鎳鈦合金取石網(wǎng)在41例輸尿管上段結(jié)石鈥激光碎石中的應(yīng)用

劉洪寶，黃　懿，祝黎潔, 吳　升，糜遠(yuǎn)源，邵洪寶

(1.無錫市宜興紅塔醫(yī)院泌尿外科，江蘇無錫　214204；2.無錫市第三人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇無錫　 214041)

?

·臨床研究·

鎳鈦合金取石網(wǎng)在41例輸尿管上段結(jié)石鈥激光碎石中的應(yīng)用

劉洪寶1，黃懿2，祝黎潔2, 吳升2，糜遠(yuǎn)源2，邵洪寶2

(1.無錫市宜興紅塔醫(yī)院泌尿外科，江蘇無錫214204；2.無錫市第三人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇無錫 214041)

目的探討鎳鈦合金泌尿系統(tǒng)取石網(wǎng)(Stone cone)在輸尿管鏡下行輸尿管上段結(jié)石鈥激光碎石術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法選取41例單側(cè)輸尿管上段結(jié)石合并輕中度腎積水患者，結(jié)石直徑11～18 mm，術(shù)中輸尿管鏡下見上段結(jié)石，擊碎結(jié)石部分側(cè)壁或直接通過該間隙置入Stone cone，予鈥激光完全擊碎結(jié)石。結(jié)果3例患者結(jié)石接近腎盂輸尿管連接處，置入取石網(wǎng)時(shí)結(jié)石向上漂移入腎盂，遂留置D -J管后予以體外沖擊波碎石處理。其余38例輸尿管上段結(jié)石均置網(wǎng)順利，術(shù)中以鈥激光將結(jié)石擊碎至粉末化，碎石成功率92.7%，手術(shù)操作時(shí)間為15～55 min，平均 (30±10)min，術(shù)后復(fù)查腹部臥位平片(KUB)或多排螺旋CT提示無明顯結(jié)石殘留。術(shù)中均無輸尿管穿孔及黏膜剝脫等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論輸尿管鏡鈥激光配合Stone cone是處理輸尿管上段結(jié)石的安全有效的方法，能顯著減少結(jié)石漂移并提高單次結(jié)石清除率。

Stone cone；輸尿管上段結(jié)石；輸尿管鏡；鈥激光

近些年來，隨著輸尿管鏡的普及應(yīng)用，輸尿管鏡下鈥激光碎石在各級醫(yī)院已成為處理輸尿管內(nèi)直徑10 mm以上結(jié)石的主流治療手段。但是在針對輸尿管上段結(jié)石時(shí)，有關(guān)治療方式的選擇仍一直存在爭議。歐洲泌尿外科指南(European Association of Urology，EAU)指南指出，輸尿管上段結(jié)石經(jīng)體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)處理后結(jié)石清除率可達(dá)82%，而也有研究指出，輸尿管鏡(ureteroscopy，URS)下鈥激光碎石亦有80%以上的清石率，但易發(fā)生結(jié)石漂移入腎盂[1]。盡管ESWL往往需重復(fù)碎石，但因?yàn)橄喾碌慕Y(jié)石清除率，患者更樂意接受ESWL這種相對無創(chuàng)的治療方式。故為推廣URS的應(yīng)用，此次我們將鎳鈦合金泌尿系統(tǒng)取石網(wǎng)(Stone cone)應(yīng)用于輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，切實(shí)提高了手術(shù)單次碎石成功率，有較高的安全性，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料2013年1月至2014年1月，采用輸尿管鏡下鈥激光碎石配合鎳鈦合金泌尿系統(tǒng)取石網(wǎng)(Stone cone)處理輸尿管上段結(jié)石共41例，男性23例，女性18例；年齡32～70歲，平均(50.0±10.8)歲；左側(cè)26例，右側(cè)15例；均行CT平掃檢查，結(jié)石均處于輸尿管上段，測量結(jié)石最大直徑11～18 mm，平均(13.5±2.1)mm。所有患者均有程度不一的腎盂積水，同時(shí)術(shù)中發(fā)現(xiàn)4例患者同時(shí)合并輸尿管狹窄。

1.2鎳鈦合金泌尿系統(tǒng)取石網(wǎng)由覆有PTFE 涂層的芯絲、護(hù)鞘、前后擋塊以及手柄組成，帶有鉑銥合金不透射線標(biāo)記。芯絲由鎳鈦合金制成，護(hù)鞘由PEEK材料制成，前后擋塊由304不銹鋼制成。使用時(shí)輸尿管鏡內(nèi)通道直徑需大于F3(圖1A、1B)。

圖1　鎳帶合金泌尿系統(tǒng)取石網(wǎng)的介紹及操作

A：鎳鈦合金泌尿系統(tǒng)取石網(wǎng)的結(jié)構(gòu)簡圖；B：置入該取石網(wǎng)后進(jìn)行的輸尿管鏡下鈥激光碎石操作。

1.3操作方法應(yīng)用F8/9.8 Wolf輸尿管鏡、大華DHL-1系列90 W鈥激光機(jī)，采用365 μm光纖、鎳鈦合金泌尿系統(tǒng)取石網(wǎng)(Stone cone)，輸尿管結(jié)石應(yīng)用能量1.5～2.0 J，頻率15 Hz。采用全身麻醉，患者取截石位，調(diào)節(jié)患者體位至頭高腳低位。術(shù)中使用輸尿管硬鏡探及結(jié)石后，以鈥激光擊碎結(jié)石部分側(cè)壁(如不存在側(cè)壁間隙)，而后于輸尿管鏡工作通道內(nèi)置入Stone cone取石網(wǎng)，直到取石網(wǎng)前端伸出輸尿管鏡，導(dǎo)絲通過結(jié)石側(cè)壁后，固定外鞘，繼續(xù)推入芯絲約15 cm，后稍回拉芯絲，直至卡鎖到位，形成結(jié)石近端封堵狀態(tài)，使用鈥激光完全擊碎結(jié)石，將芯絲收入護(hù)鞘，于工作通道退出。所有患者術(shù)后均留置D -J管4周。術(shù)后復(fù)查KUB平片或CT觀察有無結(jié)石殘留。

2　結(jié)　果

本組輸尿管上段結(jié)石41例，38例一次碎石成功，單次碎石成功率92.7%。同時(shí)，3例患者結(jié)石接近腎盂輸尿管連接處，置入取石網(wǎng)時(shí)結(jié)石向上漂移入腎盂，遂留置D -J管后予以ESWL處理。術(shù)中常規(guī)留置雙J管，術(shù)后殘留結(jié)石采用ESWL治療。38例置入Stone cone取石網(wǎng)順利并碎石成功患者，手術(shù)操作時(shí)間為15～55 min，平均(30±10)min。術(shù)后住院時(shí)間為3～5 d，平均(3.6±0.8)d。術(shù)中未發(fā)生輸尿管穿孔、黏膜撕脫，術(shù)后無畏寒發(fā)熱、嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。術(shù)后常規(guī)檢查KUB平片或CT未見明顯殘石。

3　討　論

近年來，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)已逐漸成為泌尿外科的常規(guī)技術(shù)，由于該術(shù)式微創(chuàng)且安全性較高，廣泛應(yīng)用于處理輸尿管內(nèi)結(jié)石，得到了較為滿意的治療效果。然而，在處理輸尿管上段結(jié)石的過程中，我們時(shí)常會發(fā)現(xiàn)術(shù)中結(jié)石漂移退入腎盂，導(dǎo)致需要進(jìn)一步的外科處理，如輸尿管軟鏡下碎石、ESWL、經(jīng)皮腎鏡碎石(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)等[2]?？傊?，如果我們能通過特殊的器械固定結(jié)石，阻擋其向上漂移，這將大大提高輸尿管上段結(jié)石的清除率，避免了二次手術(shù)等有創(chuàng)性治療。當(dāng)然，輸尿管上段結(jié)石處理方式較多，應(yīng)用輸尿管硬鏡、輸尿管軟鏡、PCNL還是腹腔鏡下輸尿管切開取石，其療效及遠(yuǎn)期隨訪尚存在一定爭議[3]，本次研究著重講述在輸尿管硬鏡手術(shù)中的一些新的器械應(yīng)用。

有關(guān)如何最大限度地降低術(shù)中輸尿管上段結(jié)石發(fā)生漂移，目前已有相當(dāng)多的研究和嘗試，并取得了不錯(cuò)的療效。如采取一些特殊體位以提高手術(shù)清石率，洪景范等[4]發(fā)現(xiàn)取健側(cè)臥位 (截石位向健側(cè)轉(zhuǎn)體90°)可明顯提高手術(shù)成功率，原因是在重力作用下結(jié)石會自動落回腎盂開口處，不會脫離輸尿管鏡的視野范圍。呂淑堅(jiān)等[5]使用輸尿管鏡配合套石籃，以減少術(shù)中結(jié)石漂移，提高了結(jié)石清除率。郭新等[6]在術(shù)中使用英諾偉輸尿管管路封堵器，有效阻止了結(jié)石漂移，得到了更為肯定的療效。

針對結(jié)石向上漂移，我們此次主要采用了鎳鈦合金泌尿系統(tǒng)取石網(wǎng)(Stone cone)作用于結(jié)石近端以固定結(jié)石，或于碎石完成后將結(jié)石碎片帶出輸尿管腔道，明顯地提高了單次手術(shù)的結(jié)石清除率。在此次研究中，41例輸尿管上段結(jié)石患者中，僅3例腎盂輸尿管連接處結(jié)石，在通過該取石網(wǎng)時(shí)即出現(xiàn)結(jié)石退入腎盂，故對于伴有重度腎積水的輸尿管上段結(jié)石或腎盂輸尿管連接處結(jié)石，置入取石網(wǎng)時(shí)結(jié)石漂移發(fā)生率較高，且近端無輸尿管自然腔道固定取石網(wǎng)，暫不建議使用該類器械。本研究中，其余38例輸尿管上段結(jié)石手術(shù)較為成功，手術(shù)時(shí)間短，且單次手術(shù)均將結(jié)石完全擊碎，復(fù)查無明顯殘石。鎳鈦合金泌尿系統(tǒng)取石網(wǎng)(Stone cone)另外一個(gè)重要作用就是取石，碎石完

成后可通過該取石網(wǎng)將碎石大部分帶出，減少了術(shù)后的排石過程。同時(shí)，該取石籃質(zhì)地柔軟，親水性高，極大程度上減少了輸尿管穿孔、黏膜撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

因此，我們認(rèn)為，鎳鈦合金泌尿系統(tǒng)取石網(wǎng)(Stone cone)配合輸尿管鏡下鈥激光碎石能有效處理輸尿管上段結(jié)石，阻止結(jié)石漂移退入腎盂，對提高單次手術(shù)的結(jié)石清除率具有重要意義，有望成為一類重要的泌尿外科手術(shù)輔助器械。

[1] KHAIRY-SALEM H, EL-GHONEIMY M, EL-ATREBI M. Semirigid ureteroscopy in management of large proximal ureteral calculi: is there still a role in developing countries [J] .Urology, 2011, 77 (5):1064-1068.

[2] LIU Y, ZHOU Z, XIA A, et al. Clinical observation of different minimally invasive surgeries for the treatment of impacted upper ureteral calculi [J]. Pak J Med Sci, 2013, 29 (6):1358-1362.

[3] GAO X, ZENG G, CHENH, et al. A novel ureterorenoscope for the management of upper urinary tract stones: initial experience from a prospective multicenter study[J]. J Endourol, 2015,29(6):718-724.

[4] 洪景范，楊增士，葉寧. 側(cè)臥位輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石68例報(bào)告[J]. 中華泌尿外科雜志，2006,27(2):143.

[5] 呂淑堅(jiān)，蘇文濤，張佳，等. 輸尿管鏡下鈥激光碎石配合套石籃治療上段輸尿管結(jié)石[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2012,17(5):521.

[6] 郭新，張躍平，邢錢偉，等. 封堵器在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中的應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2013,18(1):91-93.

(編輯何宏靈)

Application of Stone cone in 41 patients with upper ureteral calculi treated by ureteroscopic holmium laser lithotripsy

LIU Hong-bao1, HUANG Yi2, ZHU Li-jie2, WU Sheng2, MI Yuan-yuan2, SHAO Hong-bao2

(1.Department of Urology, Yixing Hongta Hospital, Wuxi 214204; 2.Department of Urology, No.3 People’s Hospital of Wuxi, Wuxi 214041, China)

ObjectiveTo investigate the clinical value of Stone cone in ureteroscopic holmium laser lithotripsy for upper ureteral calculi. MethodsA total of 41 patients with unilateral ureteral calculi and moderate hydronephrosis were selected. The diameter of stone was 11-18 mm. In the surgery, the stones were completely crushed by holmium laser with the aid of Stone cone which was placed through the gap beside the stones. ResultOf all 41 cases, 38 had Stone cone successfully placed and stones were successfully crushed. The success rate was 92.7%, operation time was 15-55 min, average (30±10)min. After operation, KUB or CT showed no significant residual stones. In the other 3 cases, as the stones were located near the ureteropelvic junction, they drifted into the pelvis when the Stone cone was placed. Therefore, extracorporeal shock wave lithotripsy was adopted after the DJ tube was placed. No complications such as perforation and mucosal stripping of ureteral were observed. ConclusionApplication of Stone cone in ureteroscopic holmium laser lithotripsy is safe and effective for the treatment of upper ureteral calculi, which can significantly reduce the drift of stones and improve the success rate of lithotripsy.

Stone cone; upper ureteral calculi; ureteroscope; holmium laser

2015-10-11

2016-07-27

劉洪寶(1977-)，男(漢族)，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：泌尿系結(jié)石.E-mail: 564739677@163.com

R693.3

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.09.014