盆腔器官脫垂對(duì)女性下尿路癥狀的影響

周婷婷，楊仕偉,王　亮，徐胤燁，陳躍東，吳　準(zhǔn)，邢金春

(1.成都軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科，四川成都　610083；2.西南醫(yī)科大學(xué)研究生院，四川瀘州　646000；3.廈門大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，福建廈門　361000)

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·臨床研究·

盆腔器官脫垂對(duì)女性下尿路癥狀的影響

周婷婷1，楊仕偉2,王亮1，徐胤燁3，陳躍東3，吳準(zhǔn)3，邢金春3

(1.成都軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科，四川成都610083；2.西南醫(yī)科大學(xué)研究生院，四川瀘州646000；3.廈門大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，福建廈門361000)

目的探討女性盆腔臟器脫垂對(duì)下尿路癥狀的影響，了解其尿動(dòng)力學(xué)及相關(guān)參數(shù)特點(diǎn)。方法采集2009年9月至2013年12月以LUTS為主要癥狀的174例女性盆腔臟器脫垂患者的臨床資料、問(wèn)卷、測(cè)定尿動(dòng)力檢查參數(shù)，對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果盆腔臟器脫垂的患者合并有下尿路癥狀嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量(4.79±1.29、4．21±1.02、4.33±1.56、4.81±1.67vs. 1.12±0.27，P<0.05)；以儲(chǔ)尿期癥狀為主的患者，其膀胱過(guò)度活動(dòng)評(píng)分(12.5±2.7vs. 2.5±1.8)、逼尿肌不穩(wěn)定性(45vs. 0)與正常對(duì)照組差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);以排尿期癥狀為主的患者，其最大尿流率(5.7±6.2vs.27.7±11.5) mL/s、最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力(65.8±13.2vs.40.3±18.8)cmH2O、殘余尿(86．4±106.1vs.7.2±3.2) mL、膀胱容量(398.4±135.4vs.318.2±94.1) mL與對(duì)照組差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論女性盆腔臟器脫垂對(duì)下尿路癥狀的儲(chǔ)尿期、排尿期及排尿后均有不同程度影響，尿動(dòng)力學(xué)檢查在盆腔臟器脫垂合并下尿路癥狀患者中具有重要意義，合并盆腔器官脫垂定量(POP-Q)檢查、相關(guān)問(wèn)卷評(píng)分可提高診療水平。

盆腔臟器脫垂 下尿路癥狀 膀胱過(guò)度活動(dòng)評(píng)分 尿動(dòng)力學(xué) 生活質(zhì)量評(píng)分

下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms, LUTS)在不同種族、不同文化背景的所有年齡階段女性人群中越來(lái)越受到重視，其發(fā)病率逐年上升，是嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量的全世界衛(wèi)生問(wèn)題，并能引起心理疾患。有研究發(fā)現(xiàn)約有15%～80%盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse, POP)的患者合并有LUTS,如尿頻、尿急、排尿困難等[1-2]。女性LUTS病因復(fù)雜,單一的臨床表現(xiàn)難以明確原因，需要聯(lián)合尿動(dòng)力學(xué)檢查、相關(guān)問(wèn)卷評(píng)分及婦科檢查，甚至膀胱鏡檢查，以對(duì)其病因及診治有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。本研究主要通過(guò)分析本中心2009年9月至2013年12月以LUTS為主要癥狀的女性盆腔臟器脫垂患者臨床資料，探討盆腔臟器脫垂對(duì)女性下尿路產(chǎn)生的影響。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象2009年9月至2013年12月在成都軍區(qū)總醫(yī)院確診盆腔臟器脫垂、合并下尿路癥狀的成年女性患者189例，平均年齡52(23～81)歲。盆腔臟器脫垂合并下尿路癥狀納入標(biāo)準(zhǔn):①儲(chǔ)尿期主要癥狀(以膀胱過(guò)度活動(dòng)評(píng)分為診斷標(biāo)準(zhǔn))：尿頻、尿急、白天及夜間排尿次數(shù)增多、急迫性尿失禁等；排尿期主要癥狀為：排尿困難、費(fèi)力、尿線變細(xì)、排尿時(shí)間延長(zhǎng)；排尿后癥狀：尿儲(chǔ)留(泌尿系B超提示殘余尿量大于50 mL)、尿不盡感；同時(shí)可伴有恥骨上及會(huì)陰部疼痛等。②尿常規(guī)：WBC<5個(gè)/HP,RBC<3個(gè)/HP;中段尿培養(yǎng)證實(shí)無(wú)泌尿系感染，有不潔性生活史者需排除尿路衣原體、支原體、性病等；排除標(biāo)準(zhǔn)：①泌尿系腫瘤、盆腔惡性腫瘤病史；②尿道肉阜、尿道憩室、尿道旁腺囊腫；③膀胱頸梗阻；④神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙；⑤膀胱結(jié)石或慢性下尿路感染；⑥腺性膀胱炎；⑦慢性腎盂腎炎；⑧精神及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙及患有嚴(yán)重慢性?。虎犸B腦、脊柱、盆腔手術(shù)史和下尿路外傷史也排除在外。另同期招募無(wú)盆腔臟器脫垂及下尿路癥狀的健康女性志愿者57例，平均年齡48(25～55)歲，并簽署知情同意書后作為正常對(duì)照組。

1.2研究方法入院患者均由2名具有臨床泌尿外科及盆腔臟器脫垂診療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完善臨床評(píng)估，制定統(tǒng)一尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)、膀胱鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)，完善相關(guān)評(píng)估問(wèn)卷。

1.2.1盆腔器官脫垂定量對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致了解病史(如體質(zhì)量指數(shù)、生育史、盆腔手術(shù)史等)及詳細(xì)體格檢查,對(duì)盆腔臟器脫垂患者采用盆腔器官脫垂定量(pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q)分度法進(jìn)行分期并記錄。POP的診斷分期按國(guó)際尿控制協(xié)會(huì)盆腔器官脫垂分期法POP-Q進(jìn)行。

1.2.2尿動(dòng)力學(xué)檢查方法統(tǒng)一應(yīng)用加拿大Laborie 公司UDS - 120 尿流動(dòng)儀,按照國(guó)際尿控協(xié)會(huì)推薦標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)測(cè)定[3]。所有受檢患者脫垂均應(yīng)用子宮托進(jìn)行復(fù)位，囑患者排空膀胱后取截石位臥于檢查床上，經(jīng)尿道插入F6號(hào)雙腔測(cè)壓管，記錄殘余尿，F(xiàn)6 單腔導(dǎo)管置入直腸( ≥10 cm) 以測(cè)定腹壓,各導(dǎo)管均固定并與尿動(dòng)力儀相對(duì)應(yīng)管道連接,以9 g/L氯化鈉注射液為介質(zhì)、50 mL/ min 灌注速度進(jìn)行充盈性膀胱測(cè)壓以及壓力-流率同步檢查。尿動(dòng)力檢查觀察的參數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)如下：①充盈期觀察膀胱容量、膀胱感覺(jué)、膀胱順應(yīng)性、逼尿肌穩(wěn)定性(destrusor overactivity,DO)、腹壓漏尿點(diǎn)壓(abdominal leak point pressure，ALPP)；排尿期觀察逼尿肌收縮力、最大尿流率(maximum flow rate, Qmax)、最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力(Pdet-Qmax)、殘余尿(post-voided residual urine volume,PVR)、膀胱容量(maximum cystometric capcity,MCC)。②正常女性尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)參數(shù)：最大膀胱容量 250～550 mL。最大尿流率>20 mL/s。③女性膀胱出口梗阻：國(guó)內(nèi)外普遍通用截點(diǎn)確定為Qmax≤12 mL/s，Pedt-Qmax≥25 cmH2O[4](1 cmH2O=0.098 kPa)；逼尿肌不自主收縮壓≥15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，為逼尿肌不穩(wěn)定。最大尿流率時(shí)逼尿肌≤20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，為逼尿肌收縮乏力； ALPP<90 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)表示為尿道關(guān)閉功能受損。

1.2.3膀胱鏡檢查行膀胱鏡檢查排除膀胱內(nèi)器質(zhì)性病變(如結(jié)石、炎癥、腫瘤等)，檢查內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)為尿道外口無(wú)新生物，膀胱頸部無(wú)黏膜僵硬水腫、無(wú)孿縮或纖維化，膀胱后唇無(wú)隆起或抬高；膀胱內(nèi)部分可見(jiàn)三角區(qū)、后尿道慢性炎癥改變和黏膜息肉樣增生，或不同程度的膀胱小梁增生、憩室形成；膀胱內(nèi)無(wú)水草樣、菜花樣新生物等。

1.2.4膀胱過(guò)度活動(dòng)評(píng)分表利用膀胱過(guò)度活動(dòng)評(píng)分表 (overactive bladder symptom score,OABSS)評(píng)估膀胱過(guò)度活動(dòng)癥對(duì)患者生活質(zhì)量的影響程度。OABSS 3～5分為輕度，6～11分為中度，≥12分為重度[5-6]。

1.2.5生活質(zhì)量評(píng)分(quality of life，QOL)以了解患者對(duì)其目前下尿路癥狀水平的主觀感受，主要是癥狀困擾程度及能否忍受。對(duì)生活質(zhì)量影響，主觀分為高興、滿意、大致滿意、還可以、不太滿意、苦惱、 很糟6個(gè)程度標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。

2　結(jié)　果

2.1一般情況盆腔臟器脫垂伴隨下尿路癥狀患者，完善相關(guān)臨床檢查及有效問(wèn)卷189例，其中具有完整尿動(dòng)力學(xué)檢查174例，平均順產(chǎn)次數(shù)平均(1.12±0.33)次， 體質(zhì)量指數(shù)平均值為(25.13±2.4)。

2.2盆腔臟器脫垂患者脫垂程度分期見(jiàn)表1。

表1　189例盆腔臟器脫垂患者POP-Q分期情況 (例)

2.3盆腔臟器脫垂患者主觀下尿路癥狀統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2。2.4尿動(dòng)力學(xué)檢查及相關(guān)參數(shù)分析將具有完整尿動(dòng)力檢測(cè)結(jié)果的患者174例，以其最突出下尿路癥狀為截點(diǎn)，分為4組：儲(chǔ)尿期癥狀為主組、排尿期癥狀為主組、壓力性尿失禁組、混合性尿失禁組。分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，儲(chǔ)尿期癥狀為主患者的MCC、DO與正常對(duì)照組比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；以排尿期癥狀為主的患者，其Qmax、Pdet-Qmax、PVR、MCC與正常對(duì)照組比較，均存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，以膀胱出口梗阻的尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為主要特點(diǎn)；4組的OABSS、QOL與正常對(duì)照組比較均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05，表3)。

表2　盆腔臟器脫垂伴隨LUTS患者主觀癥狀分析

表3　盆腔臟器脫垂患者下尿路的各種主要癥狀評(píng)價(jià)參數(shù)比較±s)

與正常對(duì)照組比較，*P<0.05。

3　討　論

目前研究認(rèn)為，隨著盆腔臟器脫垂程度加重，患者主觀下尿路癥狀更加明顯。POP患者會(huì)出現(xiàn)恥骨膀胱宮頸筋膜和泌尿生殖隔深筋膜等組織結(jié)構(gòu)損傷和改變，長(zhǎng)期排尿不暢(高壓低流現(xiàn)象)引起膀胱逼尿肌肌源性增生、膠原纖維增多、膀胱失代償；當(dāng)參與支配膀胱尿道的多個(gè)神經(jīng)反射弧受到影響，特別是負(fù)責(zé)刺激傳出神經(jīng)的逼尿肌的敏感性增加或降低，患者就會(huì)出現(xiàn)與儲(chǔ)尿期或排尿期相關(guān)的下尿路癥狀。

通過(guò)對(duì)盆腔臟器脫垂主觀下尿路癥狀的臨床研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者分別在儲(chǔ)尿期、排尿期及排尿后均存在不同主觀下尿路癥狀。隨著POP嚴(yán)重程度加重，特別是陰道前壁脫垂為主患者，患者排尿期癥狀更加明顯，多表現(xiàn)出與女性膀胱出口梗阻相同的癥狀。根據(jù)盆底功能障礙的腔室理論，前盆腔功能障礙易表現(xiàn)為下尿道功能障礙性疾病，前盆腔結(jié)構(gòu)功能障礙主要是指陰道前壁的膨出，同時(shí)合并或不合并尿道及膀胱膨出。目前POP患者膀胱過(guò)度活動(dòng)綜合征的病理生理學(xué)機(jī)制尚不完全清楚，但是膀胱出口梗阻在其發(fā)病機(jī)制中至關(guān)重要。膀胱過(guò)度活動(dòng)或不穩(wěn)定膀胱可能是由松弛的陰道前壁引起膀胱牽張器過(guò)早失控所致。根據(jù)膀胱感覺(jué)起源研究認(rèn)為，尿道周圍廣泛分布著一種 “短暫感受器”，其感受器在細(xì)胞水平，受盆腔壓力刺激而激活，進(jìn)一步導(dǎo)致傳入神經(jīng)細(xì)胞肥大和膀胱壁神經(jīng)生長(zhǎng)因子過(guò)度表達(dá)。夜尿增多可能是由于宮骶韌帶控制的膀胱后部下降，導(dǎo)致的膀胱灌注壓升高；當(dāng)韌帶功能損害時(shí)，膀胱后部持續(xù)下降，持續(xù)灌注膀胱，直到激活排尿反射在睡眠時(shí)出現(xiàn)排尿。本研究發(fā)現(xiàn)POP患者多存在尿動(dòng)力學(xué)改變，且均有不同程度的下尿路癥狀；儲(chǔ)尿期癥狀為主的患者，明顯表現(xiàn)出逼尿肌不穩(wěn)定，膀胱過(guò)度活動(dòng)，然而臟器脫垂的表象可能掩蓋了膀胱功能的改變。有研究表明POP-Q分期在Ⅰ～Ⅱ期的患者更容易發(fā)生急迫性尿失禁[9]。但目前研究并不能認(rèn)為POP的分期與尿頻、尿急等下尿路癥狀有相關(guān)性[10]。臨床醫(yī)生也很難通過(guò)下尿路癥狀的改善情況來(lái)預(yù)測(cè)手術(shù)或單用宮頸托治療預(yù)后效果。盆腔臟器脫垂及下尿路癥狀均嚴(yán)重影響患者的日常生活，與年齡相仿的人群相比，其膀胱過(guò)度活動(dòng)評(píng)分、生活質(zhì)量明顯較差。盆腔臟器脫垂手術(shù)目的在于恢復(fù)相應(yīng)的懸韌帶、重建陰道，提高膀胱牽張器敏感性[11]；索利那新、特托羅頂?shù)萂受體拮抗劑通過(guò)阻滯膀胱平滑肌的M3受體來(lái)抑制逼尿肌的過(guò)度活動(dòng)，改善下尿路癥狀。

本研究中189例POP患者中84/189存在主觀FBOO癥狀，而以排尿期癥狀為主的患者其Qmax≤12 mL/s，Pedt-Qmax≥25 cmH2O，符合FBOO 診斷標(biāo)準(zhǔn)，考慮可能與POP導(dǎo)致膀胱尿道折疊、增加尿道壓力、引起膀胱出口梗阻引起。 GROUTZ 等[12]通過(guò)分析38 例女性膀胱出口梗阻患者，發(fā)現(xiàn)盆底術(shù)后引起者最為常見(jiàn), 約占26%， 盆腔臟器脫垂的占24%； LOPEZ GONZALEZ等[13]也發(fā)現(xiàn)陰道前壁脫垂與膀胱出口梗阻相關(guān)。NYGAARD等[14]對(duì)Ⅱ～ⅢPOP患者進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，60%POP患者存在膀胱出口梗阻?；颊唛L(zhǎng)期克服其排尿阻力，逼尿肌壓力增高，膀胱壁增厚，甚至膀胱內(nèi)形成小梁及憩室，膀胱最大容積相對(duì)減小，膀胱敏感性可能增加，尿頻及尿急等儲(chǔ)尿期癥狀也隨即出現(xiàn)。

盆腔臟器脫垂及下尿路癥狀是困擾中老年女性身心健康的常見(jiàn)疾病，隨著現(xiàn)代醫(yī)療理念的更新，對(duì)生活質(zhì)量的關(guān)注也不斷增加。對(duì)于此類以主觀癥狀表現(xiàn)為主的疾病治療，其療效不僅依據(jù)客觀癥狀改善與否，還要重視主觀感覺(jué)。對(duì)于POP伴隨下尿路癥狀患者的臨床表現(xiàn)、尿動(dòng)力學(xué)評(píng)估及相關(guān)問(wèn)卷，將對(duì)指導(dǎo)臨床治療及預(yù)后評(píng)估起到重要的作用。

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(編輯王瑋)

The impact on female lower urinary tract symptoms under female pelvic organ prolapse

ZHOU Ting-ting1, YANG Shi-wei2, WANG Liang1, XU Yin-ye3, CHEN Yue-dong3, WU Zhun3, XING Jin-chun3

(1.Department of Urology, Chengdu Military General Hospital, Chengdu 610083; 2.Graduate school, Southwest Medical University, Luzhou 646000; 3.Department of Urology,the First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen 361000, China)

ObjectiveTo explore the effect of female pelvic organ prolapse (POP) on lower urinary tract symptoms (LUTS), and to study the urodynamic characteristics and related parameters. MethodsClinical data of 174 cases of female POP with LUTS as the major symptoms were collected during Sept. 2009 and Dec. 2013. The urodynamic characteristics and related parameters were statistically analyzed. ResultsPOP patients with LUTS seriously affected the quality of life (4.79±1.29, 4.21±1.02, 4.33±1.56, 4.81±1.67vs. 1.12±0.27,P<0.05). For patients with symptoms in urinary filling stage, there were statistical differences in overactive bladder symptom score (12.5±2.7vs. 2.5±1.8), and destrusor overactivity (45vs. 0) compared with healthy controls. For patients with symptoms in voiding stage, there were statistical differences in Qmax (5.7±6.2vs. 27.7±11.5) mL/s, Pdet-Qmax (65.8±13.2vs.40.3±18.8) cmH2O, post-voided residual urine volume (86. 4±106.1vs.7.2±3.2) mL, maximum cystometric capcity (398.4±135.4vs.318.2±94.1) mL compared with healthy controls (P<0.05). ConclusionsPOP may affect every stage (filling stage, voiding stage, after mictuition) of LUTS. Urodynamic test, POP-quantitative examination (POP-Q), and questionnaire are significant for the diagnosis and treatment.

pelvic organ prolapse; lower urinary tract symptoms; overactive bladder symptom score; urodynamics; quality of life score

2016-03-29

2016-04-23

周婷婷(1986-)，女(漢族)，碩士.研究方向：女性泌尿及腎上腺疾病.E-mail:zhouttcd@yeah.net

R695.1

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.09.009