應用微創(chuàng)經皮穿針復位技術治療難復性股骨頸骨折

王玉方，朱建東，侯凌楓

蘇州市高新區(qū)人民醫(yī)院骨科，江蘇蘇州　215129

應用微創(chuàng)經皮穿針復位技術治療難復性股骨頸骨折

王玉方，朱建東，侯凌楓

蘇州市高新區(qū)人民醫(yī)院骨科，江蘇蘇州215129

目的探討采用經皮穿針輔助復位技術在難復性股骨頸骨折治療中的應用。方法回顧分析2012年4月—2014年3月應用微創(chuàng)經皮穿針復位技術治療難復性股骨頸骨折23例的臨床資料。結果23例均獲得閉合復位成功，參考Kyle等提出的標準并結合X線片對復位質量進行分級，優(yōu)9例，良12例，中2例，優(yōu)良率91.3%；2例骨折不愈合，骨折愈合率91.3%。結論采用經皮穿針輔助復位技術具有手術創(chuàng)傷小、復位效果好以及減少股骨頭壞死發(fā)生率等優(yōu)點，是治療難復性股骨頸骨折值得推廣的技術，大多數患者可獲得滿意效果。

難復性股骨頸骨折；經皮穿針；閉合復位；空心釘；內固定

由于股骨頸解剖結構的特殊性，中老年人一旦發(fā)生股骨頸骨折，常給治療帶來較大困難。臨床上股骨頸骨折治療方法有多種，大多數采取經閉合復位空心釘內固定，但難以達到滿意的復位效果，出現骨折不愈合情況，嚴重者導致股骨頭發(fā)生缺血性壞死。因此，治療方案的選擇尚存在爭論［1］。2012年4月—2014年3月，該院應用微創(chuàng)經皮穿針復位技術治療難復性股骨頸骨折23例，術中用3枚空心釘行內固定，取得滿意結果，報道如下。

1　對象與方法

1.1一般資料

2012年4月—2014年3月，該院收治難復性股骨頸骨折患者23例，男9例，女14例；年齡19～61歲，平均50.2歲；左側13例，右側10例；骨折按Garden分類，Ⅲ型8例，Ⅳ型15例；按股骨頸解剖位置分型，經頸型12例，頭下型6例，基底型5例；均為新鮮骨折，均無血管神經損傷，合并股骨遠端骨折2例、胸外傷1例、顱腦損傷1例、骨盆骨折1例；既往無關節(jié)畸形和治療史，有高血壓病史4例，糖尿病史2例；致傷原因，摔傷13例，交通事故傷7例，高處墜落傷3例；傷后4～72 h內行手術治療。

1.2手術方法

仰臥位，患肢取牽引位，全麻或硬膜外麻醉，X線監(jiān)視下在腹股溝中點處（股骨頭體表投影）外上象限標記，在股動脈與腹股溝韌帶交點外側2～3 cm處進針（避開神經、血管）。先用2枚螺紋針經皮逆行內固定，針長2.5 cm，直徑2 mm或3.5 mm，由骨折遠端進針，1枚從外側皮質向內上穿入、另1枚由前外側皮質向后內上穿入，針尖至肱骨頭軟骨下（進針深度約為股骨頭直徑的1/3）。第3枚針順股骨頸長軸向股骨頭方向置入，穿針過程多次用X線透視監(jiān)測，避免螺紋針穿透肱骨頭骨關節(jié)面。3枚螺紋釘前后錯開，成倒三角形或正三角形，釘尾緊貼股骨外側皮質并旋緊。螺紋針置入成功后，預判骨折近端移位方向，通過擺動斯氏針針尾調整角度，矯正骨折引起的旋轉及成角移位，控制股骨頭的活動度，對牽引遠端肢體行內收、內旋、外展、外旋等活動，配合復位。螺紋針針固定后，折彎針尾并剪斷多余針體。術后無需引流，術后第1天常規(guī)皮下注射低分子肝素，足底用氣壓泵，預防下肢深靜脈栓塞，指導和鼓勵患者主動行股四頭肌功能鍛煉。

2　結果

2.1手術時間、術中出血量及C型臂X線機透視時間

手術時間50～80 min，平均63 min；術中出血20～35 mL，平均30 mL；術中使用C型臂X線機透視時間為25～50 s，平均31 s。

2.2復位質量

術后攝X線正側位片，參考Kyle RF等制定的標準對骨折復位質量進行分級［2］，優(yōu)10例（43.5%），良12例（52.2%），可1例（4.3%），復位優(yōu)良率為95.7%。

2.3骨折愈合率

術后1～1.5年進行隨訪，骨折完全愈合22例（95.7%），不愈合1例（4.3%），為復位質量尚可患者，發(fā)生了股骨頭壞死，見圖1，圖2。

圖1　股骨頸骨折術前x線片

圖2　股骨頸骨折術后x線片

3　討論

3.1股骨頸骨折復位的重要性

目前治療股骨頸骨折的重要手段是閉合復位空心釘內固定，適應征是股骨頸骨折無移位和部分移位［3］。多數學者認為，GardenⅢ型、Ⅳ型股骨頸骨折相對無移位的骨折，良好的復位骨折端必需獲得動力加壓及堅強內固定，才能有效減少骨折不愈合和股骨頭壞死的發(fā)生［4］。因此，大多數股骨頸骨折患者要選擇良好的一期復位和行堅強的內固定。并且，影響骨折愈合的因素與年齡、受傷后是否及時進行手術、骨折類型、手術創(chuàng)傷程度等因素有關。Hoelsbrekken等研究發(fā)現，移位股骨頸骨折要盡可能解剖復位，并且在48 h內完成手術，以減少內固定失敗的發(fā)生率［5］。本組均在傷后4～72 h內完成手術治療，復位優(yōu)良率達95.7%。

3.2難復性股骨頸骨折復位困難的原因

Ⅲ型、Ⅳ型股骨頸骨折多為移位骨折，采用傳統(tǒng)閉合復位方法如McElvenny法、Swiontko-wski法、Leadbetter法等多數能達到解剖或功能復位［6］，但對一些高能量損傷導致股骨頸完全移位性骨折的復位效果常不滿意，這些難復性股骨頸骨折復位困難可能與以下原因有關。①骨折端完全移位，導致股骨頭與股骨頸斷離，復位時近端旋轉無法控制，使閉合整復困難。②骨折近端外展嵌入或成角嵌入骨折遠端，復位時遠端和近端成為整體一起轉動，無法復位。③股骨頸骨折后沒有及時手術，骨折移位導致關節(jié)囊內出血，局部形成高壓。有研究發(fā)現，股骨頸骨折后由于髖關節(jié)內積血造成關節(jié)內壓顯著增高，最高可達19.95 kpa，在囊內高壓影響下，股骨頭很難依靠單純體位變化而復位成功［7］。④對骨折移位程度的嚴重性估計不足，沒有考慮股骨頭后傾及骨折碎片等因素，造成術中復位困難。

3.3難復性股骨頸骨折復位失敗后的處理

難復性股骨頸骨折閉合復位一旦失敗，常采用切開復位或有限切開復位手術。楊發(fā)民報導，有限切開復位固定能提高移位性股骨頸骨折的愈合率，提高復位和固定優(yōu)良率，復位質量Ⅰ級和Ⅱ級占94.4%［8］。本組為95.7%，與此相似。周錦春等則認為，股骨頸骨折所致股骨頭壞死和骨折不愈合的發(fā)生，與治療方法的選擇有關，良好閉合復位結合空心釘內固定可達到理想的治療效果，骨折愈合時間為4～10個月，平均6個月，所有患者無1例發(fā)生傷口感染、骨折再移位、內固定松動或脫出等并發(fā)癥［9］，與該組結果骨折完全愈合22例占95.7%相仿。因此，要充分認此類骨折的特點，采用微創(chuàng)、安全的方法復位。采用輔助復位技術均可閉合復位，平行的3枚螺釘呈倒三角形式固定強度最大［10］。

3.4經皮穿針輔助復位技術治療難復性股骨頸骨折的優(yōu)點

難復性股骨頸骨折復位失敗后采用經皮股骨頭內旋入斯氏針控制骨折近端配合肢體遠端的牽引，以松解交鎖的骨折部位，通過調整斯氏針的方向有效控制股骨頭的旋轉，配合遠端肢體的活動使股骨頸軸線恢復，進而滿意復位，避免反復多次整復造成的血管損傷。高質量的閉合復位有助于股骨頭血運的重建，增加骨折的愈合率，避免發(fā)生股骨頭壞死，提高復位成功率，避免由于開放手術復位產生的并發(fā)癥，與傳統(tǒng)采用傳統(tǒng)的閉合復位方法相比具有以下優(yōu)點。①在C臂X線機監(jiān)視下穿入斯氏針，牽引床輔助維持遠端適當牽引，能有效控制股骨頭的旋轉移位，通過遠近端互動對位使移位的骨折達到閉合復位，提高復位質量及固定優(yōu)良率。②避免多次反復牽拉和旋轉骨折部位對股骨頭血運的再損傷。③采用微創(chuàng)復位，創(chuàng)傷小，如果復位失敗不需再切開，不干擾股骨頭血供，避免營養(yǎng)股骨頭重要血管的損傷，減少股骨頭壞死發(fā)生率，降低股骨頭壞死風險，本組23例骨折愈合率達95.7%。④術中出血量少、手術時間和X線透視時間短，本組手術平均出血30 mL，手術時間平均63 min，X線透視時間僅為31 s，均遠低于傳統(tǒng)手術。⑤因術中出血少，無需引流，不必輸血。

綜上所述，目前難復性股骨頸骨折經皮穿針輔助復位技術治療效果確切，能提高復位成功率和固定優(yōu)良率，減少股骨頭壞死發(fā)生率，術中出血量少、縮短手術時間，對患者的預后及轉歸起著十分重要的作用，值得臨床推廣應用。

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Application of Minimally Invasive Percutaneous Needle Assisted Reduction Technology in the Treatment of Irreducible Femoral Neck Fracture

WANG Yu-fang，ZHU Jian-dong，HOU Ling-feng
Su Zhou City Gaoxin Zone People's Hospital of Orthopaedics，Suzhou，Jiangsu Province，215129 China

Objective To explore the application of percutaneous needle assisted reduction technology in the treatment of irreducible femoral neck fracture.Methods By reviewing and analyzing 23 patients，admitted during March 2014 April 2012，who had femoral neck fracture and were treated with closed reduction and internal fixation.The patients were penetrated percutaneously with the Steinmann pin to the femoral head to assist reduction and underwent 3 cannulated screws fixation，due to difficulty in manual reduction.Results The group of 23 patients were all successful in closed reduction.They were graded on the quality of reduction according to the criterion put forward by Kyle et al.and the X-ray films.The results were excellent in 9 cases，good in 12，fair in 2，and the excellent and good rate was 91.3%.2 cases were nonunion，and the fracture healing rate was 91.3%.Conclusion With the advantages of small surgical trauma，good effect of reduction and low rate of femoral head necrosis，percutaneous needle assisted reduction technology should be promoted in the treatment of irreducible femoral neck fracture.The majority of patients could achieve satisfactory results.

Irreducible femoral neck fracture；Percutaneous deedling；Closed reduction；Cannulated screw；Internal fixation

R683

A

2096-1782（2016）09－0085-03

10.19368/j.cnki.2096-1782.2016.09.085

2016-06-15）

王玉方（1967.6-），男，江蘇蘇州人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷、關節(jié)病治療。