非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變的診斷及鑒別診斷

田國紅

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非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變的診斷及鑒別診斷

田國紅

非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變(NAION)是老年人中最常見的急性視神經(jīng)病變。臨床以晨起后無痛性下方視野遮擋及視力下降為特征，急性期視盤節(jié)段性水腫、盤周線狀出血。該病發(fā)病機制不明，推測與視盤發(fā)育擁擠(高危視盤)及高血壓、高血脂、吸煙等血管病風險因素相關。NAION目前無有效治療方法；約1/3的患者視力可部分改善；近20%的患者5年內健眼將相繼發(fā)病。NAION需要與顳動脈炎導致的炎性缺血進行鑒別診斷，因為后者發(fā)病兇險，預后差。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：372-375)

非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變(nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy, NAION)是年齡>50歲人群中最常見的急性視神經(jīng)病變，在美國年發(fā)病率為2.3/100 000～10/100 000[1]。該病男女受累無性別傾向，發(fā)病時平均年齡最常見為57～65歲[2-3]。NAION的發(fā)病具體病理機制不詳，推測與視神經(jīng)頭部(optic nerve head)的供血障礙有關。由于視神經(jīng)篩板前部的血流供給主要來自數(shù)條睫狀后短動脈形成的Zinn-Haller環(huán)，且發(fā)病時很少見到血管內栓子，故缺血的機制主要與系統(tǒng)性疾病導致的低灌注及小動脈粥樣硬化密切相關。另外幾乎所有NAION患者均具有高危視盤(disc-at-risk),小而擁擠的空間使得從中通過的神經(jīng)纖維與血管更容易受到擠壓而發(fā)病。除了視盤解剖結構的高危因素，NAION患者還存在一些血管疾病風險因素：高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、吸煙等。文獻報道高達50%的NAION患者中有高血壓病史[4]；>1/4的患者有糖尿病史[5]。夜間睡眠呼吸暫停是一些年齡偏低患者發(fā)病的風險發(fā)因素之一。Hayreh等[6]研究表明夜間低血壓對NAION的發(fā)病具有明顯的促發(fā)作用。近年研究發(fā)現(xiàn)同型半胱氨酸增高與心、腦血管疾病關系極為密切，故NAION患者中，高同型半胱氨酸血癥可能也是發(fā)病風險因素之一。除此之外，視盤玻璃疣、白內障術后及服用治療勃起功能障礙藥物(萬艾可)后均有出現(xiàn)NAION的報道。我們在臨床中也見到大量服用“三七粉”后出現(xiàn)NAION的病例。

由于NAION是臨床常見病，現(xiàn)詳述其臨床表現(xiàn)、鑒別診斷及處理。

1　臨床表現(xiàn)

1)發(fā)病情況?；颊叨酁槔夏昊蚶夏昵捌冢韧懈哐獕?、糖尿病、高脂血癥、吸煙等風險因素。以晨起后發(fā)現(xiàn)單眼下方視野遮擋為典型主訴。大多數(shù)患者的視力下降在發(fā)病時即達峰值、穩(wěn)定，但少數(shù)患者可在數(shù)天之內有所加重。典型的NAION不伴眼痛及眼球轉動痛，可與視神經(jīng)炎鑒別，但10%左右的患者有眼眶周圍的不適感[7]。

2)視力?；颊咭暳ο陆邓讲町愝^大：最佳矯正視力(BCVA)從1.0到無光感均可出現(xiàn)。大多數(shù)患者就診時視力好于0.1。NAION患者的色覺減退與視力下降成比例；而視神經(jīng)炎患者中色覺減退較視力下降更為明顯。

3)眼底表現(xiàn)。急性期視盤水腫，且“節(jié)段性”(segmental或sectoral)視盤水腫是NAION最具特征性的眼底表現(xiàn)(圖1)。異常的視盤部分呈現(xiàn)缺血而顯得蒼白；部分繼發(fā)充血、毛細血管擴張。視盤周圍視網(wǎng)膜可有線狀出血。嚴重NAION患者可出現(xiàn)黃斑星芒狀滲出，多為靠近視乳頭側的不完整星芒(圖2)。健側眼多為高危視盤：視杯直徑小或無，血管及神經(jīng)纖維呈現(xiàn)出擁擠狀。視盤玻璃疣的患者隨著年齡的增大容易發(fā)生NAION，不難理解玻璃疣使得視盤更加擁擠。

圖1.　女性, 50歲。右眼晨起下方無痛性視物遮擋2周。眼底右側視盤邊界不清、節(jié)段性水腫。視盤7～11點位置缺血蒼白，其余部位視盤腫脹，毛細血管充血擴張，下方線狀出血。左眼高危視盤：小而擁擠，缺乏視杯

圖2.　急性NAION患者眼底典型表現(xiàn)　A.初期水腫較輕，視盤邊界不清，表面毛細血管充血擴張；B.下方視盤節(jié)段性水腫、隆起、線狀出血，上方視盤輕度充血；C.視盤水腫伴黃斑星芒狀滲出；D.視盤周圍線狀出血

在某些初期(incipient)NAION患者中，無癥狀眼可以表現(xiàn)出輕微的視盤水腫及相應的視野缺損，但患者尚無視力下降。

亞急性及慢性期患者(6～11周后)視盤水腫逐漸消退，表現(xiàn)出“節(jié)段性”的視盤萎縮。缺血部分視盤呈現(xiàn)出“扇形”蒼白(圖3)。最終長期遺留的NAION表現(xiàn)為彌漫性蒼白的視盤。超過此時間窗持續(xù)的視盤水腫需要與壓迫性及浸潤性病變加以鑒別。

雙眼先后發(fā)病的患者，急性發(fā)病眼視盤水腫；慢性發(fā)病眼萎縮，為假性Foster-Kennedy征(圖4)。

圖3.　亞急性期及慢性期NAION眼底表現(xiàn)　A.右眼病后1個月視盤水腫大部分消退，上方視盤顏色變淡，盤周仍遺留視網(wǎng)膜滲出；B.左眼病后半年視盤上方顏色蒼白

圖4.　雙眼相繼發(fā)病的NAION患者眼底表現(xiàn)　A. 左眼發(fā)病時視盤水腫、盤周線狀出血、動脈變細；右眼高危視盤。B. 1年半以后右眼發(fā)病時視盤水腫、充血；左眼視神經(jīng)蒼白、萎縮、動脈變細，呈假性Foster Kennedy征

4)相對性瞳孔傳入障礙。單眼發(fā)病者患側相對性瞳孔傳入障礙(relative afferent pupillary defect, RAPD)陽性；雙眼先后發(fā)病者較重側RAPD陽性；如雙眼受累程度相仿，則RAPD陰性。

2　輔助檢查

1)視野。與節(jié)段性視盤水腫相對應的水平一半或弓形視野缺損是NAION較特征性的視野表現(xiàn)，且下方視野缺損多見(圖5)。視盤水腫嚴重的患者可出現(xiàn)超過水平一半視野缺損的情況，待水腫部分消退后視野可部分改善。由于水平或弓形視野損害并非NAION特有，故需要結合病史及視盤表現(xiàn)與青光眼、球后壓迫性病變、視網(wǎng)膜病變進行鑒別診斷。

圖5.　NAION患者雙眼相繼發(fā)病Humphrey視野　A. 左眼發(fā)病時下方弓形視野缺損；右眼正常。B.1年后右眼發(fā)病時下方水平視野缺損；左眼仍殘留部分下方弓形視野缺損

2)熒光素眼底血管造影。雖然熒光素眼底血管造影(FFA)對于NAION并無確診意義，但早期視盤充盈延遲與晚期滲漏可與其他病因導致的視盤水腫進行鑒別(圖6)。相反FFA對于動脈炎性前部缺血性病變具有重要的鑒別診斷價值。

圖6.　NAION患者眼底FFA晚期視盤上方滲漏，與眼底像中上方視盤缺血相互對應

3)相干光斷層掃描檢查。急性期視盤水腫、表面神經(jīng)纖維層腫脹。視盤周圍網(wǎng)膜下可有液體滲出，甚至延續(xù)至黃斑。慢性期視盤相干光斷層掃描(OCT)可以客觀顯示出節(jié)段性萎縮部位神經(jīng)纖維層變薄。

4)顱腦磁共振成像。影像學檢查對NAION確診價值不大，增強后僅顯示水腫、隆起的視乳頭伴強化(血管滲出)；眶內段視神經(jīng)無異常(圖7)。影像報告中半卵圓區(qū)及腦室旁小片狀缺血灶，為腦內小動脈硬化的間接證據(jù)，注意與年輕患者多發(fā)性硬化脫髓鞘病灶鑒別[8]。影像學在NAION的鑒別診斷中意義重大，可以清晰顯示球后占位、視神經(jīng)腫瘤及浸潤性病變。

圖7.　NAION急性期影像學檢查　A.眼眶MRI軸位T1WI增強后見左眼球內微小隆起，信號略高(白箭頭)，為水腫的視乳頭；眶內段視神經(jīng)信號無異常；B.顱腦MRI可見皮質下及腦室旁小點狀缺血灶(白箭頭)

5)血液檢查。血沉、C-反應蛋白是鑒別動脈炎性AION和NAION的關鍵。在臨床表現(xiàn)不典型的患者，梅毒血清學及風濕免疫組套也是必要的。血脂、凝血指標及糖化血紅蛋白是確診高脂血癥、糖尿病的直接證據(jù)。

3　鑒別診斷

1)顳動脈炎。為動脈炎性疾病，累及眼部睫狀后動脈時出現(xiàn)與NAION同樣的癥狀。但顳動脈炎的預后極差，早期視盤水腫為“白堊”樣(圖8)。由于同為老年患者高發(fā)疾病，在視力急劇下降并進展擬診NAION的患者，需要關注患者全身情況及血液ESR、CRP是否增高。顳動脈炎如不及時救治可導致雙眼失明、腦梗死及危及生命[9]。

圖8.　男性，72歲。右眼急性失明4天。左眼數(shù)年前曾視力急劇下降，未治療。近半年明顯消瘦、頭痛、乏力。眼底：右側視盤彌漫性水腫、蒼白，盤周及顳下方滲出伴棉絨斑；左眼視盤萎縮、動脈變細?；颊哐良癈-反應蛋白異常增高，結合全身情況確診為顳動脈炎、動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病

2)視神經(jīng)炎。中老年視神經(jīng)炎患者與NAION患者在30～50歲年齡段有交叉。臨床中除年齡、血管病風險因素外，眼球轉動痛是鑒別要點之一。注意評估急性期視盤水腫的形態(tài)(水腫、出血)與視野損害的匹配程度。急性視神經(jīng)炎在磁共振成像(MRI)中球后段多有強化。

3)壓迫性視神經(jīng)病。通常表現(xiàn)為慢性進行性加重的病程，而非NAION的自然預后。在擬診NAION的視乳頭水腫的患者中，治療后如果水腫持續(xù)存在或癥狀加重，需要做影像學檢查排除球后的壓迫性病變(圖9、10)。

圖9.　男性，41歲。右眼下方視物遮擋1個月。眼底右側視盤邊界清，顳側略淡。Humphrey視野右眼下方水平視野缺損

圖10.　患者眼眶MRI及增強掃描見右側鞍結節(jié)腦膜瘤，壓迫右側視神經(jīng)(白箭頭)，冠狀位(B)視交叉輕度移位

4)腫瘤浸潤。視神經(jīng)原發(fā)腫瘤包括視神經(jīng)鞘腦膜瘤和視神經(jīng)膠質瘤均可表現(xiàn)為視盤水腫。淋巴瘤、白血病等均可表現(xiàn)出視盤水腫。

5)風濕免疫疾病。結節(jié)病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等風濕免疫疾病可以造成血管炎，累及視神經(jīng)前部血管，出現(xiàn)與NAION同樣的表現(xiàn)。雙眼同時發(fā)生的AION或雙眼短期內相繼出現(xiàn)視力下降，注意排除系統(tǒng)性疾病包括風濕免疫疾病的可能[9]。

4　治療

目前NAION尚無有效的治療及預防措施。Hayreh等[10]使用糖皮質激素治療急性NAION的臨床研究結果，顯示與自然預后比較，治療組患者視力提高。此結果目前尚存爭議：NAION患者部分存在高血壓、高血糖等激素禁忌證，如何權衡利弊實施個體化治療是處理關鍵。我們在臨床中給予一些急性期視盤水腫嚴重的患者中、小劑量口服潑尼松(強的松)，在不影響血壓、血糖的基礎上促進水腫消退。

急性期視神經(jīng)鞘開窗減壓的臨床研究(Ischemic Optic Neuropathy Decompression Trial，IONDT)由于手術后患者視力恢復更差而提前終止[11]。其他包括阿司匹林在內的抗血小板、抗血栓治療也被證實無益預后，且對健眼發(fā)病無預防[12]。玻璃體注射抗VEGF及酒石酸溴莫尼定眼局部使用亦被證實無效。

2015年我國NAION診斷和治療專家共識中提出中藥與神經(jīng)生長因子可用于治療[13]。

5　預后

未經(jīng)治療的NAION患者可自行緩解、穩(wěn)定。雖然大多數(shù)患者的視力無法改善，但超過40%的患者預后Snellen視力表可提高至少3行[11]。視野改善較視力提高更難。單眼復發(fā)在NAION中極其罕見，出現(xiàn)時應考慮其他可以導致前部缺血的病因，如動脈炎性前部缺血和風濕免疫疾病相關血管炎等。15%～19%的患者5年中對側眼可相繼發(fā)病[12]。

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[13]中華醫(yī)學會眼科學分會神經(jīng)眼科學組.我國非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變診斷和治療專家共識[J].中華眼科雜志，2015，51(5)：323-326.

(本文編輯諸靜英)

試題8.答案：D。后囊混濁的形態(tài)多種，包括① 晶狀體周邊部皮質殘留，前囊膜、后囊膜粘連包裹皮質而變得混濁，形成周邊混濁、中央透明的環(huán)，稱Soemmering環(huán)；②上皮細胞增殖，聚集成簇，形成透明的珍珠樣小體，稱Elschnig珠；③后囊膜纖維化；④上述3種的混合型。

皮質型老年性白內障進入過熟期，晶狀體因水分繼續(xù)丟失而體積變小，囊膜皺縮，表面有鈣化點或膽固醇結晶，前房加深，晶狀體纖維分解、液化形成乳白色顆粒即為Morgagnian小體。棕黃色的核因重力下沉，稱Morgagnian白內障。

試題9.答案：B。減壓閥植入術可作為原發(fā)性開角型青光眼的首選術式。

試題10.答案：C。Fuchs虹膜異色性葡萄膜炎癥狀輕微，前房反應較輕，因此多不伴虹膜后粘連。

復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科上海200031

田國紅(Email: valentian99@hotmail.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.05.023

2016-07-19)