醫(yī)護(hù)院感品管圈在降低ICU患者VAP發(fā)生率中的應(yīng)用

莫紅平　李穎雅　肖秀紅　黃月華　李偉超　李慧玲　何敏瑩　植耀煒　徐鳳琴

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·臨床研究·

醫(yī)護(hù)院感品管圈在降低ICU患者VAP發(fā)生率中的應(yīng)用

莫紅平李穎雅肖秀紅黃月華李偉超李慧玲何敏瑩植耀煒徐鳳琴

目的：探討建立醫(yī)護(hù)院感品管圈對降低ICU患者VAP發(fā)生率中的應(yīng)用效果。方法：選擇2013年1～12月綜合ICU患者345例作為對照組，選擇2014年1～12月綜合ICU患者356例為觀察A組，選擇2015年1～12月綜合ICU患者381例為觀察B組，自2014年起成立品管圈活動小組，運用品質(zhì)管理手法對患者實行管理，以降低VAP發(fā)生率。結(jié)果：實施品管圈活動后，VAP的發(fā)生率逐年降低(P<0.05)。結(jié)論：正確運用品管圈可降低ICU患者VAP的發(fā)生率，并且能提高圈員的綜合能力。

品管圈；重癥監(jiān)護(hù)室；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

ICU的危重病患者使用機(jī)械通氣輔助治療的較多。在機(jī)械通氣患者中，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率為9%～27%，病死率高達(dá)20%～50%，患者一旦發(fā)生VAP，將造成撤機(jī)困難，明顯延長患者住院時間，增加治療費用[1]。機(jī)械通氣治療時，氣管插管可以影響患者氣道的防御完整性，給細(xì)菌提供進(jìn)入下呼吸道的機(jī)會，呼吸機(jī)管路中的污染物可向下反流至患者的氣道，定植在氣管和支氣管內(nèi)。對患者而言，減少VAP的發(fā)生可促進(jìn)其早日康復(fù),減少治療費用。為了降低醫(yī)院感染率，促進(jìn)患者早日康復(fù)，我院醫(yī)院感染辦公室醫(yī)師和ICU醫(yī)師、護(hù)士于2014年1月共同成立品管圈，以“降低ICU患者VAP的發(fā)生率”為活動主題，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2013年1～12月入住ICU患者345例作為對照組，男202例，女143例；平均年齡(56.39±18.80)歲。選取2014年1～12月入住ICU的356例患者作為觀察A組，男221例，女135例；平均年齡(56.15±18.94)歲。選取2015年1～12月入住ICU的381例患者作為觀察B組，男233例，女148例；平均年齡(59.62±20.70歲)。3組的疾病種類主要為顱腦外科術(shù)后、普外科術(shù)后、多器官功能衰竭、冠心病、心肺復(fù)蘇術(shù)后等。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)機(jī)械通氣前診斷為肺部感染的患者。(2)機(jī)械通氣時間≤24 h的患者。(3)痰培養(yǎng)僅1次培養(yǎng)出細(xì)菌。3組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分、疾病類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1品管圈的成立成立品管圈，圈員共有10名，其中1名副主任醫(yī)師，4名主管護(hù)師,2名醫(yī)師，3名護(hù)師。小組成員年齡23～40歲，平均年齡28.1歲。學(xué)歷為碩士和本科。成員投票選出圈長，院感辦主任和ICU主任擔(dān)任輔導(dǎo)員。每2周召開圈會1次，在第2次圈會上投票確定“零感圈”為圈名，并制作了圈徽，其寓意是通過醫(yī)師護(hù)士和院感工作人員共同的努力，讓醫(yī)院感染率降低為零。

1.2.2主題選定全體成員通過頭腦風(fēng)暴法，列出ICU需要解決的問題，以評價法選定主題，對候選主題以“上級政策、迫切性、重要性、圈能力”作為評價項目進(jìn)行打分，得分最高的作為此次QCC活動的主題。最后確定“降低ICU患者VAP的發(fā)生率”為本次活動主題。

1.2.3現(xiàn)況把握查詢2013年1～12月患者資料，我科2013年VAP發(fā)生率為35.59%。2014年2月24日～3月2日，我圈全體小組成員根據(jù)查檢表共收集62例次危重癥患者預(yù)防VAP措施的執(zhí)行情況，對收集的結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計、分析，得出改善前預(yù)防VAP措施的執(zhí)行情況和改善前的柏拉圖，“使用預(yù)防VAP的相關(guān)物品情況”“醫(yī)務(wù)人員對預(yù)防VAP知識的了解情況”“預(yù)防VAP方法的落實情況”各占‘27.98%’‘25.70%’‘18.33%’，根據(jù)“80/20”原則，改善重點為“使用預(yù)防VAP的相關(guān)物品情況”“醫(yī)務(wù)人員對預(yù)防VAP知識的了解情況”“預(yù)防VAP方法的落實情況”。

1.2.4目標(biāo)設(shè)定依據(jù)選題過程中圈能力的得分情況，設(shè)定本題圈能力為50%。我們期望達(dá)到的VAP發(fā)生率(目標(biāo)值)為22.78%。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)=35.59%-(35.59%×72%×50%)=22.78%

1.2.5原因分析全體成員通過對預(yù)防VAP措施的人、時間、物品、方法、環(huán)境等5方面的原因進(jìn)行頭腦風(fēng)暴討論、繪制魚骨圖(圖1、圖2、圖3)，使用列表評價法進(jìn)行要因選定，得出預(yù)防VAP方法執(zhí)行率低的要因是：(1)醫(yī)護(hù)人員預(yù)防VAP的知識不全、部分護(hù)士工作條理性差。(2)物品未正確使用。(3)執(zhí)行手衛(wèi)生和床邊隔離不到位。(4)使用纖維支氣管鏡方法及處理不正確。(5)無監(jiān)測胃潴留情況。(6)護(hù)士無菌觀念薄弱(呼吸機(jī)管路、霧化器的放置)。

圖1　預(yù)防VAP的相關(guān)物品情況不足原因分析魚骨圖

圖2　VAP的預(yù)防知識了解不足原因分析魚骨圖

圖3　預(yù)防VAP方法落實情況不足原因分析魚骨圖

1.2.6制定對策并實施

1.2.6.1制定預(yù)防VAP知識的培訓(xùn)方案及計劃依據(jù)《多重耐藥菌感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》及重癥醫(yī)學(xué)分會發(fā)布的VAP診斷、預(yù)防和治療指南[2]來制定培訓(xùn)方案，培訓(xùn)內(nèi)容為手衛(wèi)生規(guī)范、ICU標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等內(nèi)容為主。方案草案制訂后，由小組成員共同審核通過。

1.2.6.2制定護(hù)理臨床操作的工作流程指引、醫(yī)護(hù)查房指引和特殊感染的隔離指引指引審核通過后，放到微信群中共同學(xué)習(xí)，并在指定時間進(jìn)行理論考核和現(xiàn)場查看審核。

1.2.6.3參照“5S”管理，規(guī)范物品的放置物品的放置有規(guī)律、標(biāo)識清楚明顯，使用方法粘貼在物品放置的柜面，便于各類醫(yī)務(wù)人員操作前準(zhǔn)備。

1.2.6.4嚴(yán)格落實預(yù)防VAP措施的要點根據(jù)指引做好床邊隔離，戴手套、穿脫隔離衣和手衛(wèi)生；加強(qiáng)霧化及吸痰的無菌操作要點的培訓(xùn)，霧化及吸痰前要更換手套，霧化器放在專用清潔盒內(nèi)；制定纖維支氣管鏡使用的指引，備用的纖維支氣管鏡放在規(guī)定的治療車上。

1.2.6.5針對薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)做好胃潴留監(jiān)測，培訓(xùn)正確監(jiān)測胃潴留的方法、時間及發(fā)生胃潴留的處理方法，安排圈成員進(jìn)行科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并現(xiàn)場示范。

1.3評價方法比較3組患者VAP的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料的比較采用多樣本率的χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1有形成果(表1)

表1　3組ICU患者VAP發(fā)生情況比較(例)

2.2無形成果綜合應(yīng)對過程的投入和取得的結(jié)果，我們認(rèn)為所選擇的改善方案是有價值的，通過這次活動，小組成員除了收獲有形成果以外，還收獲了無形成果。在操作能力、責(zé)任心、團(tuán)隊凝聚力、品管能力、解決問題能力、積極性、自信心、溝通協(xié)調(diào)能力方面都有正向提高。

3　討　論

3.1實施醫(yī)護(hù)院感品管圈可有效降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率品管圈是指同一個工作場所的個人，為解決問題，提高工作效率，自發(fā)組成的一個小團(tuán)體，通過輕松愉快的現(xiàn)場管理及全員參與的方式，持續(xù)不斷地對工作現(xiàn)場進(jìn)行改善與管理[3]。該圈成員由醫(yī)院感染辦公室的工作人員和ICU的醫(yī)師護(hù)士共同組成，共同學(xué)習(xí)各種品管圈的手法，運用科學(xué)的方法解決問題、分析問題，工作標(biāo)準(zhǔn)化程度得到了提高；增加團(tuán)隊成員間彼此的合作與溝通并發(fā)掘了團(tuán)隊成員各自的優(yōu)勢，工作效率有了顯著提升。開展本次品管圈活動后，VAP的發(fā)生率逐年降低，整個過程，圈成員持續(xù)推進(jìn)各項措施尤為重要。

3.2實施品管圈活動可以培養(yǎng)圈員的綜合能力，有效調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的積極性[4-6]品管圈活動取得階段性成果，科內(nèi)患者VAP的發(fā)生率下降后，圈員們有很強(qiáng)烈的成就感，同時科室工作人員護(hù)士工作積極性也提高了；科室成員也加強(qiáng)學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論、護(hù)理常規(guī)、規(guī)章制度和操作規(guī)范，對發(fā)現(xiàn)問題按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改進(jìn)，形成了正性強(qiáng)化作用。

3.3實施醫(yī)護(hù)院感品管圈可以加強(qiáng)醫(yī)院感染辦和臨床科室的協(xié)作[7-8]品管圈活動的開展，提升了醫(yī)院院感辦、ICU醫(yī)護(hù)人員的凝聚力,增強(qiáng)了科室間的合作意識。通過努力，科室所有的醫(yī)務(wù)人員對預(yù)防VAP的知識有了進(jìn)一步加深，重新完善并學(xué)習(xí)了預(yù)防VAP的相關(guān)工作指引和操作流程，床邊隔離工作和手衛(wèi)生的正確性取得較大進(jìn)步。圈員在完成品管圈的過程中，養(yǎng)成了一種嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髁?xí)慣和較好的合作能力。

4　小　結(jié)

通過我院“零感圈”的品管圈活動，能夠達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。品管圈作為實施醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的一種方法,能夠降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，說明品管圈的活動不僅可以提高醫(yī)護(hù)人員工作積極性、自律性，并且能進(jìn)一步完善相關(guān)指引，使質(zhì)量改進(jìn)呈良性循環(huán)，達(dá)到降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的目標(biāo)。

[1]陳潔,佘丹陽,梁志欣，等.52例ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險因素及病原學(xué)分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012,22(6):1173-1175.

[2]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)[J].中華內(nèi)科雜志,2013,52(6):524-538.

[3]汪四花，林芬，沈國霞．品質(zhì)管理活動在病房用藥安全質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2011,46(1):60-61.

[4]莫紅平，丘宇茹，黃月華，等．品管圈在提高危重癥患者口腔清潔度中的應(yīng)用[J].護(hù)理實踐與研究，2015,12(4):80-82.

[5]譚創(chuàng)．品管圈活動對降低機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2015,21(15):118-119.

[6]鄭秋霞，彭根英，張寧，等．品管圈對降低ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果[J].中國消毒學(xué)雜志，2014,31(5):522-523.

[7]唐小卓．醫(yī)護(hù)一體化提高危重癥患者管理質(zhì)量[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014,22(5):70-72.

[8]劉龍英．醫(yī)護(hù)一體化管理在機(jī)械通氣患者控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的作用[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015,25(24):180-181.

(本文編輯崔蘭英)

Application of medical care hospital infection-control department quality control circle on reducing VAP incidence among ICU patients

MO Hong-ping,LI Ying-ya,XIAO Xiu-hong,et al

(Sun Yat-sen Memorial Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou510120)

Objective:To explore the application effects of the establishment of medical care hospital infection-control department quality control circle on reducing VAP incidence among ICU patients. Methods: Selected 345 general ICU patients from January 2013 to December 2013 as the control group, selected 356 general ICU patients during January 2014-December 2014 as observation group A, selected 381 patients as January 2015-December 2015 as observation group B.Since 2014, established quality control circle activity groups, used quality management method to conduct nurses' management on patients to reduce VAP incidence. Results: After implementing quality control circle activity, the VAP incidence lowered year by year. Conclusion: Correctly using quality control circle can lower ICU patients' VAP incidence and enhance the comprehensive ability of VAP incidence.

Quality control circle;Intensive care unit;Ventilator associated Pneumonia

510120廣州市廣州市中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院

莫紅平:女，本科，主管護(hù)師

徐鳳琴

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.003

2016-02-01)