ABC時(shí)間管理在腹部擠壓傷合并創(chuàng)傷性休克患者急救中的應(yīng)用

赫繼梅，林陶玉，徐瑾媛，武禮琴

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·論著·

ABC時(shí)間管理在腹部擠壓傷合并創(chuàng)傷性休克患者急救中的應(yīng)用

赫繼梅，林陶玉，徐瑾媛，武禮琴

目的探討ABC時(shí)間管理在腹部擠壓傷合并創(chuàng)傷性休克患者急救中的應(yīng)用和效果。方法將2012年1月～2013年12月急診科收治的24例腹部擠壓傷合并創(chuàng)傷性休克的患者作為對(duì)照組，將2014年1月～2015年12月急診科收治的腹部擠壓傷合并創(chuàng)傷性休克的患者29例作為觀察組。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理方法，觀察組實(shí)施ABC時(shí)間管理方法，比較兩組在院前急救時(shí)間、住院天數(shù)及治愈率方面的差異。結(jié)果觀察組在院前急救時(shí)間、住院天數(shù)、治愈率方面均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論ABC時(shí)間管理幫助護(hù)士將急救工作程序化，系統(tǒng)化，搶抓重點(diǎn)，有效提高了腹部擠壓傷合并創(chuàng)傷性休克患者的治愈率。

腹部擠壓傷； 創(chuàng)傷性休克； ABC時(shí)間管理； 護(hù)理

腹部擠壓傷具有病情隱匿、變化快、進(jìn)展迅速、常伴有多發(fā)性創(chuàng)傷等特點(diǎn)，快速、有效地實(shí)施有針對(duì)性的治療護(hù)理措施，對(duì)于提高患者的搶救成功率、降低死亡率和傷殘率具有極其重要的意義。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，筆者醫(yī)院在急救的不同階段，引入ABC時(shí)間管理方法，區(qū)分A、B、C類工作內(nèi)容，在最短的時(shí)間內(nèi)完成A類工作，救助患者生命?，F(xiàn)將2014年1月～2015年12月間急診科收治的29例腹部擠壓傷合并創(chuàng)傷性休克實(shí)施ABC時(shí)間管理取得的成效報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料

將2012年1月～2013年12月急診科收治的24例腹部擠壓傷合并創(chuàng)傷性休克的患者作為對(duì)照組，將2014年1月～2015年12月收治的29例腹部擠壓傷合并創(chuàng)傷性休克的患者作為觀察組。對(duì)照組：男性16例，女性8例；平均年齡(39.04±14.92)歲；其中實(shí)質(zhì)臟器破裂出血12例，空腔臟器破裂8例，兩者均有損傷4例；合并胸部損傷6例；合并骨盆骨折2例。觀察組：男性18例，女性11例，平均年齡(39.66±12.06)歲；其中實(shí)質(zhì)臟器破裂出血15例，空腔臟器破裂8例，兩者均有損傷6例；合并胸部損傷7例，合并骨盆骨折3例。兩組在性別、年齡、入院時(shí)休克分期及伴發(fā)腹部以外臟器損傷情況方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。對(duì)照組、觀察組患者損傷程度采用損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)，輕傷ISS≤16，其中對(duì)照組8例，觀察組8例；重傷ISS>16，對(duì)照組3例，觀察組5例；嚴(yán)重傷ISS>25，對(duì)照組1例，觀察組1例。ISS評(píng)分顯示對(duì)照組與觀察組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2護(hù)理方法

課題小組通過文獻(xiàn)研究和實(shí)地調(diào)研后，將腹部擠壓傷合并創(chuàng)傷性休克的急救措施進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、整理和歸納，經(jīng)小組討論，對(duì)相關(guān)急救措施按緊急程度進(jìn)行ABC分類[1-2]，形成專家咨詢表，經(jīng)兩輪專家咨詢，最終形成腹部擠壓傷合并創(chuàng)傷性休克不同階段的ABC急救策略,并應(yīng)用于臨床實(shí)踐。A類為重要而緊急的急救措施，必須認(rèn)真執(zhí)行；B類為較重要但不緊急的護(hù)理措施，可以暫緩去執(zhí)行；C類為不重要也不緊急，可以在有時(shí)間的時(shí)候完成或請(qǐng)他人協(xié)助完成。在院前急救、院內(nèi)搶救和手術(shù)后ICU復(fù)蘇階段，對(duì)29例患者均實(shí)施ABC時(shí)間管理急救方法，在較短的時(shí)間內(nèi)完成A類工作。

2.1院前急救階段(1)A類急救措施：急診科護(hù)士隨急救車抵達(dá)現(xiàn)場后，立即與醫(yī)生一起進(jìn)行簡單的傷情評(píng)估，監(jiān)測生命體征；保持呼吸道通暢，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生氣管插管，給氧吸入4～8L/min；立即建立2條以上的靜脈通道，遵醫(yī)囑給予生理鹽水快速擴(kuò)容，30～60min內(nèi)給予1 500～2 000mL的液體，未明確有無擠壓綜合征前不宜給予平衡液；有明顯出血者給予簡單有效的止血，必要時(shí)使用休克褲；傷肢簡單固定，合并骨盆骨折者給予外固定架，防止繼發(fā)損傷發(fā)生；快速將患者置于板式擔(dān)架，妥善固定，快速轉(zhuǎn)運(yùn)至急診科進(jìn)一步急救。(2)B類急救措施：取合適的體位，休克者取中凹位，對(duì)有下肢擠壓傷者不宜抬高下肢，防止血栓上移；做好疼痛護(hù)理，腹部擠壓傷未明確診斷前不宜使用止痛劑，以免掩蓋病情。(3)C類急救措施：皮膚護(hù)理、健康教育和心理護(hù)理可以暫緩進(jìn)行，大規(guī)模傷亡事件時(shí)，可由專業(yè)的心理援助專家進(jìn)行心理干預(yù)。

2.2院內(nèi)急救階段(1)A類急救措施：患者進(jìn)入急診科，立即轉(zhuǎn)入搶救區(qū)進(jìn)行急救。護(hù)士立即進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，吸氧，動(dòng)態(tài)觀察生命體征變化，繼續(xù)擴(kuò)容補(bǔ)液治療；血壓持續(xù)性下降或補(bǔ)液后不升，立即與醫(yī)生溝通；觀察尿量及尿液顏色，若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肌紅蛋白尿，或每小時(shí)尿量少于30mL，警惕患者發(fā)生擠壓綜合征和急性腎衰竭，早期給予補(bǔ)血補(bǔ)液，使用5%碳酸氫鈉溶液200mL堿化尿液和給予利尿劑；留置胃管、尿管，做好急診剖腹探查的準(zhǔn)備,早期胃腸減壓有助于降低腹腔間隙綜合征的發(fā)生；觀察患者腹痛情況，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行診斷性腹腔穿刺，穿出血性液或腸內(nèi)容物，緊急手術(shù)。(2)B類急救措施：協(xié)助采血，急查血球分析、血凝分析、肝腎功和血淀粉酶，必要時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?；合并血?dú)庑卣?，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行胸腔閉式引流；明確診斷后，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜止痛劑。(3)C類急救措施：在手術(shù)或特殊檢查、處置時(shí)與家屬進(jìn)行良好的溝通，健康教育和心理護(hù)理可以在患者手術(shù)后，情況穩(wěn)定后進(jìn)行。

2.3ICU復(fù)蘇階段(1)A類急救措施：病情較重的患者，早期進(jìn)入ICU復(fù)蘇，重點(diǎn)做好糾正低體溫和代謝性酸中毒、防治凝血功能障礙。生命體征監(jiān)測，注意保暖，保持室溫24～28℃，使用加熱毯等，積極糾正低體溫并觀察患者神志變化；動(dòng)態(tài)監(jiān)測凝血功能，觀察皮膚瘀斑、傷口滲血及出凝血時(shí)間的變化等，積極防治彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)；必要時(shí)呼吸機(jī)支持治療；積極糾正酸中毒，遵醫(yī)囑使用抗炎、止血、糾酸等藥物，必要時(shí)輸血、血漿、白蛋白等。(2)B類急救措施：加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，注意有無腹腔間隙綜合征和擠壓綜合征，出現(xiàn)少尿、肌紅蛋白尿和尿素氮明顯升高者，積極進(jìn)行床邊血濾，糾正急性腎衰；做好基礎(chǔ)護(hù)理和安全護(hù)理，預(yù)防意外脫管、跌倒/墜床及壓瘡等。(3)C類急救措施：做好健康教育和心理護(hù)理，包括患者及家屬。

3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的院前急救時(shí)間、住院天數(shù)和治愈率情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)　果

觀察組利用ABC時(shí)間管理方法，搶抓重點(diǎn)，在患者的院前急救時(shí)間、住院天數(shù)和治愈率等方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1、2。

表1　兩組住院天數(shù)、院前急救時(shí)間比較±s)

表2　兩組治療結(jié)果比較[n,(%)]

討　論

腹部擠壓傷往往為閉合性腹部損傷，臨床中患者病情隱匿，變化快，常伴有多個(gè)部位臟器損傷，而合并創(chuàng)傷性休克的患者病情變化更快，也更為復(fù)雜。擠壓傷多見于地震、塌方、交通事故等，現(xiàn)場往往人員較多，如何在較短的時(shí)間內(nèi)快速、準(zhǔn)確地完成急救任務(wù)，有效地救助生命成為急診科工作人員研究的課題。

ABC時(shí)間管理幫助護(hù)士將紛繁復(fù)雜的任務(wù)分為A、B、C三類，使急救過程程序化，抓住任務(wù)的關(guān)鍵，在急救的全過程內(nèi)體現(xiàn)大局觀、全局觀，提高了有效急救時(shí)間，降低了死亡率，提高了治愈率。本研究顯示，觀察組患者的院前急救時(shí)間、住院天數(shù)短于對(duì)照組，治愈率明顯高于對(duì)照組。

在院前急救階段迅速評(píng)估傷情，監(jiān)測血壓并快速擴(kuò)容治療，以正確的方法搬運(yùn)，快速轉(zhuǎn)入院內(nèi)進(jìn)一步治療。本研究與榮翠月[3]的研究基本一致，認(rèn)為時(shí)間環(huán)節(jié)管理可以使現(xiàn)場急救的有效搶救時(shí)間縮短，使多發(fā)傷患者在院前急救中得到有效的現(xiàn)場急救、 護(hù)理及快捷、 安全的轉(zhuǎn)運(yùn)，為進(jìn)一步治療創(chuàng)造有利的條件。

在院內(nèi)急救階段，護(hù)士要嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，控制性補(bǔ)液并積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，積極剖腹探查止血?？刂菩砸后w復(fù)蘇可以減少出血量，提高救治率[4-7]。血壓應(yīng)維持在一個(gè)較低水平，直至徹底止血，是既往液體復(fù)蘇方法的改進(jìn)。汪偉等[8]認(rèn)為在失血性休克時(shí)，與0.9%氯化鈉注射液、羥乙基淀粉液相比，75g/L高滲氯化鈉溶液復(fù)蘇在抗休克、抗感染方面效果更優(yōu)，推薦選用高滲氯化鈉溶液。

Parr和Alabdi[9]強(qiáng)調(diào)ICU治療階段的一個(gè)重要目的是對(duì)致死三聯(lián)征的積極處理,盡早轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行復(fù)蘇治療，改善或糾正“致死三聯(lián)征”(即低體溫、代謝性酸中毒和凝血功能紊亂)。迅速的復(fù)溫有利于恢復(fù)凝血過程中輔助因子發(fā)揮正常功能，有助于控制出血和清除乳酸酸中毒。在手術(shù)室以及轉(zhuǎn)入ICU過程中，盡量減少患者體溫的喪失，室溫應(yīng)控制在29℃左右，覆蓋加熱毯，輸液管道采用加熱控溫裝置，外環(huán)境的升溫有助于機(jī)體被動(dòng)升溫，最大程度地減少低溫導(dǎo)致機(jī)體的繼發(fā)損害；當(dāng)患者體溫逐漸達(dá)到37℃時(shí)，機(jī)體的復(fù)蘇才能順利進(jìn)行，有助于凝血功能的恢復(fù)和機(jī)體內(nèi)環(huán)境和細(xì)胞內(nèi)的代謝。呼吸機(jī)輔助通氣有助于降低肺損傷和ARDS的發(fā)生，改善通氣，增加氧合，進(jìn)而改善代謝性酸中毒。因此，在ICU復(fù)蘇階段，護(hù)士在繼續(xù)監(jiān)測生命體征變化的基礎(chǔ)上，積極的復(fù)溫、呼吸機(jī)輔助呼吸有助于糾正“致死三聯(lián)征”，提高復(fù)蘇成功率。

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(本文編輯： 郭衛(wèi))

Application of ABC time management in patients with abdominal crush injury and traumatic shock

HEJi-mei,LINTao-yu,XUJin-yuan,WULi-qin

(The First Affiliated Hospital of the Medical Couege,Shihezi University,Shihezi832008,China)

ObjectiveTo explore the effect of ABC time management in patients with abdominal crush injury and traumatic shock. MethodsTwenty-four patients with abdominal crush injury and traumatic shock who were admitted into the emergency department of our hospital from Jan.2012 to Dec.2013 were labeled as the control group,29 patients with abdominal crush injury and traumatic shock who were admitted into the emergency department of our hospital from Jan.2014 to Dec.2015 were labeled as the study group. ABC time management was applied in the study group,and routine nursing was applied in the control group. The differences of the first aid time,length of in-hospital stay and cure rate were compared between the two groups. ResultsThere were statistical differences in first aid time,length of in-hospital stay and cure rate between the study group and the control group(P<0.05). ConclusionABC time management is helpful to enhance cure rate for patients with abdominal crush injury and traumatic shock. It can make nursing work formalized and systematized in emergency condition.

abdominal crush injury; traumatic shock; ABC time management; nursing

1009-4237(2016)07-0397-03

832008 新疆，石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

武禮琴，E-mail:759644798@qq.com

R 642

A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.07.004

2016-05-13；

2016-06-15)