半喉切除術后殘喉腔肉芽的藥物預防研究

何云生

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半喉切除術后殘喉腔肉芽的藥物預防研究

何云生

目的觀察糖皮質激素(布地奈德)經口吸入聯合白三烯受體拮抗劑(孟魯司特)口服預防半喉切除術后殘喉肉芽形成的療效。方法將91例接受喉垂直部分切除的患者分成布地奈德組(A組)35例、布地奈德+孟魯司特聯合用藥組(B組)35例和空白對照組(C組)21例。A、B組于術后3周開始用藥，療程1個月，觀察殘喉腔肉芽形成情況。結果3組殘喉腔炎癥肉芽情況存在差異，B組最輕，三者差異有統計學意義(P<0.05)。結論布地奈德經口吸入聯合孟魯司特口服對半喉切除術后殘喉肉芽形成有一定效果。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：340-342)

半喉切除術；喉肉芽；藥物治療

殘喉肉芽形成是半喉切除術后常見的并發(fā)癥。傳統方法一般于術后局部應用糖皮質激素吸入予以治療或預防。本科對半喉切除患者，術后采用經口吸入糖皮質激素(布地奈德)聯合口服白三烯受體拮抗劑(孟魯司特)對喉肉芽形成有一定預防效果。

1　資料與方法

1.1資料2011年3月～2015年2月我科收治的聲門型喉癌患者91例。病例入組標準：①無糖尿病等全身基礎性疾??；②無活動性肺結核、肺部感染等相關疾??；③符合聲門型癌診斷標準并有喉垂直部分切除手術適應證；④術前無頸淋巴結轉移證據，術后無需放、化療。根據研究需要按照年齡與病變范圍相當原則將患者分成布地奈德組(A組)35例、布地奈德+孟魯司特聯合用藥組(B組)35例和空白對照組(C組)21例。其中A組男性33例、女性2例；年齡47～79歲，平均(66.5±6.2)歲；T1期24例、T2期9例、T3期2例。B組男性32例、女性3例；年齡46～80歲，平均(66.1±6.9)歲；T1期25例、T2期8例、T3期2例。C組男性19例、女性2例；年齡50～77歲，平均(67.1±5.9)歲；T1期14例、T2期6例、T3期1例。3組患者年齡、性別、病變范圍等比較，差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2治療方法91例患者均采用喉垂直部分切除術式；術側缺損均采用帶狀肌筋膜修補,使用4-0可吸收縫線縫合。術后氣管切開，鼻飼流質。術后第10天拔除鼻飼管并試堵管，堵管48 h無呼吸困難后拔除氣管套管。入組患者均順利拔管。氣管切開口愈合后，A、B組于術后3周開始用藥。A組患者經口吸入布地奈德吸入劑(商品名：普米克都保)，每日早晚各1次，每次1吸；B組患者在A組患者用藥基礎上每日增加口服孟魯司特片(商品名：順爾寧)，1次/d，10 mg/次。療程為1個月。

1.3療效觀察與評估用藥1個月后復查電子喉鏡，觀察評估殘喉腔術創(chuàng)情況。按照殘喉腔術創(chuàng)炎癥肉芽發(fā)生嚴重程度由輕到重分為4個等級：①手術創(chuàng)面無水腫、肉芽形成；②手術創(chuàng)面水腫但無肉芽形成；③手術創(chuàng)面有肉芽形成但無粘連；④手術創(chuàng)面出現粘連。根據電子喉鏡復查情況統計各個等級病例數，并對出現肉芽與粘連患者進行跟蹤隨訪至術后6個月。

1.4統計學處理應用SPSS16.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

用藥1個月后，復查電子喉鏡顯示，3組殘喉腔炎癥肉芽情況存在差異，B組最輕，三者差異有統計學意義(χ2=12.47，P<0.05)(表1) 。對于5例術創(chuàng)粘連患者與28例術創(chuàng)肉芽形成患者跟蹤隨訪至術后6個月，5例術創(chuàng)粘連患者仍有粘連，其中3例有活動后呼吸困難;28例肉芽基本自行消退，僅A組1例新發(fā)生殘喉術創(chuàng)粘連，但無活動后呼吸困難。

表1　3組患者殘喉腔情況比較(n)

3　討論

早期經典的喉垂直部分切除術后殘喉腔的修復方式是將甲狀軟骨外膜和胸舌骨肌組成的肌軟骨膜瓣拉入殘喉腔內進行縫合修復[1]。這種修復的優(yōu)點是在殘喉腔內面有一層甲狀軟骨外膜，比較光滑致密，相對不容易導致局部組織炎癥水腫而形成肉芽。但缺點是由于甲狀軟骨外膜面積有限，若殘喉腔內缺損面積稍大，該肌軟骨膜瓣往往不足以修復缺損。因此，后來有不少學者直接選用帶狀肌筋膜修補殘喉腔。選用帶狀肌筋膜修補有很多優(yōu)點：一方面，該筋膜取材、制備方便；另一方面，帶狀肌筋膜面積較大，可以修復喉腔內較大缺損；再者，帶狀肌筋膜較一般的肌軟骨膜瓣薄，修復喉腔不容易導致殘喉腔狹窄，因此近年來這種修復方法在臨床上得到廣泛應用。但是，在臨床實踐中，我們也發(fā)現，由于帶狀肌筋膜較甲狀軟骨膜組織疏松，且修復殘喉腔后，其表面實際上也是一個新鮮創(chuàng)面，因此術后1～2個月內，如不進行干預，發(fā)生組織水腫與肉芽形成的概率很高。有學者[2]統計，其發(fā)生率可高達89%。這種殘喉腔的水腫與肉芽近期會影響術后喉腔的通氣和患者術后發(fā)音的恢復，如不處理，盡管部分會在2～4個月后消退，但也有些遠期會導致術腔粘連狹窄[3]。因此，使用這一便捷修復方法的同時，尋求一種預防術后殘喉腔肉芽形成的有效方法是必要的。

預防殘喉腔肉芽形成臨床上一個比較常用的方法是局部使用糖皮質激素，早期以霧化吸入地塞米松為主，后來生物利用度較低、局部作用強的布地奈德開始得到廣泛應用。糖皮質激素在術創(chuàng)恢復早期能減輕毛細血管通透性，減少滲出，從而減輕組織水腫，在術創(chuàng)恢復中、后期能抑制成纖維細胞，避免形成肉芽和瘢痕。但在臨床工作中，我們也發(fā)現，即使術后局部常規(guī)使用糖皮質激素吸入，仍有不少患者殘喉腔會有肉芽形成。如本研究A組患者單純使用布地奈德吸入，35例患者中仍有15例可以觀察到術后肉芽形成，其中2例還伴有粘連，發(fā)生率高達42.9%。這個發(fā)生率較不使用藥物干預的對照組比例低，但仍是一個比較高的比例。究其原因，可能與經口吸入藥物在口腔與咽部黏附損失，并且由于術創(chuàng)表面分泌物阻擋，難以進入組織內部形成高濃度有關。因此我們開始關注另一種能夠抑制炎癥反應但又相對安全的口服用藥，即白三烯受體拮抗劑。

近年來有不少報道[4]顯示，聯合使用糖皮質激素與白三烯受體拮抗劑治療小兒腺樣體肥大取得一定療效，但用于預防殘喉腔的炎癥肉芽形成鮮有相關文獻。實際上，同為治療呼吸道的炎癥反應，其作用機制有部分類似的地方。在拔除氣管套管后，經手術重建的殘喉腔即為上呼吸道的一部分，空氣中外源性物質的刺激及原先的手術縫線等異物刺激均會誘發(fā)術創(chuàng)的炎癥反應，而白三烯是其中的一種強效炎癥介質之一。白三烯介導的炎癥反應可以導致術創(chuàng)局部血管通透性增加及嗜酸性粒細胞聚集，加劇局部組織水腫、肉芽形成，而白三烯受體拮抗劑能在一定程度上阻斷這一炎癥反應的發(fā)生。在本研究中，B組患者在經口吸入布地奈德的基礎上，每日口服10 mg孟魯司特片，其殘喉肉芽的發(fā)生率較單純使用糖皮質激素已有所降低，兩者差異有統計學意義。

術后1～2個月是殘喉肉芽形成的高峰期，但在臨床實踐中，不少學者也發(fā)現，這些肉芽在術后3～5個月能自行消失。我們也觀察到28例殘喉肉芽形成病例在之后追蹤隨訪中多數自行消失，僅1例發(fā)展成粘連，因此之前使用藥物預防肉芽形成的必要性就值得考量。我們認為，殘喉肉芽近期會導致殘喉內組織增厚，喉通氣腔縮小，主要會在呼吸與發(fā)音方面影響患者術后的生活質量。遠期，少數患者仍會有術創(chuàng)粘連，這種中小范圍的粘連盡管不至于重新行氣管切開，但有些患者會有活動后呼吸困難與發(fā)音費力等癥狀。因此，術后對殘喉肉芽與粘連進行預防是必要的。另一方面，經長期臨床應用表明，布地奈德吸入劑與孟魯司特片都是不良反應較小的臨床用藥[5]，并且日平均使用費用不高，具有較好的用藥經濟性，可作為半喉切除術后預防殘喉腔肉芽形成的備選方案。

[1]王天鐸.喉科手術學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：304-306.

[2]林曉江.喉部分切除術后殘喉內肉芽36例診治體會[J].實用醫(yī)學雜志，2010,26(8)：1413-1414.

[3]吳旋，蘇振忠，蔣愛云，等. 垂直喉部分切除術后喉狹窄瘢痕組織中炎癥細胞表達及意義[J]. 中山大學學報(醫(yī)學科學版)，2006,27(5)：545-548.

[4]張志敏，李國義，陳向軍，等.糖皮質激素聯合白三烯受體拮抗劑治療兒童腺樣體肥大療效觀察[J].現代中西醫(yī)結合雜志，2014,23(8)：830-832.

[5]鄭喜英，劉芳，程志忠，等.孟魯司特在臨床應用中的不良反應[J].中國臨床醫(yī)生，2014,42(4)：26-27.

(本文編輯楊美琴)

Medicine prevention on granulation in residual laryngeal cavity after partial laryngectomy

HEYun-sheng.

DepartmentofOtorhinolaryngology,HuzhouCentralHospitalofZhejiangProvince,Huzhou313000,China

HE Yun-sheng, Email:hys0654@sina.com

ObjectiveTo observe the preventive effect of corticosteroid (budesonide) by oral inhalation combined with leukotriene receptor antagonist agent (montelukast) on granulation in residual laryngeal cavity after partial laryngectomy. MethodsNinety-one patients who had accepted laryngeal vertical partial laryngectomy were divided into budesonide group (group A, 35 cases), budesonide combined with montelukast group(group B,35 cases) and the control group (group C, 21 cases). Patients in group A and B were treated with medicine at three weeks after the surgery, lasting for one month. The granulation formation of the residual laryngeal cavity was observed. ResultsThe inflammation and granulation of the three groups were statistically different which was lightest in group B (P<0.05). ConclusionsCorticosteroid (budesonide) by oral inhalation combined with oral administration of leukotriene receptor antagonist agent (montelukast) has certain preventive effect on granulation after partial laryngectomy. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:340-342)

Partial laryngectomy; Laryngeal granuloma; Medicine therapy

浙江省湖州市中心醫(yī)院耳鼻喉科湖州313000

何云生(Email: hys0654@sina.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.05.010

2015-11-24)