微創(chuàng)髂腹股溝小切口聯(lián)合后路K-L切口治療髖臼雙柱骨折

苑芳昌，陳翠莉，管西亮，馬德營，周東生

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·短篇論著·

微創(chuàng)髂腹股溝小切口聯(lián)合后路K-L切口治療髖臼雙柱骨折

苑芳昌，陳翠莉，管西亮，馬德營，周東生

目的探討微創(chuàng)髂腹股溝小切口聯(lián)合后路K-L切口治療髖臼雙柱骨折的手術(shù)治療效果。方法選擇2010年7月～2014年8月日照市人民醫(yī)院收治的傷后3周內(nèi)行切開復(fù)位內(nèi)固定的46例髖臼骨折，其中按Judet-Letournel分類均為雙柱骨折且采用微創(chuàng)髂腹股溝小切口聯(lián)合后路K-L切口進(jìn)行手術(shù)的患者19例，均采用漂浮體位，微創(chuàng)髂腹股溝切口聯(lián)合后路K-L切口，髖臼前柱鋼板放置在髂恥連線上(沿恥骨結(jié)節(jié)向外經(jīng)過髂恥隆起到髂結(jié)節(jié)這條連線)，并非通常的骨盆界線上，內(nèi)固定材料均使用重建鋼板和螺釘。評(píng)估術(shù)中出血情況及術(shù)后患者功能恢復(fù)情況。結(jié)果平均隨訪13.5月(7～26個(gè)月)，19例患者臨床愈合。術(shù)中出血量310～1 100mL，平均540mL。根據(jù)Matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估骨折復(fù)位情況，解剖復(fù)位14例，良好復(fù)位4例，較差復(fù)位1例。髖關(guān)節(jié)功能按照D’Aubigne評(píng)分：優(yōu)13例， 良2例，可3例，差1例。異位骨化1例。無感染，無股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股血管損傷，無下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論采用微創(chuàng)髂腹股溝小切口聯(lián)合后路K-L切口，可以對(duì)髖臼雙柱骨折進(jìn)行良好的顯露、固定，符合微創(chuàng)理念。髂恥前柱放置鋼板操作簡(jiǎn)單，固定堅(jiān)強(qiáng)可靠。

髖臼骨折; 內(nèi)固定； 微創(chuàng)

髖臼雙柱骨折是髖臼骨折中最復(fù)雜的類型，又稱浮動(dòng)髖，多為高能量損傷所致。非手術(shù)治療長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示有終身殘疾、畸形愈合和慢性疼痛等最常見的并發(fā)癥[1]， 手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定是必然選擇，手術(shù)要求是恢復(fù)髖臼解剖結(jié)構(gòu)，目的是使患者無痛行走和恢復(fù)傷前工作[2]。 2010年7月～2014年8月日照市人民醫(yī)院收治傷后3周內(nèi)行切開復(fù)位內(nèi)固定的46例髖臼骨折，其中符合Judet-Letournel診斷標(biāo)準(zhǔn)全部為雙柱骨折共19例，均采用微創(chuàng)髂腹股溝小切口聯(lián)合后路K-L切口進(jìn)行手術(shù)處理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1一般資料

本組19例，其中男性13例，女性6例；年齡23～51歲，平均42.6歲。 致傷原因：道路交通傷12例，墜落傷7例。合并傷：骨盆骨折6例，失血性休克5例，泌尿系損傷3例，胸部及腹部臟器損傷4例，脊柱骨折1例，四肢骨折5例。合并骨盆后環(huán)復(fù)雜損傷的病例未納入。

2治療方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備首先處理危及生命的損傷如休克等，根據(jù)情況行股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)牽引。完成必要的術(shù)前檢查及化驗(yàn)。髖臼常規(guī)行骨盆前后位片，患側(cè)髂骨斜位片及閉孔斜位片X線片，全部行骨盆CT平掃和三維CT重建。受傷至手術(shù)時(shí)間為5～20d，平均為7.8d。

2.2手術(shù)方法患者全部采用氣管插管全麻，采用漂浮體位即健側(cè)臥位，軀干不固定，可以前后翻轉(zhuǎn)。前路采用微創(chuàng)髂腹股溝小切口、后路采用K-L切口，充分顯露髖臼前后柱骨折情況。根據(jù)骨折情況，按照骨折解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定的要求，選擇合適的鋼板、螺釘進(jìn)行固定。前后柱固定的順序：先固定前柱，恢復(fù)前柱的解剖，糾正股骨頭內(nèi)陷；以前柱為基準(zhǔn)和支撐，固定后柱及后壁骨折。

2.2.1前方微創(chuàng)髂腹股溝手術(shù)入路于恥骨結(jié)節(jié)向外橫行切開2～3cm作為內(nèi)側(cè)窗，分離保護(hù)精索或圓韌帶，分離腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶及恥骨肌等，此顯露區(qū)相當(dāng)于髂腹股溝入路的內(nèi)側(cè)窗。外側(cè)窗以髂前上棘為起點(diǎn)，向外側(cè)沿髂嵴切開4～5cm，根據(jù)骨折情況可適當(dāng)向后延長(zhǎng)。沿髂嵴內(nèi)板剝離，用剝離器沿髖臼前緣、髖臼前柱向恥骨上支方向剝離。從兩個(gè)切口分別向中間潛行剝離后，形成“隧道”，潛行剝離時(shí)要在骨膜下操作，以避免血管損傷和意外出血，隧道打通后用雙手食指會(huì)師驗(yàn)證隧道內(nèi)無軟組織及血管神經(jīng)卡壓在骨折斷端之間。用剝離器進(jìn)一步擴(kuò)大潛行隧道，最后使用小S拉鉤從內(nèi)側(cè)窗捅向外側(cè)窗，使用小S拉鉤將潛行隧道擴(kuò)大，進(jìn)一步確保隧道是在骨折斷端與中間窗組織之間，然后使用1根粗尿管將中間窗組織拉攏以便于顯露相應(yīng)結(jié)構(gòu)。通過內(nèi)側(cè)窗可顯露恥骨聯(lián)合、恥骨結(jié)節(jié)、恥骨上支及髂恥隆起等，外側(cè)窗可見髂骨內(nèi)側(cè)、髂前下棘、髖臼前柱的髂骨部分。對(duì)難于復(fù)位的骨盆內(nèi)四邊形區(qū)域骨折，術(shù)中即刻改為傳統(tǒng)的手術(shù)入路，以減少不必要的創(chuàng)傷。

2.2.2后方入路在漂浮體位前提下向前翻轉(zhuǎn)患者，使其處于健側(cè)半俯臥位。沿髂嵴后側(cè)緣的外側(cè)1cm處做弧形切口，長(zhǎng)約10cm，從髂嵴緣外側(cè)推開臀肌，可顯露骨盆后外側(cè)結(jié)構(gòu)：髖臼后柱、髖臼后壁，如向側(cè)板分離，可顯露骶髂關(guān)節(jié)。在充分顯露骨折情況后，按照解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的要求，在前后翻轉(zhuǎn)體位下進(jìn)行合理復(fù)位固定，一般臨時(shí)使用克氏針固定，術(shù)中行X線透視。一般先將前柱固定后再進(jìn)行后柱等后部結(jié)構(gòu)固定，固定材料使用鋼板、螺釘(圖1)。

abc

圖1患者男性，42歲，因道路交通事故致右側(cè)髖臼復(fù)雜骨折。a.術(shù)前骨盆CT片，顯示為右側(cè)髖臼復(fù)雜骨折;b.前方髂腹股溝微創(chuàng)切口;

c.術(shù)后X線片，右側(cè)髖臼復(fù)位固定滿意

3術(shù)后處理

術(shù)后前后切口分別常規(guī)放置引流管，術(shù)后48～72h拔除。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素48～72h。術(shù)后無需牽引，自由活動(dòng)雙下肢，10周內(nèi)不能負(fù)重，12周后可完全負(fù)重。

結(jié)　果

所有患者獲得平均13.5個(gè)月隨訪(7～26個(gè)月)，骨折全部達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)時(shí)間2.5～3.6h，平均2.8h；術(shù)中出血量310～1 100mL，平均540mL。根據(jù)Matta標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估骨折復(fù)位情況，解剖復(fù)位14例，良好復(fù)位4例，較差復(fù)位1例。髖關(guān)節(jié)功能按照D’Aubigne評(píng)分：優(yōu)13例， 良2例， 可3例，差1例。異位骨化1例，無感染、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股血管損傷，無下肢靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

討　論

髖臼雙柱骨折在AO分類及Tile分類中為C型骨折。選擇正確的手術(shù)入路是良好顯露骨折、提高骨折復(fù)位滿意度、縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥，獲得滿意臨床療效的關(guān)鍵。對(duì)于后柱為粉碎性骨折且合并后壁骨折、陳舊性骨折、髖關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎等類型的雙柱骨折，通過單一的K-L入路或髂腹股溝入路通常無法充分顯露并完成手術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為單一的擴(kuò)展入路如髂股擴(kuò)展入路完成雙柱骨折手術(shù)等，手術(shù)創(chuàng)傷大、異位骨化發(fā)生率較高[3]。筆者體會(huì)手術(shù)入路的選擇，應(yīng)該綜合考慮手術(shù)創(chuàng)傷大小、顯露是否充分、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥等情況，也包括術(shù)者對(duì)該入路的熟悉程度等諸多因素。髖臼雙柱骨折前路采用微創(chuàng)髂腹股溝小切口聯(lián)合后路K-L切口的手術(shù)入路，可以充分顯露髖骨內(nèi)外側(cè)面的全部結(jié)構(gòu)，較為直觀，操作簡(jiǎn)單，是治療髖臼雙柱骨折的理想入路。

前后柱均有骨折，缺乏有效的支撐點(diǎn)及復(fù)位參照點(diǎn)是雙柱骨折復(fù)位比較困難的主要原因。通常的復(fù)位順序?yàn)橄刃星爸鶑?fù)位固定。前柱達(dá)到解剖復(fù)位后，后柱就有了參照和固定支點(diǎn)，從而使后柱復(fù)位簡(jiǎn)單。當(dāng)有股骨頭內(nèi)移時(shí)要先予以糾正，方法是用骨鉤鉤到大轉(zhuǎn)子上方，向外下方牽拉，同時(shí)牽引同側(cè)患肢，從而使內(nèi)移的股骨頭復(fù)位。前柱復(fù)位時(shí)骨折端復(fù)位以末移位的髂骨部分作為參照點(diǎn)，盡量解剖復(fù)位。前柱復(fù)位后可以先用克氏針臨時(shí)固定，后柱也復(fù)位后再使用接骨板或螺釘固定。后柱復(fù)位的方法常使用Schanz螺釘固定到坐骨結(jié)節(jié)上，向前外提拉，以此糾正后柱旋轉(zhuǎn)移位及內(nèi)移位。采用雙釘復(fù)位鉗或Farabeuf鉗將骨折復(fù)位，此時(shí)可從后方觸摸坐骨大切跡平整程度，也可以牽開股骨頭觀察關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。逐步復(fù)位法在復(fù)位困難時(shí)可采用，方法是先糾正明顯的后柱移位特別是旋轉(zhuǎn)移位，臨時(shí)鉗夾固定，再復(fù)位前柱；之后再進(jìn)一步復(fù)位后柱，通過反復(fù)前后多次矯正，新鮮骨折最后一般都能達(dá)到滿意復(fù)位。

雙柱骨折的固定材料通常采用重建鋼板加螺釘。傳統(tǒng)的前柱鋼板放置位置是先塑形后再沿骨盆的界線放置[4-5]，該手術(shù)對(duì)鋼板塑形要求高，要求鋼板前后、側(cè)方及旋轉(zhuǎn)預(yù)彎，操作復(fù)雜。筆者將鋼板沿骨盆恥骨結(jié)節(jié)向外經(jīng)髂恥隆起到髂骨結(jié)節(jié)這條線放置重建接骨板，這條連線骨質(zhì)厚且致密，能保證堅(jiān)強(qiáng)的固定。特別是鋼板預(yù)彎簡(jiǎn)單，只行前后方向的簡(jiǎn)單預(yù)彎，就可達(dá)到良好的貼服性，而無需側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)預(yù)彎等反復(fù)折彎，以影響鋼板的強(qiáng)度。要求鋼板足夠長(zhǎng)，在髂骨及恥骨端旋入螺釘固定，每端2枚螺釘即可達(dá)到內(nèi)固定要求， 微創(chuàng)小切口即可完成內(nèi)固定操作。后柱重建接骨板位置沿后柱放置，由坐骨結(jié)節(jié)向上至骨折端以上髂骨方向，使用雙鋼板時(shí)，一塊置于坐骨大切跡位置，另一塊置于髖臼后壁后柱交界部位。髖臼頂粉碎骨折塊多有分離，可將重建鋼板預(yù)彎后壓在臼頂上方，鋼板的兩端分別固定1枚螺釘，固定于髖臼外側(cè)骨皮質(zhì)增厚區(qū)，鋼板壓牢臼頂骨折片。螺釘固定避免進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，前柱因?yàn)樵阡摪鍍啥斯潭ǎ潭ㄎ恢眠h(yuǎn)離髖關(guān)節(jié)在髂骨內(nèi)側(cè)面的投影區(qū)，危險(xiǎn)性相對(duì)小。后柱固定時(shí)，螺釘方向要背離關(guān)節(jié)面，盡量避免在后柱的中部擰入螺釘。固定完畢要活動(dòng)髖關(guān)節(jié)及術(shù)中X線透視。

臨床常采用髂腹股溝入路、Stoppa入路對(duì)骨盆的前柱或前壁骨折、髖臼前方骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定，由于以上前方手術(shù)入路創(chuàng)傷較大，操作復(fù)雜，特別是中間窗的解剖分離操作容易損傷局部股神經(jīng)及股血管，術(shù)后下肢靜脈血栓的發(fā)生率高[6]。一些學(xué)者對(duì)傳統(tǒng)髂腹股溝入路進(jìn)行了改進(jìn)[7]，避免了中間窗的切開。通過內(nèi)、外側(cè)窗的微創(chuàng)切口，絕大多數(shù)能充分顯露髖臼前方骨折情況，達(dá)到手術(shù)要求。微創(chuàng)髂腹股溝小切口省略了中間窗的解剖，原髂腹股溝中間窗解剖結(jié)構(gòu)完整保留，體現(xiàn)了微創(chuàng)操作。筆者認(rèn)為：此前后聯(lián)合手術(shù)入路通過對(duì)前方入路的改進(jìn)，不進(jìn)行中間窗的解剖，可以減少對(duì)局部解剖的干擾與損傷，特別是減少對(duì)髂血管刺激與損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，明顯減少下肢深靜脈血栓及異位骨化等并發(fā)癥的發(fā)生，符合微創(chuàng)外科的理念和要求。需要指出的是，對(duì)于骨盆內(nèi)側(cè)四邊形區(qū)域復(fù)雜骨折，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)復(fù)位及固定困難，還是建議采用傳統(tǒng)的入路以達(dá)到手術(shù)目的，不能因?yàn)椤拔?chuàng)”而降低復(fù)位的質(zhì)量。在條件許可時(shí)，該手術(shù)入路結(jié)合3D打印技術(shù)為良好的選擇，術(shù)前制作出患者的骨折模型，在模型上可以直觀地了解髖臼骨折及移位的程度，術(shù)前操作演練，復(fù)位后可以制作鋼板的模型，從而可以提高髖臼骨折復(fù)位及固定的治療，減少手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥。

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(本文編輯： 郭衛(wèi))

Operative treatment for double-column acetabular fractures through minimally invasive ilioinguinal approach combined with posterior Kocher-Langenbeck approach

YUANFang-chang1,CHENCui-li1,GUANXi-liang1,MADe-ying1,ZHOUDong-sheng2

(1.Department of Traumatic Orthopaedic,Rizhao City People’s Hospital,Rizhao276826,China; 2.Department of Traumatic Orthopaedic,Orthopedics Hospital of Shandong provincial Hospital,Jinan250021,China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of operative treatment for double-column acetabular fractures through minimally invasive ilioinguinal approach combined with posterior Kocher-Langenbeck approach. MethodsFrom Jul.2010 to Aug.2014,46 acetabular fracture patients who were treated by open reduction and internal fixation in our department within 3 weeks after injury were selected for this study. Among them,19 patients who were diagnosed as both-columns fractures according to Judet-Letournel’s classification system,were treated through minimally invasive ilioinguinal approach combined with posterior Kocher-Langenbeck approach. All the 19 cases were put in a floating position. The reconstruction plates were placed on the iliopubic line (from pubic tubercle to tubercle of iliac crest through iliopubic eminence). Intra-operative blood loss was measured and postoperative functional outcomes were evaluated at follow-ups. ResultsAll cases obtained an average follow-up of 13.5 months (range,7 to 26 months). Intra-operative blood loss was 540mL on average (range,310 to 1100mL). The quality of reduction according to Matta’s criteria was graded as excellent in 14 cases,good in 4 cases,and poor in 1 case. Hip functions were excellent in 13 patients,good in 2,fair in 3,and poor in 1 patient according to the D’Aubigne scoring system. Heterotopic ossification was observed in 1 patient. No complication such as infection,iatrogenic nerve injury or deep venous thrombosis occurred. ConclusionThe modified ilioinguinal approach combined with posterior Kocher-Langenbeck approach for treating double column acetabular fractures can obtain good exposure and reliable fixation. The iliopubic anterior column plate has advantages of simple operation and reliable fixation.

acetabular fracture; internal fixation; minimally invasive

276826 山東,日照市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科(苑芳昌，陳翠莉，管西亮，馬德營)； 250021 山東 濟(jì)南，山東省立醫(yī)院骨科醫(yī)院創(chuàng)傷骨科(周東生)

1009-4237(2016)07-0429-03

R 683.42

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.07.013

2015-11-20；

2015-12-24)