城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金有效運(yùn)轉(zhuǎn)的幾點(diǎn)思考

董秀英

摘要：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作是個(gè)系統(tǒng)工程，基金收入與支出只有統(tǒng)籌兼顧，量入為出，才能按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”這一基本原則，搞好基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。本文從醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳及合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出等方面對(duì)醫(yī)?；鹑绾斡行н\(yùn)轉(zhuǎn)進(jìn)行了一些思考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金；有效運(yùn)轉(zhuǎn)；思考

中圖分類號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2016）002-000-01

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的利息、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金及依法納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金等五部分構(gòu)成的。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作是個(gè)系統(tǒng)工程，基金收入與支出只有統(tǒng)籌兼顧，量入為出，才能按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”的基本原則，搞好醫(yī)保管理。為此，應(yīng)做好基金收入與支出管理工作，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金有效運(yùn)轉(zhuǎn)，為參保職工的基本醫(yī)療保障提供充足資金。

一、抓好源頭，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳應(yīng)收盡收，應(yīng)繳盡繳

醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳管理工作，是醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作的源頭和入口。如果基金不能足額征收或不能正常征收，醫(yī)保工作就將成為無(wú)水之源，無(wú)米之炊，醫(yī)保基金管理工作就無(wú)法正常運(yùn)轉(zhuǎn)，為所有參保職工生命及健康保駕護(hù)航就成了一句空話。那么如何做好醫(yī)保基金征收管理工作呢？

（一）廣開(kāi)源頭，努力擴(kuò)點(diǎn)擴(kuò)面，提高職工參保率

唐山市醫(yī)保工作已開(kāi)展十幾年時(shí)間，截至2014年末參保人數(shù)已達(dá)91萬(wàn)人。從常規(guī)方面擴(kuò)充參保人員已然比較困難。筆者認(rèn)為應(yīng)該從小型私營(yíng)企業(yè)和靈活就業(yè)人員入手，積極宣講政策，提高他們參加職工醫(yī)保的積極性。目前有很多地市還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)“五險(xiǎn)”合一，對(duì)于單獨(dú)經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，要重點(diǎn)加大查處小規(guī)模私營(yíng)企業(yè)只給員工參加養(yǎng)老等其他保險(xiǎn)，而不參加醫(yī)療保險(xiǎn)的違法行為，督導(dǎo)這些企業(yè)參加醫(yī)保。這樣不僅能維護(hù)企業(yè)職工的合法權(quán)益，也會(huì)增加醫(yī)?；鹗杖?，擴(kuò)大資金源。

（二）搞好醫(yī)?；鸹鶖?shù)核定工作

每年的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整工作，是醫(yī)保征收工作的基礎(chǔ)，其調(diào)整幅度的大小，是確定未來(lái)一年基金征繳額度的關(guān)鍵因素。因此重點(diǎn)做好基數(shù)調(diào)整工作是醫(yī)保征繳工作的重頭戲，這不僅關(guān)系到每個(gè)參保人員的切身利益，也是事關(guān)醫(yī)保基金管理工作能不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)的大事。在基數(shù)審核工作中，醫(yī)保征繳部門的經(jīng)辦人員應(yīng)認(rèn)真審核各參保單位上年度統(tǒng)計(jì)工資報(bào)表、財(cái)務(wù)總帳、應(yīng)付職工薪酬及應(yīng)付福利費(fèi)明細(xì)帳，嚴(yán)防單位上報(bào)的統(tǒng)計(jì)工資錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)、少報(bào)，杜絕弄虛作假，做到依法合規(guī)，審核有理有據(jù)，確保該納入繳費(fèi)基數(shù)的一定要納入繳費(fèi)基數(shù)，即不多收也不能少收，從而把該征繳的醫(yī)?；鹨环植簧俚卣骼U入庫(kù)，不斷增加醫(yī)?；鹗杖耄瑸獒t(yī)?；鸸芾砉ぷ魈峁┏渥愕馁Y金。

（三）加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的催繳工作

每月25日前，對(duì)于不能及時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保單位，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征繳或財(cái)務(wù)部門要及時(shí)下發(fā)“醫(yī)療保險(xiǎn)催繳通知單”進(jìn)行催繳，對(duì)于逾期仍無(wú)故不繳納醫(yī)保費(fèi)的參保單位，按照相關(guān)規(guī)定加收滯納金，以確保各參保單位及時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正常征繳和運(yùn)轉(zhuǎn)，維護(hù)每名參保人員買藥就醫(yī)的正當(dāng)權(quán)利。

二、合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出

（一）建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院、藥店的準(zhǔn)入及退出機(jī)制

參保職工購(gòu)藥就醫(yī)的主要地點(diǎn)是統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)藥店及定點(diǎn)醫(yī)院。為此醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)要建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。對(duì)于弄虛作假的定點(diǎn)醫(yī)院及藥店要予以清退，對(duì)于符合條件的藥店和醫(yī)院，不論其是公立還是非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要予以準(zhǔn)入，享受醫(yī)保定點(diǎn)政策，保證醫(yī)?；鹩迷诤侠砗弦?guī)的地方，提高醫(yī)?；鸬闹Ц顿|(zhì)量及效率，杜絕不合理治療、不合理用藥，把錢真正用在患者身上，使患者少花錢卻能治好病，降低醫(yī)保費(fèi)用。

對(duì)于享受門診特殊疾?。ㄋ追Q慢性病）的參保人員，要做好特殊疾病鑒定工作，把住審核鑒定關(guān)，杜絕非特殊疾病人員享受特殊疾病醫(yī)保待遇的情況發(fā)生，真正做到醫(yī)?；鸷侠碇С觥?/p>

（二）加強(qiáng)參保人員住院費(fèi)用日常審核管理工作

醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出主要是參保人員在市本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院及異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。為此，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療審核部門應(yīng)重點(diǎn)做好：門診特殊疾病及門診日常用藥的審核；市本級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院人員診療項(xiàng)目及用藥費(fèi)用的審核；轉(zhuǎn)出市本級(jí)參保人員異地就醫(yī)的診療項(xiàng)目及用藥費(fèi)用的報(bào)銷審核。真正做到該醫(yī)保支付的醫(yī)保支付，超出規(guī)定的不合理治療、用藥費(fèi)用，醫(yī)保堅(jiān)決不予支付，維護(hù)所有參保人員的醫(yī)保利益，真正發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)的功能和作用。

（三）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核部門的監(jiān)管力度

對(duì)于醫(yī)保定點(diǎn)藥店及醫(yī)院，醫(yī)?；瞬块T要加強(qiáng)稽核監(jiān)管力度，可以采取日常檢查、定期檢查、突擊檢查等動(dòng)靜態(tài)檢查相互結(jié)合的辦法，必要時(shí)可以采取專項(xiàng)檢查行動(dòng)，杜絕騙保、套保情況的發(fā)生，堵塞醫(yī)保資金流失的漏洞，把“醫(yī)保的錢”好鋼用在刀刃上，把有限的資金真正用在參保患者必須的治療上，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的作用。

目前，大數(shù)據(jù)信息時(shí)代已經(jīng)到來(lái)。醫(yī)保審核部門可以充分發(fā)揮信息技術(shù)，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，利用信息技術(shù)篩選不合理診療項(xiàng)目及用藥費(fèi)用，為醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鞑迳峡萍嫉某岚颍龠M(jìn)定點(diǎn)醫(yī)院合理診療、合理用藥。讓信息篩選助力醫(yī)保管理工作，提高審核效率，防止醫(yī)保基金的流失

三、搞好基金預(yù)算管理工作

醫(yī)?；鸸芾黻P(guān)系到整個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和參保職工的切身利益。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的基本原則，做好醫(yī)?；鸬念A(yù)算管理工作。每年年底前，財(cái)務(wù)部門在分析總結(jié)近幾年特別是當(dāng)年醫(yī)?；鹗罩闆r的基礎(chǔ)上，分析和預(yù)測(cè)各項(xiàng)政策及其他影響醫(yī)保基金收入及支出的各種因素，合理制定新的年度醫(yī)?；鹗罩б?guī)模。征繳、醫(yī)審等其他部門要嚴(yán)格按照基金預(yù)算做好自己的基金征收、基金支出管理工作，堅(jiān)持做到量入為出，防范醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)，為參保職工的基本醫(yī)療保駕護(hù)航。