美沙酮維持治療依從性影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型分析*

武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院(430065)

王　巖　朱長(zhǎng)才△　熊　峰　許珊丹　陳　亮

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美沙酮維持治療依從性影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型分析*

武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院(430065)

王巖朱長(zhǎng)才△熊峰許珊丹陳亮

【提要】目的采用結(jié)構(gòu)方程模型，探討湖北省內(nèi)美沙酮維持治療者依從性的影響因素。方法以自擬的《美沙酮維持治療基本情況問卷》、Morisky服藥依從性量表以及社會(huì)支持量表為調(diào)查工具，采用不記名的方式對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行一對(duì)一的訪談式問卷調(diào)查收集研究數(shù)據(jù)。運(yùn)用SPSS17.0進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析和探索性因子分析，采用Amos21.0軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型。結(jié)果探索性因子分析共提取6個(gè)公因子，分別為MMT認(rèn)知、毒品自我抵觸、家庭社會(huì)支持、經(jīng)濟(jì)狀況、門診治療評(píng)價(jià)、美沙酮維持治療依從性；最終進(jìn)入結(jié)構(gòu)方程擬合模型的有兩個(gè)因子，分別為毒品自我抵制和美沙酮維持治療依從性，結(jié)果顯示χ2/df為1.448，主要擬合參數(shù)RMSEA、GFI、AGFI分別為0.035、0.994、0.976，模型擬合效果好。結(jié)論是否連續(xù)服藥、每月中斷治療天數(shù)、Morisky服藥依從性量表可用于判斷MMT依從性好壞；受治者對(duì)毒品的自我抵制情況對(duì)依從性有較大的影響，應(yīng)加強(qiáng)健康教育和心理干預(yù)以提高依從性。

美沙酮維持治療依從性探索性因子分析結(jié)構(gòu)方程模型

美沙酮維持治療配合綜合干預(yù)，可有效減少吸毒引發(fā)的社會(huì)犯罪和艾滋病流行[1]。由于多種因素影響，國(guó)內(nèi)美沙酮維持治療依從性不甚理想[1-2]，進(jìn)而影響美沙酮維持治療效果。因此，選用科學(xué)的依從性指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，探討美沙酮維持治療依從性影響因素，成為近年研究熱點(diǎn)。本研究選用定性定量的美沙酮維持治療依從性指標(biāo)和結(jié)構(gòu)方程模型，探討美沙酮維持治療者依從性影響因素及其作用大小，為采取有針對(duì)性的干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.調(diào)查對(duì)象

在湖北省現(xiàn)有48家美沙酮維持治療門診中采取整群抽樣方法抽取3家門診，在3家美沙酮門診接受治療的病人中采用男女分層隨機(jī)抽樣方法抽取400例維持治療者為研究對(duì)象。調(diào)查對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)為該門診登記在冊(cè)的治療對(duì)象，且接受美沙酮維持治療3個(gè)月及以上，自愿接受本次調(diào)查并能完成調(diào)查問卷。實(shí)際調(diào)查對(duì)象363人，其中有效問卷359份，有效率為98.89%。

2.調(diào)查方法

采用自擬的《美沙酮維持治療基本情況問卷》，內(nèi)容包括：美沙酮受治者的人口社會(huì)學(xué)特征(文化程度、婚姻狀況、居住情況、日常支出等)、美沙酮服藥情況(維持治療時(shí)間、劑量變化、月中斷天數(shù)、偷吸毒品情況等)、美沙酮認(rèn)知(美沙酮藥理作用、入組條件、治療禁忌、副作用)、美沙酮維持治療評(píng)價(jià)(治療效果、副作用、門診服務(wù)滿意度等)。選用慢性病服藥Morisky依從性量表，4個(gè)條目包括“您是否有忘記服藥的經(jīng)歷；您是否有時(shí)不重視服藥；當(dāng)您自覺癥狀改善時(shí)，是否曾停藥；當(dāng)您用藥后自覺癥狀更壞時(shí)，是否曾停藥”。4個(gè)問題回答均為“否”，即用藥依從性總分為0，表示“用藥依從性良好”，1～2個(gè)問題回答為“否”，即用藥依從性總分為1～2時(shí)，表示“用藥依從性中等”，3～4個(gè)問題回答為“是”，用藥依從性總分為3～4時(shí)，表示“用藥依從性差”。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.81，重測(cè)系數(shù)為0.95[3]。選用肖水源編制的社會(huì)支持量表，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括主觀支持、客觀支持和支持的利用度3個(gè)維度，共10個(gè)項(xiàng)目。劉繼文等人研究表明3個(gè)維度與總量表的相關(guān)系數(shù)為0.724～0.835，表明量表內(nèi)容效度較高；總量表及3個(gè)維度的α系數(shù)分別為0.896、0.849、0.825、0.833，表明量表信度較高[4]。調(diào)查測(cè)量由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生采用一對(duì)一訪談式問卷完成，由專人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審核后回收問卷。

3.數(shù)據(jù)分析

用Epidate3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)雙平行檢錯(cuò)錄入。采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析和探索性因子分析。運(yùn)用Amos21.0軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程初始模型，通過修正指數(shù)及模型擬合優(yōu)度指數(shù)等評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)初始模型進(jìn)行一系列的修正，最終構(gòu)建反映各變量之間相互關(guān)系的結(jié)構(gòu)方程模型，并進(jìn)一步驗(yàn)證模型的合理性。模型擬合過程中參數(shù)估計(jì)方法為廣義最小二乘法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié)　　果

1.調(diào)查對(duì)象基本情況

本次調(diào)查的359例美沙酮受治者以男性為主，年齡主要分布在35～55歲，文化程度以初中和高中占比重較大。結(jié)果見表1。

表1　研究對(duì)象的人口社會(huì)學(xué)特征(n=359)

2.美沙酮維持治療依從性

本研究通過“每月中斷天數(shù)、服藥情形和Morisky得分”3個(gè)定性和定量指標(biāo)描述美沙酮維持治療依從性，結(jié)果顯示，調(diào)查對(duì)象中，中斷天數(shù)為零者占53.20%，回答連續(xù)服藥者占59.61%，Morisky量表依從性好的對(duì)象占50.97%。結(jié)果見表2。

3.探索性因子分析

計(jì)算變量間偏相關(guān)性(KMO)統(tǒng)計(jì)量為0.654，Bartlett′s球形檢驗(yàn)結(jié)果顯示，χ2=1452.066，P<0.001，滿足因子分析前提條件。在進(jìn)一步采用因子分析方法提取公因子過程中，為了使每個(gè)公因子都有實(shí)際意義，提取過程中采用Kaiser標(biāo)準(zhǔn)化正交旋轉(zhuǎn)法，經(jīng)過5次迭代后，根據(jù)特征根大于1的原則，提取了6個(gè)公因子，累計(jì)貢獻(xiàn)率為68.204%。各公因子的命名及觀測(cè)指標(biāo)見表3。

表2　受治者的依從性定性定量結(jié)果(n=359)

表3　各公因子的命名及觀測(cè)指標(biāo)分布情況

4.結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建

以公因子美沙酮維持治療依從性(F6)為內(nèi)生潛在變量，提取的另外5個(gè)公因子為外生潛在變量。以X1～X13為外生觀測(cè)變量，X14～X15為內(nèi)生觀測(cè)變量構(gòu)建初始結(jié)構(gòu)方程模型。采用最大似然法(maximum likelihood)對(duì)初始模型的參數(shù)進(jìn)行估計(jì)，根據(jù)初始模型路徑系數(shù)是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和修正指數(shù)(MI)大小變化的情況，對(duì)模型進(jìn)行不斷調(diào)整。

通過對(duì)模型的擬合、評(píng)價(jià)、修正，確立最終結(jié)構(gòu)方程模型(如圖1所示)。反映美沙酮維持治療依從性的3個(gè)因子中，按標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)大小排列分別是此次服用美沙酮情形、每月中斷服藥天數(shù)、Morisky量表依從性分級(jí)。毒品自我抵觸對(duì)美沙酮維持治療依從性標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)見表4。

圖1　最優(yōu)模型路徑圖及標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)

路徑路徑系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤C.R.(臨界比)P標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)受治者依從性<———對(duì)毒品的抵觸-0.4310.135-3.1850.001-0.384X6<———對(duì)毒品的抵觸1.000———0.584X5<———對(duì)毒品的抵觸0.9490.3113.0560.0020.490X15<———受治者依從性1.000———0.941X14<———受治者依從性1.4180.14010.160<0.0010.711X16<———受治者依從性0.7830.0938.484<0.0010.526

5.模型擬合優(yōu)度評(píng)價(jià)

本研究采用χ2/df(卡方自由度比)、RMSEA(近似誤差均方根)、GFI(擬合優(yōu)度指數(shù))、AGFI(調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù))、CFI(比較適配指數(shù))、NFI(規(guī)范適配指數(shù))等指標(biāo)對(duì)所構(gòu)建模型的擬合優(yōu)度情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。參照表5中各指標(biāo)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本模型擬合效果較好。

表5　最優(yōu)模型擬合優(yōu)度評(píng)價(jià)結(jié)果

討　　論

結(jié)構(gòu)方程模型作為一種新興的統(tǒng)計(jì)分析手段，廣泛應(yīng)用于處理心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等復(fù)雜的多變量研究數(shù)據(jù)[5-6]。結(jié)構(gòu)方程模型包括測(cè)量模型(measurement mode1)與結(jié)構(gòu)模型(structural equation model)，前者用于計(jì)算觀察指標(biāo)與潛變量之間的關(guān)系，后者用于分析潛在變量之間的關(guān)系。

美沙酮維持治療(MMT)是用于阿片類毒品依賴的一種替代療法，美國(guó)人Dole和Nyswander根據(jù)美沙酮的藥理特點(diǎn)，在保持美沙酮替代治療效果的前提下，提出了長(zhǎng)期的美沙酮維持治療方案[7]。我國(guó)首批8家MMT試點(diǎn)單位于2004年3～6月間在四川、云南、貴州、廣西、浙江5省區(qū)開始試行[8]。截至2011年5月31日，全國(guó)美沙酮維持治療門診已發(fā)展到714個(gè)，覆蓋28個(gè)省(直轄市、自治區(qū))，累計(jì)治療吸毒成癮者約31.5萬人，在治人員年保持率約為71%[9]。美沙酮維持治療項(xiàng)目對(duì)減少海洛因用量、減輕毒品社會(huì)犯罪和艾滋病流行發(fā)揮了明顯作用。然而有研究表明患者在受治過程中偷吸是較常見的現(xiàn)象[10]，由于偷吸等多種因素的影響，導(dǎo)致治療依從性不高，直接影響了美沙酮維持治療效果。為評(píng)價(jià)美沙酮維持治療依從性現(xiàn)況及其影響因素，為制定有針對(duì)性干預(yù)措施，國(guó)內(nèi)學(xué)者開展了相關(guān)研究。但由于依從性指標(biāo)不一和統(tǒng)計(jì)方法局限，導(dǎo)致我國(guó)目前研究結(jié)論差距較大。如李志勇等人的研究結(jié)果顯示，某市美沙酮維持治療門診2年總維持率僅為36.22%[1]，而徐金水等人報(bào)道受治者者1年和2年的維持概率分別為72.81%和52.76%[2]。本研究選用定性定量依從性指標(biāo)，通過探索性因子分析和結(jié)構(gòu)方程模型的擬合，得出可以作為判斷MMT依從性的三個(gè)指標(biāo)，按照路徑系數(shù)的大小分別是：此次服用美沙酮情形(是否連續(xù)服藥)、每月中斷服藥天數(shù)、Morisky量表應(yīng)從性分級(jí)。其中Morisky量表為慢性病服藥依從性量表，廖永剛的研究也表明該量表可以應(yīng)用于美沙酮維持治療依從性的分析[11]。以上三個(gè)指標(biāo)都能反映出美沙酮維持治療依從性的情況，綜合三個(gè)指標(biāo)結(jié)果可以看出，最近一年內(nèi)依從性較好的調(diào)查對(duì)象維持在50%左右。

在準(zhǔn)確評(píng)價(jià)美沙酮維持治療依從性基礎(chǔ)上，依據(jù)依從性影響因素，采取有針對(duì)性措施提高M(jìn)MT依從性是我國(guó)政府和專業(yè)機(jī)構(gòu)關(guān)注的重點(diǎn)問題。結(jié)合熱點(diǎn)課題，國(guó)內(nèi)專業(yè)人士采用現(xiàn)況流行病學(xué)方法，通過組間分布和多因素分析，初步探討了美沙酮維持治療依從性影響因素。趙麗娜等研究報(bào)道，使用美沙酮后出現(xiàn)不良反應(yīng)。最初參加MMT時(shí)決心弱、門診醫(yī)生服務(wù)態(tài)度一般、未在門診接受過艾滋病宣教、參加MMT沒能提高生活質(zhì)量等是MMT脫失發(fā)生的危險(xiǎn)因素[9]；高峻鈺等研究提示，工作狀況、家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為MMT依從性的影響因素[12]。為深入探討美沙酮維持治療依從性影響因素強(qiáng)度和各因素之間的相互聯(lián)系，本研究初始模型納入了5個(gè)可能對(duì)MMT依從性有影響的潛在變量，分別為MMT認(rèn)知、毒品自我抵觸、家庭社會(huì)支持、經(jīng)濟(jì)狀況以及門診治療評(píng)價(jià)。最后通過不斷調(diào)整僅有毒品自我抵制這一變量進(jìn)入最終模型中，其對(duì)MMT依從性的路徑系數(shù)為-0.38。毒品自我抵制的兩個(gè)觀測(cè)變量分別為治療期間偶爾使用毒品的認(rèn)可程度、治療期間對(duì)毒品的渴求情況，結(jié)果表明，受治者的內(nèi)因?qū)σ缽男缘暮脡挠兄^大影響，本研究結(jié)果與趙麗娜等人認(rèn)為最初參加MMT的決心強(qiáng)弱是影響依從性的重要因素的研究報(bào)道一致[9]。因此，美沙酮維持治療門診在為受治者提供美沙酮藥物治療的同時(shí)，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)受治者的健康教育和心理干預(yù)，特別是強(qiáng)化美沙酮維持治療認(rèn)知和遠(yuǎn)離毒品信心的教育干預(yù)，使其從自我內(nèi)心產(chǎn)生接受維持治療的動(dòng)力，提高美沙酮維持治療依從性效果和減輕毒品危害。

[1]李志勇,紀(jì)康,胥加耕,等.鹽城市美沙酮維持治療對(duì)艾滋病綜合干預(yù)效果的評(píng)價(jià).江蘇預(yù)防醫(yī)學(xué),2015,26(2):20-21.

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(責(zé)任編輯：劉壯)

Methadone Maintenance Treatment Adherence Influence Factors Analysis by the Structural Equation Model

Wang Yan,Zhu Changcai,Xiong Feng,et al

(School of Public Health,Wuhan University of Science and Technology(430065),Wuhan)

ObjectiveTo investigate the influential factors of Methadone Maintenance Treatment adherence in Hubei province through the method of structural equation model.MethodsData was collected by means of one-on-one interviews with anonymous questionnaires,which included Methadone maintenance treatment adherence,Morisky medication adherence scale,Social Support Rating Scale.Through SPSS17.0 and Amos21.0,descriptive statistics analysis,exploratory factor analysis,and structural equation model were used to analyze the data.ResultsExploratory factor analysis showed that 6 common factors were extracted,but only self resistance to drug and methadone maintenance treatment adherence entered terminal model.According to the fitting results,χ2/df,RMSEA,GFI,AGFI were 1.448,0.035,0.994,0.976,respectively.ConclusionTreatment situation(whether continuous),discontinue treatment days per month and Morisky medication adherence scale could be used to judge of MMT adherence;self resistance to drug of MMT patients had great influence to the adherence,health education and psychological intervention should be strengthened to improve the adherence.

Methadone maintenance treatment;Adherence;Exploratory factor analysis;Structural equation model

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金(編號(hào):14BSH089)

朱長(zhǎng)才，E-mail：zcc621120@163.com