全因素。方法：選擇芒針深刺腰夾脊穴治療的病例，進(jìn)針完成后不出針實(shí)時(shí)做CT螺旋掃描，觀察研究針體周?chē)慕M織結(jié)構(gòu),并分析安全因素。結(jié)果：本組30例，針刺深度75～100 mm，均可見(jiàn)有針體穿過(guò)腰部組織，其中多見(jiàn)針體接近腰脊神經(jīng)根，明確針尖與相關(guān)腰脊神經(jīng)根的位置關(guān)系。結(jié)論：芒針深刺腰夾脊穴產(chǎn)生肢體放電感時(shí)，與針體刺激腰脊神經(jīng)根有關(guān)，同時(shí)遵芒針操作原則(緩慢進(jìn)針、小幅捻轉(zhuǎn)、忌提插)，深刺腰夾脊穴是安全的。

芒針；九針；腰夾脊穴；腰椎間盤(pán)突出癥；解剖；影像；安全

芒針是中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“九針”范疇，能一穴進(jìn)針，循經(jīng)透刺數(shù)個(gè)穴位，針感更強(qiáng)烈、放射更遠(yuǎn)，得氣快，且能避免毫針多次取穴進(jìn)針的弊端。[1]芒針創(chuàng)始人沈金山(1895-12-1968-10)，早年受《靈樞·九針論》“…長(zhǎng)針…長(zhǎng)七寸，主取深邪遠(yuǎn)痹者也…”的啟發(fā)，成功地驗(yàn)證了針體長(zhǎng)治病效果好的長(zhǎng)針療法，并于1928年前后用德國(guó)進(jìn)口細(xì)鋼絲制成了29～31號(hào)5寸到3尺的長(zhǎng)針；因?yàn)檫@種針具細(xì)而長(zhǎng)形如麥芒，故定名為芒針。1958年衛(wèi)生部授予沈金山先生金質(zhì)獎(jiǎng)?wù)乱幻?。芒針深刺腰夾脊穴臨床常用于治療腰椎間盤(pán)突出癥，取得了顯著的療效。腰夾脊穴首載于晉·葛洪的《肘后備急方》。楊氏用芒針深刺腰夾脊穴腰椎間盤(pán)突出癥140例，治愈81例、好轉(zhuǎn)52例、無(wú)效7例，總有效率95.00%。[2]楊氏將108例腰椎間盤(pán)突出癥患者隨機(jī)分成治療組54例、對(duì)照組54例，治療組用芒針、對(duì)照組用毫針，結(jié)果治療組治愈42例，顯效8例，好轉(zhuǎn)3例，無(wú)效1例，總有效率92.59%；對(duì)照組治愈21例，顯效19例，好轉(zhuǎn)10例，無(wú)效4例，總有效率74.07%；對(duì)該有序分類(lèi)資料經(jīng)Ridit分析，差異有顯著性(P<0.05)，芒針(治療組)優(yōu)于毫針(對(duì)照組)。[3]但鑒于對(duì)芒針深刺腰夾脊穴會(huì)造成臟器損傷的擔(dān)心和有效防范措施缺乏依據(jù)等因素，使得臨床推廣應(yīng)用這一芒針療法受到限制。筆者總結(jié)芒針深刺腰夾脊穴治療腰椎間盤(pán)突出癥有效病例30例，使用CT掃描技術(shù)在成人實(shí)體采集、記錄、分析針體在人體內(nèi)與周?chē)M織結(jié)構(gòu)相關(guān)資料，并試以此資料分析研究探討芒針深刺腰夾脊穴的安全措施。

1　資料與方法

1.1一般資料本組選取于2015年1月至2016年6月間，由石家莊市第一醫(yī)院中心院區(qū)中西醫(yī)結(jié)合針灸科門(mén)診芒針深刺腰夾脊穴治療腰椎間盤(pán)突出癥有效病例30例，其中男19例，女11例，年齡17～83歲，平均52歲；病程6周～5年，平均2.2年。全部患者均經(jīng)臨床及影像檢查確診腰椎間盤(pán)突出癥并具有腰腿痛癥狀，均采用芒針深刺腰夾脊穴治療。

1.2CT掃描設(shè)備、參數(shù)及方法

1.2.1掃描設(shè)備、參數(shù)：GE Brightspeed 16排螺旋CT，L1-S1水平螺旋掃描。120 kV，150 mA，Large視野，每層掃描時(shí)間0.8 s，層厚2.5 mm，間隔2.5 mm，螺距設(shè)置為1.375︰1。

1.2.2CT后處理技術(shù)及測(cè)量：CT采集圖像以0.625 mm薄層重建后上傳GE4.2工作站，經(jīng)MPR、VR及矢狀位重建，以明確直觀顯示神經(jīng)根起源、走行及與芒針的位置關(guān)系。同時(shí)測(cè)量針尖至皮膚的距離(進(jìn)針深度)。

1.3芒針針刺治療方法患者俯臥于CT掃描機(jī)床，經(jīng)穴依照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[4]定位。主穴為對(duì)應(yīng)椎間盤(pán)突出的椎間隙的腰夾脊穴，用0.35 mm×100 mm針(華佗牌一次性無(wú)菌針灸針)直刺，施雙手夾持進(jìn)針，輕捻慢進(jìn)，徐徐而入3.0～4.0寸，得氣感以患者下肢有明顯走竄感或放電感為度；得氣后即刻進(jìn)行CT掃描，以記錄得氣時(shí)針尖深度及針體、針尖所在的解剖位置。CT采集圖像結(jié)束后，緩慢捻轉(zhuǎn)出針并做稍事休息，臨床觀察3 d。

2　結(jié)果

2.1芒針針刺結(jié)果得氣者30例，其中有放電感者(自大腿前側(cè)傳至大腳趾處)25例，有麻木、走串感者5例(自大腿前側(cè)傳至腘窩)。

2.2進(jìn)針深度CT掃描圖像及重建圖像顯示全組進(jìn)針深度平均為78 mm，其中不足70 mm者5例，70～80 mm者15例，80～100 mm者10例。

2.3針體、針尖與腰體內(nèi)組織的關(guān)系CT掃描可清晰識(shí)別芒針在體內(nèi)走行位置及針尖與周?chē)M織器官關(guān)系。全組患者芒針由外到內(nèi)均依次走行于皮膚、淺筋膜、深筋膜，肌層、脊神經(jīng)根、骨纖維孔、椎體、腰大肌，針尖位于神經(jīng)根、椎小關(guān)節(jié)下方、椎體后緣及豎脊肌區(qū)。其中有放電感者25例，針尖均顯示刺于神經(jīng)根位置(見(jiàn)圖1、圖2)，12例芒針刺于L4-5右側(cè)神經(jīng)根位置，4例芒針刺于L5-S1右側(cè)神經(jīng)根位置，4例位于L5-S1左側(cè)神經(jīng)根位置，3例芒針刺于L4-5左側(cè)神經(jīng)根位置，2例芒針刺于L3-4右側(cè)神經(jīng)根位置。有麻木、走串感者5例，均與脊神經(jīng)根無(wú)關(guān)(見(jiàn)圖3)，1例針尖刺于L4-5右側(cè)椎小關(guān)節(jié)下方，2例針尖位于L3-4左側(cè)椎體后緣，1例針尖位于L3-4椎體右后緣，1例針尖位于L5-S1左側(cè)腰大肌肌間(白箭頭)。

圖1芒針針體依次走行于皮膚、淺筋膜、深筋膜，肌層(黑箭頭)，針尖位于右側(cè)L3-4神經(jīng)根走行區(qū)(白箭頭)

圖2　芒針針尖位于L3左側(cè)神經(jīng)根走行區(qū)(白箭頭)

圖3　芒針針尖位于左側(cè)腰大肌肌間(白箭頭)

2.4治療后隨訪結(jié)果本組30例芒針深刺后常規(guī)隨訪觀察3 d，均未見(jiàn)出血、腹痛、發(fā)熱、便血或新增肢體無(wú)力、麻木、疼痛、活動(dòng)障礙等并發(fā)癥。

3　討論

芒針的針體細(xì)如麥芒,故稱(chēng)芒針，其臨床應(yīng)用價(jià)值及其在中醫(yī)學(xué)中的地位,早于1980年楊兆鋼已有專(zhuān)著加以肯定，強(qiáng)調(diào)夾脊穴是芒針治療的“常用穴”。[5]芒針進(jìn)針深度一般在3～5寸，本組為70～100 mm(依1寸=25 mm換算后是2.8～4.0寸)，兩者相近。溫州醫(yī)學(xué)院姜永霞等[6]2012年用成人男性脊柱30具，尸體解剖時(shí)最長(zhǎng)針刺深度45.60 mm；研究發(fā)現(xiàn)腰段夾脊穴旁開(kāi)0.5寸深部為脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支在椎板表面走行，直接針刺可緩解脊柱深層肌肉的痙攣狀態(tài)，并可刺激神經(jīng)引起相關(guān)支配區(qū)域的肌肉松解，改善肌肉應(yīng)力，恢復(fù)脊柱小關(guān)節(jié)的正常位置，平衡兩側(cè)牽拉，從而緩解疼痛。[6]畢竟尸體不能代替人體，對(duì)幾乎貫穿腰腹的芒針深刺腰夾脊穴，學(xué)者們?nèi)灶檻]會(huì)對(duì)相關(guān)臟器造成損傷，所以長(zhǎng)期以來(lái)國(guó)內(nèi)外都在尋求一種非手術(shù)解剖研究芒針深刺腰夾脊穴的方法。無(wú)論是在系統(tǒng)解剖學(xué)或局部解剖學(xué)，以及體層解剖學(xué)中，都難以得出對(duì)實(shí)體的研究。螺旋CT的應(yīng)用使得這一研究得以完成。多排螺旋CT具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)對(duì)整個(gè)器官或一個(gè)部位進(jìn)行一次屏息下的容積掃描，將不會(huì)造成病灶的遺漏。提高單位時(shí)間內(nèi)的掃描速度，對(duì)運(yùn)動(dòng)偽影有減少的作用，提高了造影劑的利用率。(2)可對(duì)圖像進(jìn)行任意地、回顧性重建，且無(wú)層間隔大小約束及重建次數(shù)的限制。(3)通過(guò)容積掃描，對(duì)多方位和三維重建圖像的質(zhì)量進(jìn)行有效的提高。[7]提高了圖像的密度分辨率，且具有快速、無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)觀察、客觀、真實(shí)的特點(diǎn)。從而更加全面評(píng)價(jià)針體與周?chē)M織關(guān)系，對(duì)操作者有非常重要的指導(dǎo)意義。

本組是以多排CT螺旋掃描針刺實(shí)體，采集針體與其周?chē)M織器官斷層解剖的實(shí)體影像，來(lái)分析觀察針體與周?chē)鞴訇P(guān)系。此法可如實(shí)反映人體具有個(gè)性的局部斷層解剖狀態(tài)，因而更具臨床實(shí)用的解剖學(xué)指導(dǎo)意義，并可客觀地用以研究預(yù)防針刺可能造成肌體損傷的措施，為繼承和發(fā)揚(yáng)芒針療法找到客觀依據(jù)。依本組治療及觀察結(jié)果顯示，芒針深刺腰夾脊穴臨床應(yīng)用是可以安全完成的，但提出如下保證安全的3條措施供參考。(1)嚴(yán)格執(zhí)行芒針深刺操作手法，堅(jiān)持小幅捻轉(zhuǎn)、緩慢進(jìn)針，得氣后不留針，緩慢捻轉(zhuǎn)出針；(2)在整個(gè)治療過(guò)程中囑病人保持均勻淺呼吸，避免咳嗽、打噴嚏；(3)針刺操作中絕對(duì)禁忌提插、反復(fù)進(jìn)針，避免造成損傷。

[1]陳來(lái)雄.神經(jīng)阻滯配合芒針治療坐骨神經(jīng)痛的療效觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2016,6:781-782

[2]楊光.芒針深刺腰夾脊穴治療腰椎間盤(pán)突出癥140例[J].光明中醫(yī),2007,4:56

[3]楊銘.芒針針刺華佗夾脊穴為主治療腰椎間盤(pán)突出癥療效觀察[J].陜西中醫(yī),2011,8:1 049

[4]劉清國(guó),胡玲.經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2012.199-200

[5]楊兆鋼.中國(guó)實(shí)用芒針治療[M].天津:天津科技翻譯出版公司,1994.291-292

[6]姜永霞，程博，蔣松鶴,等.腰段夾脊穴的解剖學(xué)特征及其臨床意義[J].中國(guó)針灸,2012,2:139-142

[7]鄭芳.多排螺旋CT多平面重建與曲面重建診斷膽道梗阻病變分析[J].中外女性健康研究,2016,8:195-196

(2016-07-31收稿)

R245.31

A

1007-5615(2016)03-0039-03

*河北省石家莊市科技局科研項(xiàng)目：No.161460803

△上海中醫(yī)藥大學(xué)(上海 020011)